Гиповолемический порочный круг
Если исходить из того, что медиаторный механизм ПОН начинается с возбуждения эндотелиальной клетки, то следующие элементы этого механизма - адгезия к эндотелию различных клеток и структур, подлежащих уничтожению, а также адгезия и агрегация тромбоцитов по типу сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.
В осуществлении этих реакций участвуют фибронектин, тромбоксан (ТхА) и другие Цитокины и эйкосаноиды. Правда, этим реакциям противодействуют N0 и простациклин, но чаще всё же микроциркуляция при критическом состоянии бывает нарушена, и возникает частичная или даже полная ишемия тканей и органов.
Направленное на расширение сосуда действие N0, образующегося в избыточных количествах, ведёт к дальнейшему замедлению кровотока и нарушению реологии с явлениями агрегации и секвестрации крови, что также может вести к относительной ишемии тканей.
Надо ещё учесть, что при сокращении объёма циркулирующей крови в силу любых причин - наружной кровопотери, секвестрации крови, капиллярной утечки и т.п. - неизбежно возникает гиповолемический порочный круг, когда кровоток централизуется, а микроциркуляция в периферических тканях сокращается. Следовательно, при критических состояниях ишемия, по крайней мере относительная, возникает всегда.
Конечно, функция органов при такой, пусть даже относительной ишемии нарушается, и подобный механизм может быть вспомогательным в возникновении ПОН при любом критическом состоянии.
Однако ещё большие расстройства функции органов возникнут в том случае, если наши лечебные действия успешно ликвидируют ишемию, и кровоток в тканях восстановится. Тогда действуют законы реперфузии, и возникает ПОН, в патогенезе которой основную роль играет реперфузиоонный механизм.
«Пищеварительный тракт - двигатель ПОН»
Кишечник - это постоянное хранилище различных микробов, мирно сожительствующих с хозяином, продуцирующих некоторые необходимые хозяину вещества и участвующих в ряде полезных для него реакций (вплоть до «кормления» стенки толстого кишечника, не говоря уже о микробном брожении пищи как этапе пищеварения). В «кормлении» кишечной стенки и самого человека микробы являются по отношению к нему так называемыми комменсалами (от франц. commensal - сотрапезник).
В условиях здоровья и болезни микробы кишечника не требуют нашего внимания, но при критическом состоянии ситуация может резко измениться.
Что происходит при критическом состоянии?
1. Стрессовые поражения слизистой могут вести к поступлению микробов из кишечника в кровоток, провоцируя возникновение цитокинового каскада со всеми его опасными следствиями, рассмотренными выше. Особо выраженная медиаторная агрессия возникает в связи с появлением в кровотоке эндотоксина грам-отрицательных микробов.
2. Выходу микробов из кишечника может способствовать истощение иммунной защиты в связи со стрессом и нарушением ауторегуляции функций при критическом состоянии.
3. Даже при отсутствии бактериемии, при критическом состоянии может циркулировать эндотоксин, поступающий, благодаря дисбактериозу, из интактного кишечника. При этом эндотоксемия запускает цитокиновый каскад, и развивается ПОН по медиаторному механизму.
Можно назвать следующие причины эндотоксемии при критическом состоянии:
- увлечение антацидными препаратами для профилактики стрессовых эрозий и язв значительно нарушает экологию кишечной флоры в пользу грам-отрицательных микробов, продуцирующих эндотоксин;
- резкое преобладание грам-отрицательных микробов в кишечной флоре возникает при нерациональной антибиотической терапии, когда в первую очередь гибнут грам-положительные микроорганизмы,
- нарушение иммунной реактивности позволяет эндотоксину попадать в кровоток;
- длительное парентеральное питание, а также гиперосмолярное энтеральное - не только нарушает экологию флоры кишечника, но и повреждает слизистую, способствуя эндотоксемии;
- парез кишечника как проявление стрессовой и иной патологии ведёт к застою содержимого кишечника и росту эндотоксина.
Первый вывод - при любом критическом состоянии содержимое кишечника является потенциальным источником для возникновения медиаторной агрессии с последующим развитием ПОН.
Второй вывод: профилактика ПОН, исходя из существования такого физиологического механизма, должна включать следующие меры:
1) своевременная очистка толстого кишечника,
2) предупреждение и своевременное устранение пареза кишечника,
3) раннее энтеральное питание с отказом по возможности от антацидных средств,
4) рациональная антибактериальная терапия с учетом опасности роста грам-отрицательных микробов,
5) применение энтеросорбентов эндотоксина.
