Оптимальный срок репозиции костей носа составляет первые 5 ч после травмы или 5 сут спустя после неё когда исчезнет отёк мягких тканей, затрудняющий определение правильности их стояния после репозиции. Вправление отломков следует проводить в лежачем положении больного.
Репозицию отломков проводят с помощью давления большого пальца на выступающий участок кости в направлении, противоположном смещению отломка. При западении спинки носа или смещении его боковых отделов внутрь репозицию проводят с помощью специального металлического элеватора или зажима Кохера с надетой на его бранши резиновой трубкой. Инструмент вводят в общий носовой ход и его концом приподнимают сместившиеся внутрь фрагменты, при этом контролируют пальцами правильность их сопоставления. Если имеется боковое смещение и западение, то необходимо сначала эндоназальным доступом приподнять сместившиеся внутрь отломки, а затем переместить спинку носа к средней линии.
После репозиции отломков в нижний носовой ход вводят хлорвиниловую трубку, обёрнутую слоем йодоформной марли для обеспечения вентиляции носоглотки. Общий носовой ход тампонируют на 7-8 дней турундами, пропитанными йодоформной смесью. Снаружи, в области боковых скатов носа укладывают тугие марлевые валики и фиксируют их полосками липкого пластыря. По показаниям применяют специальные пеллоты для фиксации отломков в правильном положении. Кровотечение является наиболее частым осложнением при переломе носовых костей. Нередко его удаётся остановить передней тампонадой носа. Её проводят в положении больного сидя. Тампон длиной 40-50 см врач удерживает пинцетом, отступя на 4-5 см от его края. В последующем этот участок будет выходить из ноздри больного. Тампон укладывают петлями, прижимая одну к другой, от дна носа. Его удаляют через 48 ч. Если передняя тампонада окажется неэффективной, следует выполнить заднюю тампонаду. Сначала изготавливают тампон в виде подушечки размером, равным двум ногтевым фалангам больших пальцев кисти больного. Прочными нитями перетягивают его. Две нити должны быть фиксированы с одной стороны, а одна - с другой стороны тампона. Длина нитей составляет не менее 20 см каждая. По нижнему носовому ходу половины носа проводят тонкий резиновый катетер до тех пор, пока он не покажется за мягким нёбом. Пинцетом катетер через рот выводят наружу и к его концу привязывают две нити от тампона. Затем через нос вытягивают катетер вместе с нитями наружу. Потягивая за эти нити, тампон правой рукой заводят в носовую часть глотки, указательным пальцем прижимают его к хоанам. Две нити, выступающие из носа, завязывают на марлевом валике. Перед этим можно дополнительно выполнить переднюю тампонаду. Третью нить выводят изо рта и фиксируют полоской липкого пластыря к щеке. Удерживать тампон в носовой части глотки можно не более 48 ч во избежание развития среднего отита. Для удаления тампона срезают нити перед входом в нос и вытягивают его из носовой части глотки с помощью третьей нити, которая была выведена изо рта наружу.
39.Виды сведения челюстей: тризм, контрактура, анкилоз. Принципы диагностики и лечения.
Тризм – один из видов судорог, вызывающий спазм жевательных мышц лица и приводящий к ограничению движений височно-нижнечелюстного сустава. Симптомы При тризме происходит сильное напряжение жевательных и височных мышц. Челюсти и зубы находятся в стиснутом положении, из-за чего прием пищи частично затруднен или полностью невозможен. Больной не может открыть рот, либо возможно только незначительное его раскрывание. Причины появления тризма Возникновение тризма связано с воздействием на тройничный нерв, что может произойти по нескольким причинам: первые признаки проявления таких патологических заболеваний, как столбняк, менингит, эпилепсия, бешенство; воспалительные процессы в области нижней челюсти, жевательных мышц, височно-нижнечелюстного сустава или околозубных тканей, вызванные осложнениями после перелома, хирургического вмешательства или обезболивания; невралгия тройничного нерва; кровоизлияние в мозг; опухоли головного мозга. Также возникновение спазма жевательных мышц наблюдается при сильных стрессах или невротических состояниях больного, как, например, при истерии. Методика лечения Первым делом необходимо устранить причину возникновения тризма, то есть провести лечение основного заболевания, вызвавшего спазм мышц. Если тризм возник по причине воспалительного процесса, то во время проведения лечения препятствуют дальнейшему проникновению инфекции. Для этого назначают физиотерапию и прием антибиотиков, проводят иммобилизацию челюсти. Если возникновение тризма связано с невротическим состоянием больного, то назначают прием седативных (успокаивающих) средств. Во время лечения для восстановления водного баланса проводят подкожное введение жидкости, а для получения питания производят искусственный прием пищи в организм больного. Либо поступают следующим образом: вкалывают инъекции ботокса в поврежденную область, что дает пациенту возможность принимать пищу, а врачам – исследовать и устранить причины тризма. При длительном течении тризма необходимо перевести больного в режим стационарного лечения. Контрактура - Ограничение или полная невозможность открывания рта. Этиология: рефлекторное тоническое сокращение жевательной группы мышц при различных патологических состояниях (столбняк, воспалительные процессы в челюстно-лицевой области и др.), анкилоз височно-нижнечелюстного сустава; рубцовые изменения околочелюстных тканей, слизистой оболочки, мышц, кожи с подкожной жировой клетчаткой. Клинические проявления характерные, ведущим симптомом является ограничение открывания рта различной степени. Труднее определить причинный фактор, обусловивший сведение челюстей. Установлению локализации и характера патологического процесса, вызвавшего сведение челюстей, служат данные анамнеза, клинико-рентгенологического обследования. Лечение з ависит от причины заболевания. При рефлекторном сведении показана ликвидация ограничения открывания рта. При анкилозе-один из методов оперативного лечения. При рубцовой контрактуре-иссечение рубцов с одномоментным замещением раневой поверхности кожным трансплантатом. Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава может быть следствием инфекционного артрита, остеомиелита мыщелкового отростка нижней челюсти или повреждения его анатомических структур. Чаще всего анкилозы сустава развиваются после родовой травмы или перелома головки мыщелкового отростка. Частое возникновение травматического анкилоза сустава в детском возрасте обусловлено легкой ранимостью поверхности суставной головки у детей, которая затем подвергается дегенеративным и пролиферативным изменениям. В зависимости от того, в каком возрасте начал развиваться анкилоз, появляются нарушения различной степени выраженности: укорочение и деформация нижней челюсти, изменение прикуса вследствие отставания роста челюсти. При повреждениях височно-нижнечелюстного сустава, возникших в детском или юношеском возрасте, чаще всего происходит костное сращение суставов. Если же травма сустава произошла в более зрелом возрасте, обычно развиваются фиброзные спайки. Образование анкилоза височно-нижнечелюстного сустава в детском возрасте сопровождается разрушением ростковых зон нижней челюсти, находящихся в области мыщелкового отростка, и приводит к развитию микрогении. В результате подбородок челюсти при одностороннем анкилозе оказывается смещенным от средней линии в сторону поражения, а при двустороннем — назад. Кроме того, происходит укорочение ветви челюсти и вдавление нижнечелюстного края в зоне прикрепления жевательной мышцы, что является результатом ее повышенного тонуса в условиях постоянно сомкнутых челюстей.
Анкилоз ВНЧС характеризуется стойкой частичной или полной неподвижностью нижней челюсти, обусловленной деструктивными изменениями в компонентах сустава. В зависимости от характера изменений в суставе различают фиброзный и костный анкилоз. При первом отмечаются деструктивные изменения хрящевой ткани вплоть до полного исчезновения хряща, суставной поверхности головки, межсуставного диска и суставной впадины височной кости. Это приводит к сращению суставной головки с межсуставным диском и суставной впадиной височной кости плотной фиброзной тканью, которая нередко подвергается оссификации. В суставной сумке также могут происходить рубцовые изменения с развитием фиброзной ткани. При костном анкилозе образуются костные сращения мыщелкового отростка с височной костью. При этом мыщелковый отросток деформируется (уплощается и расширяется), а суставная головка утолщается. Иногда мыщелковый и венечный отростки, образуя конгломерат значительной толщины, сливаются с основанием черепа, скуловой дугой и верхней челюстью. В этих случаях происходит значительное уменьшение полулунной вырезки или она вовсе не определяется. Клиническая картина Частота развития анкилозов височно-нижнечелюстного сустава у мужчин обычно в 2 раза выше, чем у женщин. Различают односторонние и двусторонние формы. При осмотре больных этой группы, помимо асимметрии лица, выявляют нарушение прикуса. Часто обнаруживают дистопию зубов, множественный кариес и значительные зубные отложения. Помимо изменений в суставе, имеются деформация и укорочение ветви и тела челюсти на стороне анкилозированного сустава. В результате этого подбородок при одностороннем анкилозе оказывается смещенным в сторону пораженного сустава, а при двустороннем анкилозе — смещенным назад. Вследствие изменения формы нижней челюсти деформируются и зубные дуги верхней челюсти. Диагностика На рентгенограммах при образовании полного фиброзного анкилоза определяются костные структуры сустава, но суставная щель отсутствует. При частичном фиброзном анкилозе она не определяется только на участке образования фиброзных тяжей, в переднем или заднем отделе сустава. При образовании костного анкилоза не удается определить не только суставную щель, но и контуры костных структур сустава. Лечение. Различные методы оперативного лечения с остеотомией ветви нижней челюсти. После операции принимаются меры, предупреждающие рецидивы, и на следующий же день приступают к механотерапии. За последние годы проводят остеотомию с применением искусственной суставной головки, изготовленной из полимеров (аллопластика). Хирургическое лечение анкилоза височно-нижнечелюстного сустава и микрогении необходимо дополнять ортопедическим. Его цель — сохранение нового положения челюсти, обеспечивающего исправление формы лица и восстановление прикуса в переднем отделе. С целью фиксации костных фрагментов в положении максимального расхождения и меньшего травмирования ткани, введенной для интерпозиции, на 10—14 дней после операции между молярами вставляют небольшую распорку до 10 мм толщины. Подбородок при этом подтягивают кверху эластическим вытяжением при помощи подбородочной пращи и шапочки. С этой же целью применяют вытяжение за подбородочный отдел челюсти с использованием накостного зажима или проволочной петли, шнуром через блок с грузом 500—800 г. У детей можно пытаться под общим наркозом раздвинуть челюсти с помощью роторасширителя.
