Приклади виписування рецептів

 

 

4. Приклади формулювання діагнозів*

Хвороби органів дихання:

1. Негоспітальна пневмонія ІІ групи в S₁-S₂ верхньої частки лівої легені. Легенева недостатність І ст.

2. Негоспітальна пневмонія ІV групи нижньої та середньої часток лівої легені з деструкцією легеневої тканини в S₈. Інфекційно-токсичний шок. Легенева недостатність ІІІ ст.

3. Нозокоміальна пневмонія нижньої (S₉) частки правої легені, нетяжкий перебіг. Легенева недостатність І ст.

4. Бронхіальна астма, важкий персистуючий перебіг, важкий ступінь загострення. Вторинна емфізема легень. Легенева недостатність ІІ ст.

5. Бронхіальна астма, середньої важкості персистуючий перебіг, середньої важкості ступінь загострення. Сегментарний пневмосклероз. Вторинна емфізема легень. Легенева недостатність І ст.

6. Бронхіальна астма, легкий персистуючий перебіг, середньої важкості ступінь загострення. Вторинна емфізема легень. Легенева недостатність 0 ст.

7. Інтермітуюча бронхіальна астма, легкий ступінь загострення. Легенева недостатність 0 ст.

8. Бронхіальна астма, важкий персистуючий перебіг, важке загострення, стадія декомпенсації. Легенева недостатність ІІІ ст.

9. Бронхіальна астма, важкий персистуючий перебіг, важке загострення, гіпоксемічна кома. Легенева недостатність ІІІ ст.

10. Хронічне обструктивне захворювання легень, І стадія, легкий перебіг, неінфекційне неважке загострення. Легенева недостатність І ст.

11. Хронічне обструктивне захворювання легень, ІІІ стадія, важкий перебіг, інфекційне важке загострення. Легенева недостатність ІІ ст. Недостатність кровообігу І ст.

12. Хронічне обструктивне захворювання легень, ІV стадія, дуже важкий перебіг, інфекційне важке загострення. Легенева гіпертензія ІІ ст. Легенева недостатність ІІІ ст. Хронічне декомпенсоване легеневе серце, недостатність кровообігу ІІІ ст.

13. Бронхіальна астма, важкий персистуючий перебіг, важкий ступінь загострення. Легенева гіпертензія ІІ ст. Легенева недостатність ІІ ст. Хронічне некомпенсоване легеневе серце, недостатність кровообігу ІІ ст.

14. Негоспітальна пневмонія ІІІ групи середньої частки правої легені. Парапневмонічний ексудативний правобічний плеврит. Легенева недостатність ІІ ст.

Хвороби органів кровообігу:

1. ІХС. Атеросклеротичний та постінфарктний (2008, 2012) кардіосклероз. Постійна форма миготливої аритмії, тахісистолічний варіант. Серцева недостатність ІІ-Б ст., ІV ФК за NYHA. Правобічний гідроторакс.

2. Гострий вірусний (постгрипозний) міокардит, вогнищева форма, легкий перебіг, атріо-вентрикулярна блокада І ст. Серцева недостатність І ст., І ФК за NYHA.

3. Хронічний міокардит неуточненої етіології, дифузна форма, легкий перебіг, шлуночкові екстрасистолія. Серцева недостатність ІІ-А ст., ІІ ФК за NYHA.

4. Стафілококовий первинний ендокардит, активність ІІІ ст., недостатність мітрального клапана. Серцева недостатність ІІ-А ст., ІІІ ФК за NYHA.

5. Інфекційний (невідомої етіології) вторинний хронічний ендокардит, активність ІІ ст., вроджена вада серця: дефект міжшлуночкової перетинки. Серцева недостатність ІІ-Б ст., ІV ФК за NYHA.

6. Інфекційний ендокардит тристулкового клапана хворого на наркоманію, активність ІІІ ст. Серцева недостатність ІІ-А ст., ІІІ ФК за NYHA.

7. Бактеріальний (стафілококовий) перикардит, гострий перебіг, середній ступінь перикардіального випоту. Серцева недостатність ІІ-А ст., діастолічний варіант, ІІІ ФК за NYHA.

8. Хронічний констриктивний (невизначеної етіології) перикардит, прогресуючий перебіг, незначний ступінь вираженості перикардіального випоту. Серцева недостатність ІІ-Б ст., діастолічний варіант, ІV ФК за NYHA.

9. Дилатаційна кардіоміопатія, постійна форма миготливої аритмія, тахістистолічний варіант. Серцева недостатність ІІ-Б ст., систолічний варіант, ІV ФК за NYHA.

10. Дилатаційна кардіоміопатія, постійна форма миготливої аритмія, нормостолічний варіант. Блокада лівої ніжки пучка Гіса. Серцева недостатність ІІ-А ст., систолічний варіант, ІІІ ФК за NYHA.

11. Гіпертрофічна кардіоміопатія, аритмічний варіант, шлуночкові екстрасистолія. Серцева недостатність І ст., діастолічний варіант, ІV ФК за NYHA.

12. Гіпертрофічна кардіоміопатія, псевдоклапанний варіант, постійна форма миготливої аритмія, тахістистолічний варіант. Серцева недостатність ІІ-А ст., діастолічний варіант, ІІ ФК за NYHA.

13. ІХС. Стабільна стенокардія напруги ІІ ФК. Атеросклероз правої міжшлуночкової артерії (коронарографія 14.04.13 р.). СН₀.

14. ІХС. Стабільна стенокардія напруги ІІІ ФК. Постінфарктний кардіосклероз (Q-інфаркт міокарда передньо-бічної стінки лівого шлуночка 30.03.12 р.). Хронічна аневризма лівого шлуночка. Повна блокада лівої ніжки пучка Гіса. СН ІІ-Б.

15. ІХС. Нестабільна (прогресуюча) стенокардія (від 2.05.13 р. по 5.05.13 р.) Стабільна стенокардія напруги ІІІ ФК. Постінфарктний кардіосклероз (ІМ без зубця Q нижньої стінки лівого шлуночка від 22.11.10 р.). СН І.

16. ІХС. Нестабільна (вперше виникла) стенокардія від 6.07.12 р. Стентування правої коронарної артерії (7.07.12 р.). СН І.

17. ІХС. Гострий інфаркт міокарда з зубцем Q по нижньо-боковій стінці лівого шлуночка від 4.10.12 р. Гостра лівошлуночкова недостатність ІІІ ст. за Killip. Атріо-вентрикулярна блокда І ст.

18. ІХС. Гострий циркулярний інфаркт міокарда з зубцем Q від 18.04.13 р., ускладнений рецидивуючою фібриляцією шлуночків (18.04.13 р., 20.04.13 р.). Гостра лівошлуночкова недостатність ІV ст. за Killip (18.04.13 р.). СН І.

19. ІХС. Постінфарктний кардіосклероз (ІМ без зубця Q нижньої стінки лівого шлуночка від 1.12.12 р.). Передсердна екстрасистолія. СН І.

20. Синдром Вольфа-Паркінсона-Уайта. Пароксизм надшлуночкової тахікардії (3.02.13 р.).

21. Аритмогенна дисплазія правого шлуночка, стійка мономорфна шлуночкові тахікардія, раптова серцева смерть (аритмічна), незворотна (фібриляція шлуночків, асистолія 8.08.11 р.).

22. ІХС. Стабільна стенокардія напруги ІІІ ФК. Постінфарктний кардіосклероз (Q-інфаркт міокарда передньої стінки лівого шлуночка 4.06.12 р.). Постійна форма миготливої аритмії, тахісистолічний варіант. СН ІІ-А.

23. Гіпертонічна хвороба ІІІ ст. 2 ступінь, високий ризик. Постінфарктний кардіосклероз (Q-інфаркт міокарда нижньої стінки лівого шлуночка 14.09.12 р.). СН ІІ-А.

24. Гіпертонічна хвороба ІІ ст. 2 ступінь, середній ризик.

25. Гіпертонічна хвороба ІІ ст. 3 ступінь, дуже високий ризик. Гіпертензивне серце. Цукровий діабет ІІ тип середньої важкості в стадії субкомпенсації. Діабетична полінейропатія.

26. Гіпертонічна хвороба ІІІ ст. 3 ступінь, високий ризик. Гіпертензивний криз, ускладнений транзиторною ішемічною атакою (3.08.12 р.).

27. ХХН ІІІ ст., хронічний пієлонефрит в стадії ремісії. Вторинна артеріальна гіпертензія.

28. Синдром Кона. Вторинна артеріальна гіпертензія.

29. Гіпертонічна хвороба ІІ ст. 2 ступінь, високий ризик. Гіпертензивне серце. СН ІІ-А зі збереженою систолічною функцією, ІІІ ФК за NYHA.

30. Варикозне розширення поверхневих вен нижніх кінцівок. Рецидивуюча мала тромбоемболія дрібних гілок легеневої артерії. Інфаркт-пневмонія нижніх часток обох легень. Легенева недостатність І ст. Серцева недостатність І ст.

31. Стан після аденомектомії передміхурової залози. Гостра масивна тромбоемболія легеневої артерії (15.04.13 р.). Серцева недостатність ІІ-А ст.

 

Хвороби сполучної тканини:

1. Хронічна ревматична хвороба серця. Комбінована мітральна вада серця з перевагою недостатності. Постійна форма фібриляції передсердь, тахісистолічний варіант. СН-ІІ Б із систолічною дисфункцією, ІV ФК за NYHA.

2. Гостра ревматична лихоманка, ІІ ст. активності. Кардит. Поліартрит. СН І ст. зі збереженою систолічною функцією лівого шлуночка ІІ ФК за NYHA.

3. Гостра ревматична лихоманка, ІІІ ст. активності. Кардит. Поліартрит. СН ІІ-А ст. із систолічною дисфункцією лівого шлуночка ІV ФК за NYHA.

4. Рецидивна ревматична лихоманка, ІІІ ст. активності. Кардит. Комбінована мі тральна вада з перевагою недостатності. Мала хорея. СН ІІ-А ст. зі збереженою систолічною функцією лівого шлуночка ІІІ ФК за NYHA.

5. Хронічна ревматична хвороба серця. Поєднана аортально-мітральна вада (аортальний стеноз ІІІ ст., Комбінована мітральна вада серця з перевагою недостатності. Постійна форма фібриляції передсердь, тахісистолічний варіант. СН-ІІ Б із систолічною дисфункцією, ІV ФК за NYHA.

6. Ревматоїий артрит (поліартрит), активна фаза, ІІ ст. активності, серонегативний тип, повільно прогресуючий перебіг, рентгенологічна стадія ІІ, ПФС І ст.

7. Ревматоїий артрит (поліартрит), активна фаза, ІІІ ст. активності, серопозитивний тип, швидко прогресуючий перебіг, рентгенологічна стадія ІІІ, ПФС ІІІ ст.

8. Ревматоїий артрит (поліартрит), активна фаза, ІІ ст. активності, серопозитивний тип, швидко прогресуючий перебіг, з ознаками васкуліту (синдром Рейно), рентгенологічна стадія ІІ, ПФС І ст.

9. СЧВ, гострий перебіг, активна фаза, ІІІ ст. активності, з ураженням шкіри («метелик»), суглобів (поліартрит), серозних оболонок (ексудативний плеврит, перикардит), нирок (люпус-нефрит з нефротичним синдромом).

10. СЧВ, хронічний перебіг, активна фаза, І ст. активності, з ураженням шкіри (дискоїдний вовчак), суглобів (рецидивуючий поліартрит), серозних оболонок (адгезивний плеврит).

 

Хвороби суглобів:

1. Двобічний гонартроз та кокс артроз, ІІ стадія, ПФС – ІІ.

2. Остеоартроз, вузлики Гебердена, ІІ стадія, ПФС – ІІІ.

3. Вторинний (посттравматичний) правобічний гонтартроз, ІІ стадія, ПФС – І.

4. Гострий подагричний артрит, І атака з ураженням великого пальця лівої стопи, 0 рентгенологічна стадія, ПФС – ІІІ.

5. Хронічний подагричний артрит, поліартрит, стадія загострення з переважним ураженням суглобів стоп та колінних суглобів, тофуси в ділянці вушних раковин, ІІ рентгенологічна стадія, ПФС – ІІ. Подагрична нефропатія.

6. Реактивний артрит, урогенітальний (хламідійний), з переважним ураженням гомілковоступневих суглобів, правобічний сакроілеїт, активна фаза, активність ІІІ ст.

 

Хвороби органів травлення:

1. Пептична виразка шлунка, Нр-позитивна, активна стадія.

2. Пептична виразка дванадцятипалої кишки, Нр-позитивна, важкий перебіг (шлунково-кишкова кровотеча 12.05.13 р.), стадія рубцювання. Синдром дуодено-гастрального рефлексу.

3. НПЗП-асоційована виразка шлунка, Нр-негативна, активна стадія.

4. Неатрофічний Нр-асоційований астральний хронічний гастрит помірної (ІІ) активності.

5. Атрофічний автоімунниї хронічний гастрит дна та тіла шлунка помірної (ІІ) активності, важкої атрофії (ІІІ) і кишкової метаплазії (ІІІ) у фундальному відділі.

6. Хімічний астральний гастрит, асоційований з рефлексом жовчі помірної (ІІ) активності, важкої (ІІІ) кишкової метаплазії.

7. ГЕРХ, рефлекс-езофагіт ІІ ст.

8. ГЕРХ, рефлекс-езофагіт ІІІ ст., рефлекс-індукована бронхіальна астма.

9. ГЕРХ, ІV ст., короткий сегмент стравоходу Баррета з низьким ступенем дисплазії.

10. Функціональна диспепсія, виразко подібний варіант.

11. Дисфункція сфінктера Одді панкреатичного типу.

12. Дисфункція сфінктера Одді біліарного типу. Жовчокамʼяна хвороба.

13. Дисфункція жовчного міхура.

14. Хронічний безкамʼяний холецистит, больова форма, стадія загострення.

15. Хронічний безкамʼяний холецистит, монотонний перебіг, стадія загострення.

16. Жовчокамʼяна хвороба, стадія латентного безсимптомного камененосійства.

17. Жовчокамʼяна хвороба, клінічна стадія – калькульозний холецистит.

18. Хронічний НВеАg-позитивний гепатит В (НВsАg+, НВеАg+, НВV-ДНК+) з помірною активністю запального процесу та початковим фіброзом печінки (індекс гістологічної активності 9 балів, індекс фіброзу 0-1 бал за даними біопсії 27.04.13 р.).

19. Хронічний вірусний гепатит В НВеАg-негативний (НВsАg+, anti-НВе+, НВV-ДНК+) з вираженою активністю запального процесу.

20. Хронічний вірусний гепатит С (anti-НСV+, НСV-РНК+, 3а генотип) з помірною активністю запального процесу.

21. Хронічний вірусний гепатит С (anti-НСV+, НСV-РНК+, 1в генотип) з вираженою активністю запального процесу та важким фіброзом печінки (індекс гістологічної активності 13 балів, індекс фіброзу 3-4 бал за даними біопсії 2.03.13 р.).

22. Автоімунний гепатит типу І (ANA+) з вираженою активністю запального процесу, важкий перебіг (тромбоцитопенія, гемолітична анемія), автоімунний тиреоїдит, еутироз.

23. Неалкогольний стеатогепатит з мінімальною активністю запального процесу та фокальним фіброзом та важким стеатозом печінки (індекс гістологічної активності 3 балів, індекс фіброзу 0-1 бал за даними біопсії 5.12.12 р.).

24. Хворобо Вільсона-Коновалова. Цироз печінки, клас В за Чайлдом, гемолітична анемія середнього ступеня важкості.

25. Алкогольний стеатогепатит із початковим фіброзом печінки (індекс фіброзу 0-1 бал за даними біопсії 5.05.13 р.).

26. Цироз печінки НСV-етіології (НСV-РНК+, 1в генотип), клас С за Чайлдом, активна фаза, портальна гіпертензія ІІІ ст. (гемороїдальна кровотеча 14.02.13 р.), гепатоцелюлярна недостатність ІІІ ст., печінкова енцефалопатія.

27. Цироз печінки етанолової етіології, клас А за Чайлдом, портальна гіпертензія І ст., гепатоцелюлярна недостатність І ст., периферична полінейропатія.

28. Хронічний рецидивуючий панкреатит, фаза загострення, середньої важкості, з помірно вираженою зовнішньосекреторною недостатністю.

29. Хронічний ідіопатичний панкреатит, фаза загострення, важкий перебіг, механічна жовтяниця.

30. Хронічний алкогольний панкреатит, фаза загострення, важкий перебіг, з вираженою зовнішньо секреторною та інкреторною недостатністю. Вторинний цукровий діабет, середнього ступеня важкості, стадія субкомпенсації.

31. Синдром подразненого кишківника з больовим синдромом та метеоризмом.

32. Хронічний медикаментозний (НПЗП-асоційований) коліт, з ураженням висхідної ободової кишки, важкий перебіг.

33. Хронічний ішемічний коліт, транзиторна форма з розвитком сегментарної стріктури в ділянці селезінкового кута попереково-ободової кишки, середнього ступеня важкості.

34. Гостра форма тотального виразкового коліту, важки перебіг, токсичний мегаколон товстої кишки.

35. Хронічний дистальний виразковий коліт, середньої важкості перебіг, автоімунна гемолітична анемія.

Хвороби органів сечовиділення:

1. Гострий неускладнений правобічний пієлонефрит.

2. Хронічна хвороба нирок І ст., неускладнений лівобічний пієлонефрит, рецидивуючий перебіг, стадія загострення, І ст. активності.

3. Хронічна хвороба нирок ІІ ст., ускладнений (сечокам’яна хвороба, рецидивні камені обох нирок) пієлонефрит, рецидивуючий перебіг, стадія загострення, ІІ ст. активності, артеріальна гіпертензія І ст.

4. Гострий постстрептококовий гломерулонефрит із сечовим синдромом.

5. Хронічна хвороба нирок ІІ ст., гломерулонефрит з нефротичним синдромом, артеріальна гіпертензія ІІ ст., фаза загострення.

6. Хронічна хвороба нирок ІІІ ст., гломерулонефрит з нефротичним синдромом, артеріальна гіпертензія ІІ ст., фаза загострення, анемія середнього ступеня важкості.

7. Швидко прогресуючий гломерулонефрит з нефротичним синдромом, доазотемічна стадія, артеріальна гіпертензія ІІ ст.

8. Хронічна хвороба нирок ІІІ ст., гломерулонефрит з сечовим синдромом з гематуричним компонентом, артеріальна гіпертензія ІІІ ст., важка анемія.

* Сучасні класифікації та стандарти лікування розповсюджених захворювань внутрішніх органів / За ред. проф. Ю.М.Мостового. – 14-те вид., доп. і перероб. – Вінниця: ДП «ДКФ», 2012. – 576 с.

 

Список рекомендованої літератури

1. Бейтс Б. Пропедевтика внутренних болезней. Атлас: пер. с англ. – М.: ГОЕТАР. – 2003. – 296 с.

2. Еталони практичних навиків з терапії / Швець Н.І., Підаєва А.В., Бенца Т.М. та ін. – Київ: Главмеддрук. – 2005. – 540 с.

3. Основи внутрішньої медицини: Пропедевтика внутрішніх хвороб / Децик Ю.Г., Нейко Є.М. та ін.; за ред. О.Г.Яворського. – К.: Здоров’я, 2004. – 500 с.

4. Основы заболеваний внутренних органов. Учебн. Пособ. / А.В.Струтинский, А.П.Баранов, Г.Е.Ройберг, Ю.П.Гапоненков. – М.: МЕДпресс-информ, 2008. – 5-е изд. – 304 с.

5. Панчишин М.В., Панчишин Ю.М., Комариця О.Й. Практичні навички з внутрішньої медицини. – Львів, 2008. – 27 с.

6. Сучасні класифікації та стандарти лікування розповсюджених захворювань внутрішніх органів / За ред. проф. Ю.М.Мостового. – 14-те вид., доп. і перероб. – Вінниця: ДП «ДКФ», 2012. – 576 с.

7. Шуфлат Т.А. Методичні рекомендації з написання історії хвороби для студентів медичного факультету за ред. Панчишин М.В. – Львів: ЛДМУ ім. Данила Галицького, 2002. – 52 с.