Корью или подозрительного на эту инфекцию
Первичный диагноз:
А. Идентификация Эпидномер случая кори ________________
Фамилия, имя _____________________________________________________________
Пол: Мужской — Женский — Возраст — — Дата рождения*_____________
лет месяцев
Адрес:____
регистрация по месту выявления
местный, приезжий (указать от куда и когда прибыл)________________________________
(нужное подчеркнуть)
Дата подачи экстренного извещения __________________________________________
ЛПУ, подавшее экстренное извещение ________________________________________
Дата заболевания _________ Дата обращения _________
Место работы, профессия_______________________
Место учебы ________________________ ДДУ №________ Н/О _____Неизвестно____
Дата последнего посещения ___________
Вакцинация (дата) ___________ (доза, серия) __ _______________
Ревакцинация (дата) ___________ (доза, серия) ____________________
Болел ранее корью: да — нет — неизвестно —, дата заболевания_____________
Госпитализирован: да — нет — Дата госпитализации __________
Место госпитализации_______________________________________
В. Информация о клинике (заполняется врачом ЛПУ)
Сыпь: дата появления __________ Длительность сохранения (дни)_________
Место первоначального появления сыпи (подчеркнуть): за ушами — лицо — шея — грудь — другое — Этапность появления сыпи: есть нет
Характер сыпи: Пятнисто-папулезная — Везикулярная — Другая —
Температура: Есть — Нет — Неизвестно — Дата повышения _________ Максимальный подъем температуры___________ его продолжительность______дн.
Кашель: Есть — Нет — Неизвестно — Ринит: Есть — Нет — Неизвестно —
Конъюнктивит: Есть —, Нет —, Неизвестно —
Пятна Коплика:Есть —, Нет —, Неизвестно —
Энантема:Есть —, Нет —, Неизвестно —
Пигментация:Есть —, Нет —, Неизвестно —
Летальный исход: Да —, Нет —, Дата смерти _ ________
С. Лабораторные данные. На 4-5 день сыпи у больного возьмите образец сыворотки для подтверждения диагноза.
Образцы: Кровь 1. Дата взятия __________
Дата поступления в лабораторию ФГУЗ «ЦГиЭ» ______________________
Дата поступления в лабораторию регионального центра _______________________
Сыворотка 1. __________ Результат Дата результата __________
Позитивный —
Негативный —
Сомнительный —
Кровь 2. Дата взятия __________
Дата поступления в лабораторию ФГУЗ «ЦГиЭ» ______________________
Дата поступления в лабораторию регионального центра _____________________________
Сыворотка 2. __________ Результат Дата результата ___________
Позитивный —
Негативный —
Сомнительный —
D. Возможный источник инфекции
Был ли контакт с больным корью или подозрительным на корь в период 7-21 дня перед появлением сыпи (подчеркнуть): да —, нет —, неизвестно —
Если да —, указать где (семья, ДДУ и пр.) _______________________
нет —, неизвестно —
Был ли в данном районе хотя бы один случай, подозрительный на корь, до данного больного (подчеркнуть): да —, нет —, неизвестно —.
Выезжал ли пациент в течение 7-21 дней до появления сыпи: да —, нет —, неизв. —
куда? _________________________
Связан ли данный случай с завозным случаем: да —, нет —, неизв. —
Если да —, указать откуда: субъект РФ ______________страна ___________________
Е. Окончательный диагноз (заполняется врачом ЛПУ) __________________________
Корь —, Краснуха —, Аллергическая реакция —, Вакцинальная реакция —,
Другое — (указать диагноз) ______________________________________________ _________________________особенности____________________________________
Подтвержден: Лабораторно — Эпидемиологически — Клинический диагноз —
Импортирован: да — нет — неизвестно — откуда ________________
Дата окончательного диагноза __________ (для кори указать - форма, тяжесть течения и осложнения)
Дата расследования __________ Подпись врача ЛПУ__________________
Подпись врача–эпидемиолога____________________________
* / Дата – указать число, месяц, год
В карте указывается эпидномер и информация о выявлении больного из числа «экзантемных больных». В разделе «окончательный диагноз» указывается форма кори, тяжесть клинического течения инфекции и осложнения.
Приложение 3
Карта обследования беременной женщины, имевшей контакт
С больным краснухой или заболевшей краснухой
А. Идентификация
Фамилия,имя ________________________________________________________________
Возраст___лет ___мес. Дата рождения______________________________________
Адрес:______
Местный, приезжий (нужное подчеркнуть)
Дата подачи экстренного извещения__________ЛПУ, подавшее экстренное
Извещение__________________________________________________________________
Место работы, профессия______________________________________________________
Место учебы ____________________Неизвестно___________________________________
Вакцинация против краснухи (дата)______________________________________________
Ревакцинация против краснухи (дата)____________________________________________
Вакцинация против кори (дата)_______Ревакцинация против кори____________________
Болела ранее корью: да__нет__неизвестно___,дата заболевания______________________
Краснухой: да__нет__неизвестно__, дата заболевания_______________________________
Заболевания, перенесенные во время беременности_________________________________
Число беременностей_____________Число родов___________________________________
Срок настоящей беременности на момент контакта с больным_____________________
Срок настоящей беременности на момент обследования_____________________________
Предполагаемый срок родов_____________________________________________________
Течение беременности (физиологическое, токсикоз 1 или 2 половины беременности, угроза прерывания беременности (подчеркнуть), прочие____________________________
______(указать)
Исход беременности___________________________________________________________
В. Лабораторные данные. Исследование сыворотки крови выполняется в лаборатории Регионального центра (РЦ).
Образцы Кровь 1. Дата взятия_______ Дата поступления в лаб.ФГУЗ «ЦГиЭ»_________ Дата поступления в лаб.РЦ______________________________
Сыворотка 1.________ Результат IqM Результат IqG
Позитивный Позитивный
Негативный Негативный
Дата исследования_________ Дата исследования____________
Кровь 2. Дата взятия_________ Дата поступления в лаб. «ЦГиЭ»____________________
Дата поступления в лаб.РЦ__________________
Сыворотка 2._________ Результат IqM Результат IqG
Позитивный Позитивный
Негативный Негативный
Дата исследования____________ Дата исследования_____________
С. Сведения об источнике инфекции:
Источник известен: да нет (нужное подчеркнуть)
ФИО источника инфекции_____________________________ возраст лет
Место работы/ учебы_________________________________________________________
Место общения______________________________________(семья, соседи, ЛПУ, др…)
Дата общения______________ длительность общения (дней, часов)________________
Дата сыпи у источника инфекции______________________________________________
Форма и тяжесть течения краснухи ____________________________________________
Диагноз краснухи подтвержден лабораторно- да дата___________, нет
D. Информация о клиническом течение краснухи у беременной (заполняется врачом ЛПУ)
Дата заполнения_____________ Дата обращения в поликлинику_________
Сыпь: дата появления_______________ Длительность сохранения (дня)______________
Место первоначального появления сыпи: за ушами лицо шея грудь др.
Этапность появления сыпи: есть нет
Характер сыпи: Пятнисто-папулезная Везикулярная Другая
Температура: Есть Нет Неизвестно Дата повышения________________
Кашель: Есть Нет Неизвествно Ринит: Есть Нет Неизвестно
Коньюктивит: Есть Нет Неизвестно Увеличение лимфатических узлов: затылочные да нет заднее-шейные да нет Артралгия да нет
Энантема: Есть Нет Неизвестно Пигментация: Есть Нет Неизвестно
Осложнения есть нет (указать какие)_______________________________________
Летальный исход: Да Нет Дата смерти___________________
Госпитализирован: Да Нет Дата госпитализации_________________________
Место госпитализации________________________________________________________
Е. Окончательный диагноз (заполняется врачом ЛПУ)_____________________________
____________
Корь Краснуха Аллергическая реакция Вакцинальная реакция
Другое Указать диагноз_________________________________________________
___________
Подтвержден: Лабораторно Эпидемиологически Клинический диагноз
Импортирован: да нет неизвестно откуда______________________________
Дата окончательного диагноза______________________
Дата проведения расследования_____________________
Подпись врача ЛПУ __________________________
Подпись врача-эпидемиолога___________________
