Инфекция (патологический процесс индуцированный микроорганизмом ) предполагаемая или подтвержденная в сочетании с несколькими из следующих критериев:
Общие критерии:
Гипертермия, температура более 38,3°С. °С
Гипотермия, температура менее 36 °С. °С
Частота сердечных сокращений более 90/мин (более 2 стандартных отклонений от нормального возрастного диапазона. диапазона)
Тахипноэ.
Нарушение сознания.
Значительные отеки или положительный жидкостной баланс (более 20 мл/кг за 24 часа).)
Гипергликемия (более 7,7 ммоль/л) в отсутствие сахарного диабета.
Критерии воспаления:
Лейкоцитоз более 12 000/мм 3.мм3
Лейкопения < 4 000 /мм 3 .мм3
Нормальное число лейкоцитов со сдвигом в сторону незрелых форм > 10%). > 10%)
Содержание С-реактивного белка в крови >2 стандартных отклонений от нормы.
Содержание прокальцитонина в крови >2 стандартных отклонений от нормы.
Гемодинамические критерии:
Артериальная гипотензия - АД сист. менее 90 мм рт. ст. АД ср. 70 мм рт..ст. или снижение АД сист. более чем на 40 мм рт. ст. (у взрослых) или снижение АД сист. как минимум на 2 стандартных отклонения ниже возрастной нормы.нормы
Сатурация SvO2 более 70 %.70 %
Сердечный индекс более 3,5 л/мин/2 . .м
Критерии органной дисфункции:
Артериальная гипоксемия PaO/FiO менее 300. 300
Острая олигурия менее 0,5 мл/кг/час в течение 2 часов. часов
Парез кишечника (отсутствие кишечных шумов). шумов)
Повышение креатинина более чем на 44 мкмоль/л.л
Нарушения коагуляции: АЧТВ более 60 с или МНО 1,5. 1,5
Тромбоцитопения менее 100 ×10 9//л.л
Гипербилирубинемия более 70 ммоль/л.л
Показатели тканевой гипоперфузии:
Гиперлактатемия более 2 ммоль/л.л
Симптом замедленного заполнения капилляров, мраморность кожи нижних конечностей.
«Международная конференция по дефинициям сепсиса» Вашингтон, декабрь 2001 г
Лабораторные маркеры системного воспаления:
— специфическим является повышение в крови уровня прокальцитонина.
— повышение уровня С-реактивного протеина.
— повышение уровня интерлейкинов 1, 6, 8, 10 и фактора некроза опухоли.
Прокальцитонин (ПКТ) - предшественник гормона кальцитонина.
ПКТ вырабатывается несколькими типами клеток в различных органах под влиянием провоспалительных стимуляторов.
Бактериальные эндотоксины и провоспалительные цитокины – сильные стимуляторы образования ПКТ.
ПКТ играет патогенную роль при сепсисе – он химический аттрактант для лейкоцитов, модулирует образование NO эндотелиальными клетками.
Вирусные инфекции, местные инфекции, аллергические нарушения, аутоиммунные заболевания не приводят к заметному повышению концентрации ПКТ.
Контрольные диапазоны концентраций ПКТ и интерпретация уровня ПКТ в плазме:
2 Нормальное значение < 0,05 нг/л (Здоровый человек - возраст ≥ 3 дней жизни) означает отсутствие системной воспалительной реакции.
ПКТ < 0,5 нг/л. Незначительно повышенная концентрация ПКТ означает незначительную или недостоверную системную воспалительную реакциию. Возможны локальное воспаление или локальная инфекция.
ПКТ 0,5 -< 2,0 нг/л. Системная воспалительная реакция достоверная, но умеренной степени. Инфекция возможна, но возможно повышение ПКТ из-за других причин (тяжелая травма, обширная операция, кардиогенный шок). При доказанной инфекции диагноз сепсиса положительный. Рекомендуется повторное исследование ПКТ через 6 – 24 часа.
ПКТ ≥ 2, но < 10 нг/л. Тяжелая системная воспалительная реакция вероятнее всего вследствие сепсиса означает высокий риск развития полиорганной недостаточности. При сохраняющемся высоком уровне ПКТ провести оценку эффективности проводимой терапии. Неблагоприятное течение.
ПКТ ≥ 10 нг/л. Выраженная системная воспалительная реакция практически исключительно вследствие бактериального сепсиса или септического шока. Данный уровень ПКТ связан с полиорганной недостаточностью. Высокий риск летального исхода.
Патогенез.
Механизм формирования септического ответа, инициированного эндотоксином:
Первая фаза (индукция сепсиса) - в этот период происходит связывание липополисахарида с LPS-связывающим белком. Образованный комплекс в 1000 раз активнее эндотоксина.
Вторая фаза (синтез и секреция цитокинов) - наиболее важными органами в отношении биосинтеза TNF являются почки, печень, поджелудочная железа, легкие, сердце.
Третья фаза (септический каскад) - воздействие цитокинов на органы-мишени с последующим выделением вторичных медиаторов.
Синдром катаболизма (аутоканнибализма) при сепсисе:
- дисфункция печени, почек, кишечника; появление дистальных факторов повреждения - промежуточные и конечные продукты нормального обмена веществ (лактат, мочевина, креатинин, билирубин);
- накопление в патологических концентрациях компонентов и эффекторов регуляторных систем (калликреин-кининовой, свертывающей, фибринолитической, ПОЛ, нейромедиаторы;
- накопление продуктов патологического обмена ( альдегиды, кетоны, высшие спирты);
- накопление веществ кишечного происхождения (индол, скатол).
Основные повреждающие медиаторные системы септического воспалительного ответа:
Неспецифические факторы защиты:•
- активация комплемента;
- калликреин-кининовая система;
- система свертывания крови;
- нейропептиды;
- белки острой фазы.
Медиаторы воспаления I порядка:
- интерферон
- цитокины
-провоспалительные интерлейкины.
Вторичные мессенджеры или медиаторы воспаления II порядка:
- эйкозаноиды (продукты расщепления арахидоновой кислоты);
- оксид азота (NO).
Фактор, активирующий тромбоциты (PAF - platelet activating factor).
Повреждающие эффекты PAF:
- повреждение эпителиальных клеток;
- увеличение сосудистой проницаемости;
- воспаление в плевре;
- осаждение тромбоцитов;
- накопление и активация лейкоцитов;
- бронхоконстрикция;
- секреция муцина бокаловидными клетками дыхательных путей.
Развитие ПОН
Инфекционный агент → локальная воспалительная реакция → освобождение медиаторов воспаления → системная воспалительная реакция → диффузное поражение эндотелия сосудов, вазодилятация, прогрессирующая утечка жидкости из капилляров → прогрессирующая вазодилятация, потеря тонуса сосудами, нарушение тканевого кровотока в тканях и органах → ишемия паренхиматозных органов → ПОН.
