Обстеження за органами та сиситемами

Методичні рекомендації з написання історії хвороби

З внутрішньої медицини

Для студентів та викладачів

 

Львів – 2013

Методичні вказівки підготувала кандидат медичних наук доцент кафедри внутрішньої медицини № 2 Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького Чубучна І.І.

 

 

Редакція: доктор медичних наук професор Радченко О.М.

 

 

Рецензенти

 

 

Затверджено профільною медичною радою з терапевтичних дисциплін ЛНМУ (протокол № від 2013 р.)

 

Зміст

Передмова

Історія хвороби є курсовою роботою студента, яка передбачена Програмою з внутрішньої медицини для навчання за модульно-рейтинговою системою для студентів лікувального та медико-профілактичного факультетів під час вивчення 2 модулю (5 курс) та Програмою з внутрішньої медицини для навчання за модульно-рейтинговою системою для студентів стоматологічних факультетів під час вивчення 2 модулю (4 курс) вищих медичних закладів освіти ІІІ-IV рівнів акредитації. Зарахування курсової історії хвороби є передумовою допуску до підсумкового модульного контролю.

Написання студентської навчальної курсової історії хвороби передбачає продемонструвати його вміння працювати з хворим, закріплення практичних навичок фізикального обстеження пацієнта, оцінювати та аналізувати медичну документацію, встановлювати попередній та клінічний діагнози з елементами диференційної діагностики, використовувати основну та додаткову літературу. Передбачається також захист історії хвороби, коли студент дати відповіді на питання щодо хворого, курацію якого він проводив, причин та провокуючих факторів основної хвороби, сучасних методів діагностики та лікування. Для написання історії хвороби відводиться термін 1,5-2 місяці.

Структура студентської навчальної історії хвороби вивчалась попередньо на курсі пропедевтики внутрішньої медицини. Під час написання історії хвороби студент має право (і як показує практика, повинен!) з усіх питань консультуватися з викладачем. Слід враховувати, що часто реальний пацієнт має декілька супутніх хвороб, які можуть впливати на клінічну картину. Тому часто студенту треба проконсультуватись з викладачем щодо порядку подання симптомів чи синдромів чи формулювання діагнозу основної, супутньої патології та їх ускладнень.

 

КРИТЕРІЇ ОЦІНКИ КУРСОВОЇ РОБОТИ «ІСТОРІЯ ХВОРОБИ»

Відмінно. Робота здана у призначений термін, має усі розділи з обґрунтуванням. Скарги та анамнез деталізовані, повні, логічні, відповідають діагнозу. Фізикальне обстеження хворого описано без помилок та пропусків; відмічені усі відхилення від норми у стані органів та систем. Правильно повно обґрунтований попередній діагноз. План додаткового обстеження повний, містить елементи диференційного діагнозу; правильно та повно інтерпретовані отримані результати обстеження пацієнта, змодельовані необхідні для діагнозу обстеження за умов відсутності в лікарняній історії хвороби. Правильно повно логічно обґрунтований клінічний діагноз з елементами диференційного діагнозу. Призначене лікування відповідає поставленому діагнозу та стану пацієнта, обґрунтовано ретельно, сучасне, індивідуальне, з дозуванням препаратів, відповідає нормативним документам та принципам доказової медицини, виписані рецепти на необхідні препарати.

Добре. Робота здана у призначений термін. Робота містить усі складові частини з обґрунтуванням. Скарги та анамнез деталізовані, повні, логічні, відповідають діагнозу. Допущені під час фізикального обстеження хворого неточності суттєво не впливають на діагностику і прогноз. Правильно повно обґрунтований попередній діагноз. План додаткового обстеження відповідає діагнозу та стану пацієнта; результати лабораторних та інструментальних обстежень трактуються повно, правильно. Призначене лікування відповідає нозології, індивідуальне, з дозуванням препаратів, відповідає нормативним документам та принципам доказової медицини, виписані рецепти на необхідні препарати. Поодинокі помилки та неточності не впливають на встановлення діагнозу та не приведуть до негативних наслідків.

Задовільно. Робота містить усі складові частини з обґрунтуванням. Скарги та анамнез логічні, відповідають діагнозу. Допущені при фізикальному обстеженні пацієнта порушення ведуть до здовження діагностичного пошуку, але безпосередньо не загрожують життю хворого. Попередній діагноз виставлений з неточностями у стадії чи перебігу, але відповідає описаному стану хворого. План додаткового обстеження не містить елементів диференційного діагнозу, однак обґрунтований; результати лабораторних та інструментальних обстежень трактуються поверхнево; присутні помилки в результатах обстеження, які не впливають суттєво на встановлення нозологічного діагнозу. Поверхнево змодельовані відсутні дані. Призначене лікування не є раціональним для даної патології, не відповідає нормативним документам та принципам доказової медицини, виписані рецепти на препарати мають несуттєві помилки.

Незадовільно. Списана робота з Інтернету або аналогічна роботі іншого студента. Не має усіх складових частин з обґрунтуванням. Скарги та анамнез не логічні, не відповідають діагнозу, поверхневі, не деталізовані. Обстеження пацієнта описано з суттєвими порушеннями, що унеможливлює встановлення діагнозу. Попередній діагноз виставлений невірно, що може привести до загрозливих ускладнень, або не обґрунтований, не відповідає фізикальному опису. План додаткового обстеження не обґрунтований, не повністю відповідає патології чи стану хворого. Клінічний діагноз не обґрунтований або обґрунтований неповно, нелогічно. Лікувальна тактика визначена з помилками, неадекватна стану хворого.

ПАСПОРТНА ЧАСТИНА

В ній зазначається прізвище, ім’я та по-батькові хворого, його вік і стать, місце роботи та професія; вказується дата поступлення в лікувальний заклад, а також діагноз при поступленні.

Ці дані дозволяють запідозрити патологію, яка частіше є характерною для певного віку та статі. Для молодого віку частіше характерним є гостра ревматична лихоманка, вроджені вади серця, симптоматичні гіпертензії, цукровий діабет І типу, тощо. Для осіб старшого віку більш характерними є гіпертонічна хвороба, ішемічна хвороба серця, серцева недостатність, остеоартроз, хронічне обструктивне захворювання легень, хронічна хвороба нирок. Серед жінок значно частіше поширені системні хвороби сполучної тканини, за винятком системних васкулітів, які частіше спостерігаються у чоловіків.

Місце роботи та професія можуть містити важливу інформацію щодо професійних шкідливостей, що можуть спричинити виникнення та погіршити перебіг хвороби (робота з хімічними речовинами може спонукати розвиток токсичного гепатиту, праця в умовах радіоактивного випромінення може спричинити розвиток злоякісних пухлин різної локалізації, психо-емоційні перевантаження можуть призвести не тільки до нервово-психічних розладів та депресії, але й до дестабілізації ішемічної хвороби серця та гіпертонічної хвороби тощо.

Діагноз при поступленні може слугувати основою для постановки попереднього діагнозу, оскільки базується на основі даних, отриманих при першому контакті хворого з лікарем.

 

СКАРГИ ХВОРОГО

Скарги хворого описуються при поступленні в клініку та перераховуються систематизовано. Спочатку описуються головні скарги, які були приводом до госпіталізації, потім – другорядні, які можуть бути пов’язані як з основною хворобою, так і з супутньою. Скарги необхідно групувати щодо ураженої системи або органа, адже саме вони дозволяють запідозрити можливу хворобу. Всі скарги повинні бути деталізовані і уточнені під час опитування хворого. Якщо студент отримує хворого, в якого основні скарги, необхідні для встановлення діагнозу, вже зникли внаслідок лікування, краще подати скарги на момент поступлення до стаціонару та на момент курації.

Больовий синдром: локалізація болю, характер, інтенсивність, іррадіація, умови виникнення або посилення, тривалість, періодичність, умови чи засоби, які зменшують больовий синдром.

Кашель, наявність харкотиння, задишка чи ядуха, зміна голосу, біль в грудній клітці, кровохаркання, лихоманка є домінуючими скаргами у пацієнтів з патологією органів дихання.

Приклад: Скаржиться на кашель з виділенням невеликої кількості слизисто-гнійного мокротиння, більше в ранковий час, який турбує впродовж останніх двох років в осінньо-зимовий період.

Для хворих із патологією системи кровообігу частими скаргами є біль за грудиною чи в ділянці серця, відчуття серцебиття або перебоїв в роботі серця, задишка, набряки.

Приклад: Скаржиться на біль за грудиною пекучого характеру середньої інтенсивності, який іррадіює в ліву руку, тривалістю до 5 хвилин, виникає після інтенсивного фізичного навантаження та проходить самостійно після відпочинку і спостерігається останні два місяці.

При патології системи травлення хворий може скаржитися на абдомінальний біль, порушення апетиту, диспепсичні явища, зміну частоти та характеру випорожнень.

Приклад: Скаржиться на відчуття тяжкості та переповнення у надчеревній ділянці, нудоту без блювоти, відрижку повітрям, які виникають через 15-20 хвилин після прийому їжі і проходять самостійно через 30 хвилин.

При хворобах сечовидільної системи скарги включають, крім больового синдрому, зміни характеру сечовипускання, кількості сечі та її характеристики (колір, прозорість), набряки.

Хворі з патологією опорно-рухового апарату скаржаться на біль, порушення ходи та постави, конфігурації та рухомості суглобів.

Скарги на загальну слабість, швидку втомлюваність, пітливість не є специфічними і можуть зустрічатися при будь-якій патології.

ІСТОРІЯ ДАНОЇ ХВОРОБИ (Anamnesis morbi)

Цей розділ необхідно розпочати з детального опису перших ознак хвороби та подальшого її перебігу аж до дня курації. Перебіг хвороби необхідно описувати в хронологічній послідовності, вказуючи динаміку скарг та симптомів. Якщо діагноз було встановлено раніше, то необхідно вказати де, коли і ким він був встановлений. Необхідно вказати також дані про попереднє стаціонарне та амбулаторне лікування та його ефективність, попросивши переглянути виписки або амбулаторну карту хворого. На завершення розділу, необхідно вказати причину останнього погіршення стану, яке викликало потребу в даній госпіталізації.

Хвороба розпочалася гостро, поступово чи непомітно. Перші симптоми (біль, кашель, набряки, підвищення температури тіла тощо), дата появи та обставини (на роботі чи вдома, вдень чи вночі, після фізичного навантаження чи у спокої, після переохолодження, порушення дієти та ін.). Дії хворого: звернувся за медичною допомогою чи ні, лікувався самостійно, отримуване лікування (обмеження фізичної активності, дієта, медикаментозні засоби – вказати, які препарати приймав і скільки часу), ефективність (скарги та симптоми зникли, зменшилися, утримувалися, посилилися, з’являлися нові). Подальший перебіг хвороби (звертався за медичною допомогою амбулаторною чи стаціонарною, коли, поставлений діагноз, отримуване лікування та його ефективність).

Причина госпіталізації: погіршення стану у зв’язку із загостренням чи прогресуванням хронічної хвороби, появою нових скарг (яких саме), планова госпіталізація для встановлення чи уточнення діагнозу, неефективність лікування. Ким скерований до стаціонару: доставлений бригадою швидкої медичної допомоги, скерований сімейним лікарем, самозвернення.

 

ІСТОРІЯ ЖИТТЯ (Anamnesis vitae)

В даному розділі коротко наводяться біографічні дані щодо місця народження, сім’ї, фізичного та розумового розвитку в дитячому віці, навчання та трудовий анамнез, професійні шкідливості, соціально-побутові умови, харчування, сімейний анамнез (для жінок вказати гінекологічний анамнез: початок менструації, характер, циклічність, кількість вагітностей та пологів, при наявності клімаксу – час настання та його перебіг), шкідливі звички: куріння (з якого віку, кількість пачко-років – кількість років, помножених на кількість пачок цигарок (20 штук), викурених на день), вживання алкоголю (з якого віку, вид напою, кількість, частота), наркотичних речовин (з якого віку, як часто, в якій кількості), алергологічний анамнез (непереносимість ліків, харчових продуктів, сироваток, вакцин тощо, якщо спостерігалася, то коли і як проявлялася), перенесені раніше хвороби, травми, операції (в хронологічному порядку), окремо вказавши вірусний гепатит, венеричні хвороби, туберкульоз, СНІД; спадковий анамнез (стан здоров’я батьків та близьких родичів, якими хворобами хворіють).

Отримані в цьому розділі дані дозволяють виділити фактори, які могли спричинити виникнення даної хвороби або обтяжити її перебіг.

Відставання у фізичному чи розумовому розвитку може бути проявом вродженої патології. Незадовільні умови проживання можуть спровокувати розвиток певних захворювань (сирість, пліснява – бронхіальна астма, холод і підвищена вологість – хвороби нирок, підвищена скупченість людей – гостра ревматична лихоманка, інфекційні хвороби). Особливості харчування можуть провокувати загострення хвороб травного тракту, нераціональне харчування призводить до розвитку ожиріння, атеросклерозу, подагри, білкової чи вітамінної недостатності (вегетаріанство).

Про значення професійних шкідливостей вже згадувалося у паспортній частині, проте вони могли мати місце у попередній трудовій діяльності, а також важливими є і умови праці (переохолодження, перегрівання, надмірна вологість, протяги сприяють ураженню легень та нирок, гіподинамія виступає чинником ризику ішемічної хвороби серця, підйом та перенесення важких вантажів або часта травматизація сприяють розвитку остеоартрозу).

Мено- та метрорагії часто є причиною залізодефіцитної анемії у жінок, патологічний клімакс супроводжується підвищенням артеріального тиску, ранній клімакс часто супроводжується прискоренням розвитку атеросклерозу та остеопорозу.

Куріння є чинником ризику розвитку ішемічної хвороби серця, хронічного обструктивного захворювання легень, раку легень, атеросклеротичного ураження судин іншої локалізації, ГЕРХ, раку стравоходу та шлунка. Зловживання алкоголем (вживання більше 30 г чистого етанолу для чоловіків і 15 г – для жінок на день) призводить до розвитку захворювань шлунку та стравоходу, панкреатитів та алкогольної хвороби печінки. Вживання ін’єкційними наркотиками викликає не лише психічні розлади, але може призвести до гострого інфаркту міокарда (морфін) та інфекційного ендокардиту, зниження імунного статусу.

Наявність алергічного анамнезу передбачає обережність у призначенні будь-яких медикаментозних засобі,в особливо з парентеральним шляхом введення. Наявність медикаментозної алергії передбачає обов’язковий скрині та діагностику лікарем-алергологом.

Вказівка на наявність вірусного гепатиту, венеричних хвороб, туберкульозу та СНІДу зумовлена не лише епідеміологічними вимогами щодо пацієнтів, які перебувають у стаціонарі, а також зростанням поширеності цих захворювань.

Знання перенесених хвороб дозволяє виділити фактори ризику (наприклад артеріальна гіпертензія та цукровий діабет – для виникнення ішемічної хвороби серця, перенесений вірусний гепатит може мати хронічний перебіг і призвести до розвитку цирозу або раку печінки, гостра рематична лихоманка без належного лікування призводить до виникнення набутих вад серця), а також призначити оптимальне лікування при наявності супутніх хвороб. Наприклад, нестероїдні протизапальна препарати мають ульцерогенну дію (протипоказані хворим з ерозивними та виразковими ураженнями шлунково-кишкового тракту), підвищують артеріальний тиск (виникає необхідність в кореції дози гіпотензивних препаратів), бета-адреноблокатори можуть спровокувати бронхоспазм у хворих з бронхіальною астмою та погіршити стан при хронічному обструктивному захворювання легень тощо).

Переважна більшість захворювань передаються за спадковістю, тому обов’язковим повинна бути вказівка на обтяжений чи необтяжений спадковий анамнез.

ОБСТЕЖЕННЯ ЗА ОРГАНАМИ ТА СИСИТЕМАМИ

Загальний огляд

Загальний стан хворого – задовільний, середньої важкості, важкий, дуже важкий, агональний.

Задовільний стан характеризується помірними хворобливими проявами недуги, невиразним погіршенням самопочуття, активним положенням у ліжку. Стан середньої тяжкості проявляється погіршенням самопочуття, виразними порушеннями функціональної діяльності різних органів і систем, значним зменшенням працездатності, несприятливою динамікою хвороби. Тяжкий стан маніфестує виразними проявами патологічного процесу, пригніченням основних функцій організму – дихання, кровообігу, сечовиділення, діяльності травної і нервової систем. Дуже важкий стан характеризується ускладненим перебігом хвороби, що може призвести до летального наслідку, різким погіршенням функціональної діяльності життєво важливих органів і систем, пасивним положенням пацієнта у ліжку, відсутністю апетиту, значними порушеннями дихання і кровообігу, тяжкими розладами в діяльності травної і сечовидільної систем, часто супроводжується втратою або потьмаренням свідомості, коматозними проявами. Агональний стан проявляється ознаками клінічної смерті (відсутність кровообігу та дихання, загальмована реакція зіниць на світло, різке зниження або відсутність артеріального тиску, відсутність пульсу на великих судинах, серцевих тонів, сухожилкових та очних рефлексів).

Свідомість – ясна, затьмарена, ступор (оглушення), сопор (заціпеніння), кома (відсутність свідомості), збудження, галюцинації (марення).

Порушення свідомості може виникати не лише при ураженні центральної нервової системи, але й при нирковій чи печінковій недостатності, сепсисі, ускладненні цукрового діабету, алкогольному чи наркотичному отруєнні, гіпертермії.

Положення в ліжку (у хворих з ліжковим режимом) – активне, пасивне (самостійно не може змінити), вимушене (яке покращує стан хворого або зменшує біль), описати яке саме.

При задишці серцевого ґенезу характерне ортопное, при плевриті хворий лежить на хворому боці, при перитоніті – на спині, при апендициті – з притягнутими до живота колінам, при нападі бронхіальної астми – зафіксувавши на опорі верхній плечовий пояс, на животі – при ураженні хребта, колінно-ліктьове – при загостренні пептичної виразки, неспокійне – при жовчевій або нирковій кольці, нерухоме – при парезах та паралічах, опістотонус характерний для правцю.

У решти хворих описується постава – пряма, сутула, млява, зігнута та хода – рівна, стареча, спастична, «п’яна», «качина» тощо.

Порушення постави найчастіше зумовлене зниженням м’язового тонусу, згорблена «поза прохача» характерна для хвороби Бехтєрєва. Розлади ходи зумовлені неврологічними ураженнями – парезами, порушенням координації; «качина» хода характерна при коксартрозі та вродженому вивиху стегна.

Вираз обличчя – бадьорий, спокійний, страждальницький («гримаса болю»), апатичний, збуджений, маскоподібний (при енцефаліті), наявність тіків (характерна для хореї при гострій ревматичній лихоманці).

Вираз обличчя за звичай характеризує загальний стан хворого.

Обличчя – відповідає віку та статі, моложаве, старе, набрякле, місяцеподібне, вкрите потом, колір, специфічне (вказати яке).

Набряки на обличчі є характерними для ураження нирок та мікседеми, місяцеподібне блискуче обличчя з гірсутизмом характеризує синдром або хворобу Іценко-Кушинга, холодний піт спостерігається при колапсі та інфаркті міокарда, теплий – при гіпертермії. Часто зміни кольору обличчя можуть допомогти в постановці попереднього: гіперемія характерна для гіпертермії, гіпертензивного кризу, ціанотичний колір спостерігається при серцевій (акроціаноз) чи легеневій недостатності, бліде обличчя характерне для анемії, хвороби нирок, аортальних вад, жовтушний відтінок свідчить про гібербілірубінемію (гепатит, цироз печінки, гемолітична анемія), ціанотичний рум’янець характерний для мітральної вади серця, поява на обличчі висипу у вигляді метелика – патогномонічна ознака системного червоного вовчаку, землистий колір характерний для хворих з раком, а колір «кави з молоком» – для інфекційного ендокардиту.

Для термінальної стадії серцевої недостатності характерне жовтувато-бліде з синюшним відтінком набрякле обличчя, яке носить назву Корвізара. Бліде обличчя з краплинами холодного поту та загостреними рисами називається обличчям Гіпократа та характерне для дифузного перитоніту та у хворих в агональному стані. Для правцю характерне титанічне скорочення м’язів обличчя, що викликає сардонічну посмішку. Непропорційне збільшення частин обличчя зустрічається при акромегалії.

Ріст в сантиметрах

Нормальний ріст буває низьким, середнім (для чоловіків 170 см, для жінок 160 см з відхиленням у 5 см), високим. Карликовий (менше 120 см) та гігантський (вище 190 см) ріст притаманний найчастіше ендокринним гіпофізарним порушенням.

Маса тіла в кілограмах, індекс маси тіла, ступінь ожиріння.

Лише сама маса тіла не є інформативним показником, більш показовим є співвідношення маси тіла в кілограмах до квадрату росту у метрах, яке називається індексом маси тіла (ІМТ). Нормальний ІМТ знаходиться в межах 18,5-24,9 кг/м². ІМТ в межах 25,0-29,9 кг/м² характеризує надмірну масу тіла, а менше 18,5 кг/м² – недостатню (аліментарного ґенезу, при тиреотоксикозі, хворобах шлунково-кишкового тракту, при пухлинній кахексії). Ожиріння характеризується ІМТ 30,0-34,9 кг/м² (І ступінь), 35,0-39,9 кг/м² (ІІ ступінь) і більше 40,0 – ІІІ ступінь (аліментарно-конституційне, при ураженні ЦНС (пухлини, травми, психічні хвороби), при патології ендокринної системи (гіпотиреоз, гіпоталамо-гіпофізарні порушення тощо), ятрогенне – найчастіше при вживанні глюкокортикостероїдів).

Будова тіла – правильна, неправильна (кіфосколіоз, акромегалія, хондродистрофія).

Конституція – нормостенічна, астенічна, гіперстенічна.

Всі типи конституції є нормальними і характеризують морфо-фізіологічні особливості людини. Астенічний тип – високий (рідше середній) ріст, видовжена грудна клітка з гострим епігастральним кутом, довга шия, вузькі плечі, відносно довгі кінцівки, ніжна тонка бліда шкіра, слабко розвинута підшкірна клітковина. Серце невеликих розмірів, легені видовжені, кишки короткі, тиск крові знижений. Гіперстенічний тип — протилежний до попереднього типу: зріст середній або нижчий за середній, тіло масивне, (схильність до надмірної маси тіла та ожиріння), порівняно короткі кінцівки, короткі грудна клітка й шия, великий живіт, велике серце, довгі кишки, схильність до підвищеного тиску. Нормостенічний тип займає середнє положення між астенічним та гіперстенічним і йому властива пропорційна гармонійна будова тіла, добре розвинуті у більшості випадків кісткова і м'язова тканини.

Шкіра – колір, еластичність (еластична, дрябла, зморщена, атрофована), вологість (звичайна, підвищена, знижена), наявність змін (лущення, пігментації, висипів тощо).

В нормі колір шкіри - блідо-рожевий. Він зумовлений ступенем розвитку судинної сітки шкіри, кількістю крові в шкірних капілярах, морфологічним та хімічним складом крові, товщиною шкіри. Також на колір шкіри впливають барвники, що знаходяться поза судинним руслом. Зміни кольору шкіри детально охарактеризовані вище при описі обличчя. Підвищена вологість шкіри спостерігається при надлишковому потовиділенні, наприклад при високій температурі навколишнього середовища, при вживанні за короткий проміжок часу великої кількості рідини, при важкій м'язевій роботі, при критичному падінні температури тіла, у хворих на туберкульоз легень, особливо в нічний час, при важкому ендокардиті і, септичних станах та ін. Зниження еластичності та підвищена сухість характерні при зневодненні (блювота, пронос, цукровий діабет) і гіпотирозі, атрофія шкіри спостерігається при системній склеродермії. Дряблість та зморшкуватість спостерігаються при вікових змінах, при різкому схудненні.

Зміни на шкірі у вигляді найрізноманітніших висипів – петехій, екхімозів, еритем, пустул, папул, наявність ангіом, телеангіоектазій, венозної сітки, трофічних виразок, рубців та ін. зустрічають дуже часто і є проявами соматичної патології, а не лише захворювань шкіри. Тому ці зміни обов’язково необхідно ретельно описати. Так кільцева еритема є проявом гострої ревматичної лихоманки, петехії та екхімози характерні при тромбоцитопеніях, телеангіоектазії поряд з розширеною венозною сіткою на животі зустрічаються при цирозі печінки.

Набряки – локалізація (на обличчі, нижніх кінцівках, попереку, генералізовані) та вираженість (пастозність, помірні, виражені).

Набряки можуть займати окремі ділянки тіла – при серцевій недостатності вони починаються з нижніх кінцівок, при патології нирок вони локалізуються переважно на обличчі в ранковий час. Анасарка характерна для застійних набряків при серцевій декомпенсації, білковій недостатності, важкій нирковій недостатності. При мікседемі також спостерігається генералізований слизистий набряк.

Видимі слизові оболонки – колір, вологість.

В нормі колір слизової оболонки блідо-рожевий. Червоною вона стає при наявності запального процесу, блідою – при анемії, жовтушною – при різних видах жовтяниці, ціанотичною – при серцевій недостатності. Слизові оболонки вологі, сухими вони можуть бути при гіпертермії, цукровому діабеті, зневодненні, синдромі Шегрена.

Підшкірно-жирова клітковина – виражена помірно, надмірно, недостатньо.

Оцінюючи підшкірну клітковину звертають увагу на ступінь її розвитку та рівномірність відкладення на різних ділянках тіла. Про розвиток підшкірної клітковини говорять за товщиною підшкірної складки в підребер’ї (правому або лівому) на рівні пупка або під лопатками. В нормі її товщина становить близько 2 см, товщина менше 1,5 см свідчить про знижений ступінь вгодованості, понад 2 см – про збільшений. Точніші дані про стан вгодованості можна отримати визначенням росто-вагового індексу: маса тіла в кг поділена на ріст в см помножена на 100. В нормі індекс становить 37-40.

Лімфатичні вузли, доступні пальпації – пальпуються чи ні, локалізація (потиличні, задньошийні, завушні, біля вушні, за щелепні, підщелепні, підборідні, передньошийні, надключичні, підключичні, пахвові, ліктьові, пахові, підколінні), величина (в см), поодинокі чи множинні, болючість, консистенція (еластичні, щільні, м’які), рухомість, спаяність (неспаяні, спаяні між собою, з підлеглими тканинами), шкіра над ними (незмінена, гіперемована, з рубцями чи норицями).

В нормі лімфатичні вузли непомітні та не пальпуються. Пальпувати їх необхідно послідовно згідно вище вказаної локалізації. Найчастіше збільшуються шийні, надключичні, підключичні, підпахвинні, ліктьові та пахові лімфовузли. Генералізоване їх збільшення характерне для онкогематологічних захворювань (лімфолейкемії, лімфоми), з гнійними норицями та рубцями – для туберкульозу. Поодинокі болючі лімфатичні вузли з гіперемованою шкірою свідчать про запальний процес, неболючі дуже щільні можуть бути метастазами при злоякісних пухлинах.

М’язи – розвиток (добрий, задовільний, недостатній, місцева гіпертрофія, атрофія), тонус (добрий, задовільний, поганий), сила (збережена, знижена), болючість.

Стан м’язів оцінюють візуально, пальпаторно та перевіряють їх силу. Локальна гіпертрофія може спостерігатися при постійному перевантаженні певної групи м’язів (при професійній діяльності, як компенсація при порушенні функції), недостатній розвиток та сила можуть бути проявом гіподинамії, знижена сила та поганий тонус спостерігаються при загальному важкому стані, астенії, атрофія характерна для ураження нервової системи та при порушенні функції суглоба.

Молочні залози – симетричність, однаковість розмірів та форми, зміни шкіри, ареол, сосків, неоднорідність при пальпації, болючість.

Таке детальне обстеження молочних залозу у жінок має надзвичайно важливе значення щодо вчасного виявлення злоякісних пухлин.

Голова – пропорційна до інших частин тіла, мала, велика, баштоподібна, деформована.

Величина голови може бути пов’язана з вродженою патологією – мікроцефалією, гідроцефалією, баштоподібний череп є однією зі стигм, характерною для мікросфероцитарної анемії, деформація є наслідком перенесеної травми.

Волосся – густе, рідке, облисіння (рівномірне з чола, ділянками), сухе, ламке, тьмяне, тип оволосіння (за жіночим чи чоловічим типом), посивіння, гірсутизм.

Випадіння волосся може спостерігатися при гіпотиреозі, системному червоному вовчаку, старінні. Сухе ламке волосся є ознакою залізодефіцитної анемії, тьмяне волосся характерне для гіповітамінозів, білковій недостатності, гендерна зміна типу оволосіння та гірсутизм свідчить про ендокринні розлади.

Очі – правильно розміщені в орбітах, косоокість, очна щілина, очне яблуко, стан та колір склер і кон’юнктив, рогівок, зіниць, визначення акомодації і конвергенції очних яблук.

В нормі очам у стані спокою притаманні спокійний погляд і світлий блиск, очні щілини симетричні продовгувато-овальної форми, шириною 1-1,5 см, конюктиви рожево-червоного кольору, склери білі, зіниці круглі, однакові, активно реагують на світло (звужуються на світло і розширюються в темряві), конвергенція швидка. Екзофтальм характерний для тиреотоксикозу, енофтальм (западання очей) спостерігається при мікседемі, агонії, діабетичній комі, перитоніті. Однобічне западіння зі звуженням очної щілини, опущенням верхньої повіки свідчить про парез шийної або грудної гілки симпатичного нерву при тисненні на нього аневризми аорти чи пухлини середостіння (симптом Горнера). Розширення очної щілини з’являється при тиреотоксикозі, звуження – при набряклості повік, паралічі лицевого нерва. Косоокість характерна при параліч очних нервів, при епідемічному енцефаліті, менінгіті, пухлинах мозку. Ністагм (тимчасовий, постійний) з’являється при ураженні центральної нервової системи. Тонус очних яблук зниженим є при гіпергілкемічній комі. Гіперемія та крововиливи у конʼюнктиви характерні при запаленні, підвищеній судинній проникності, авітамінозах, автоімунних хворобах, септичних станах; блідість спостерігається при анемії, плями Лібмана-Лукіна (червона пляма з блідим центром) є характерною ознакою інфекційного ендокардиту. Склери мають жовтий колір при жовтяницях, голубий – при глибокому ступені анемії. Помутніння рогівки спостерігається при катаракті, пігментне кільце Кайзера-Флейшера довкола рогівки є ознакою хвороби Вільсона-Коновалова.

Зіниці розширеними (мідріаз) бувають при повній сліпоті, отруєнні атропіном, при неврастенії, звуженими (міоз) – при пухлинах головного мозку, нирковій недостатності, прогресивному паралічі, отруєнні морфієм, неоднаковими (анізокорія) – при асиметричному ураженні зорового нерва. Реакція на світло сповільнюється при ураженні зорового нерва, отруєнні морфієм і атропіном, при різних коматозних станах.

Брови – густі, рідкі (у зовнішній третині – при мікседемі).

Повіки – не набряклі, набряклі, опущені (птоз), «мішки» під очима, наявні ксантоми.

Набряк повік спостерігається при алергічних реакціях, «мішки» під очима – при грижі нижньої повіки, ниркових набряках, ксантоми є ознакою гіперхолестеринемії.

Ніс – форм правильна, деформована, сідлоподібна, колір шкіри незмінений, ціанотичний, багряно-червоний.

В нормі ніс пропорційний щодо інших частин обличчя, спинка і крила не мають помітних деформацій, шкіра тілесного кольору. У хворих з акромегалією спостерігаються значне збільшення і потовщення носа. Різні деформації можуть статися при його травматичних пошкодженнях. Сідлоподібну форму ніс набуває внаслідок руйнації кісткових структур при сифілісі. Шкіра носа стає ціанотичною при серцевій недостатності, червоно-багряною – при хронічному алкоголізмі, поліцитемії.

Губи – колір (червоний, ціанотичний, блідий), симетричність кутів, відсутність чи наявність висипів.

В нормі губи помірно червоного кольору, кути симетричні, навкологубна шкіра та облямівка чисті. Внаслідок вродженого дефекту може спостерігатися розщеплення верхньої губи (“заяча губа”). Асиметрія кутів губ з’являється при парезі або паралічі лицевого нерву. Дефіциті заліза призводить до розвитку ангулярного стоматиту – тріщини та ерозій в кутиках губ. Набряк і потовщення губ виникає при ангіоневротичному набряку. На губах можна виявити герпетичні висипи, доброякісні і злоякісні новоутвори. Зазвичай у спокійному стані обидві губи щільно прилягають одна до одної і повністю закривають ротову порожнину. Постійно повністю або частково незакритий рот свідчить про утруднене носове дихання при хронічних запальних хворобах носоглотки, задусі, мікседемі. Щільно стиснуті губи і судомно закритий рот можуть спостерігатися при хореї, правці, епілепсії.

Шия – симетричність, величина (коротка, довга), форма (крива, хомутоподібна, пульсуюча).

За нормального фізіологічного стану шия помірно видовжена, симетрична з обох сторін, без патологічних вип’ячувань або западань, шкірний покрив тілесного кольору. Шия коротка і товста характерна для осіб з гіперстенічним типом тілобудови, при хронічному обструктивному захворюванню легень, бронхіальній астмі, пневмосклерозі, ожирінні, мікседемі. Подовжена форма шиї спостерігається у осіб з астенічною тілобудовою, при синдромі Марфана, туберкульозі легень, аліментарній дистрофії. При вроджених чи набутих дистрофічних змінах міжхребцевих дисків у шийній ділянці хребта виникає однобічне зміщення шиї (кривошия). Дифузний набряк шиї (комір Стокса) виникає при пухлині середостіння (стиснення верхньої порожнистої вени; виразна пульсація сонних артерій – симптомів недостатності аортальних клапанів; вибухання яремних вен – ознака правошлуночкової недостатності (вроджені вади сепрця, недостатність тристулкового клапану, легеневе серце). Колір шкірного покриву шиї найчастіше відповідає загальному кольору шкіри, поява округлих білих плям переважно на задній поверхні шиї із схильністю до з’єднання між собою („намисто Венери”) свідчить про початковий період сифілісу.

Кінцівки – рівні, симетричні, пропорційні (довгі, потовщені), паралізовані (мляво, спастично).

За звичай кінцівки рівні, симетричні, пропорційні щодо тулуба. Видовження кінцівок спостерігається при синдромі Марфана, потовщення характерне для набряку та лімфостазу.

Кисті – пропорційність, форма (правильна, деформована), колір шкіри, вологість.

Непропорційно великі кисті спостерігаються при акромегалії, деформація у вигляді «ластів моржа» – ознака ревматоїдного артриту. Холодні надмірно вологі кисті характерні для нейроциркуляторної дистонії, гіпертиреозу, а також численних неврозах. Сухі долоні бувають при атеросклерозі, гіпотиреозі, авітамінозах. Червоні долоні («печінкові долоні») характерні для цирозу печінки, ціанотичний відтінок кистей свідчить про серцеву недостатність.

Пальці – форма (правильна, павукоподібна, «барабанних паличок», деформовані), наявність тремору, реакція на холод.

Видовжені павукоподібні пальці характерні для синдрому Марфана, «барабанні палички» патогномонічні для тривалих гнійних процесів (абсцес чи гангрена легень, емпієма плеври, бронхоектатична хвороба, хронічний інфекційний ендокардит, остеомієліт), вроджених вад серця. При деформуючому остеоартрозі з’являються вузлики Бушара та Гебердена. Тремор спостерігається у осіб із атеросклеротичним ураженням головного мозку, хронічному алкоголізмі, хронічному отруєнні наркотиками, свинцем, у хворих на тиреотоксикоз, паркінсонізм, неврастенію, при важкому перебігу гострих інфекційних захворювань, фізичному виснаженні, нервовому стресі, нейроциркуляторній дистонії. При атеросклерозі, облітеруючому ендартеріїті під дією холоду пальці біліють, для синдрому Рейно характерна зміна кольору – спочатку блідість, потім синюшність, а згодом – почервоніння з відчуттям оніміння або поколювання та болю.

Нігті – колір (рожеві, бліді, ціанотичні), ламкі з поперечними впадинами, у вигляді «годинникових скелець».

Зміна кольору нігтів за звичай відповідає зміні кольору шкіри, підвищена ламкість спостерігається при дефіциті заліза, потовщені випуклі нігті у вигляді «годинникових скелець» є ознакою хронічних нагнійних процесів.

Гомілки – прямі, деформовані (шаблеподібні, горбисті), зміна шкірних покривів.

Викривлені дугоподібно гомілки характерні для рахіту, шаблеподібні з горбистістю великогомілкової кістки – при сифілісі. Поява гіперпігментації та виразок свідчить про розлади кровообігу (варикозне розширення вен, серцева недостатність).

Стопи – пропорційність, форма (правильна, деформована),

Зміни стоп (пропорційність та деформації) відповідають змінам кистей: непропорційно великі – при акромегалії, деформації притаманні при ревматоїдному артриту. Може спостерігатися вроджене викривлення стоп (клишоногість), плоскостопість (поздовжня, поперечна).

Суглоби – форма (правильна, деформована, набряклість), рухомість (в повному об’ємі, обмежено рухомі, анкілоз), пальпаторні зміни (відсутні, флюктуація, хруст, підвищення температури шкіри над суглобом).

Зміна форми характерна для запальних та дегенеративних процесів (артрози, артрити). При артрозах при наявному синовіїті наявна дефігурація, деформація, набряклість, гіперемія та локальна гіпертермія шкіри. Анкілоз (знерухомлення) свідчить про тривалий процес, флюктуація спостерігається при гемартрозі, а хрускіт характерний для остеоартрозу.

Температура тіла – цифри в ˚С на час обстеження та при подальшому спостереженні (нормальна, субфебрильна, фебрильна; постійна, ремітуюча, інтермітуюча, гектична, хвилеподібна, поворотна).

ОПИС ЗА СИСТЕМАМИ

Дихальна система

Дихання носом – вільне, утруднене, відсутнє, виділення з носа: кількість та їх характер (відсутні, незначні, масивні, водянисті, слизисті, гнійні, кров’янисті), дво- чи однобічні.

Утруднене або відсутнє дихання виникає при набряку слизової оболонки при риніті, поліпозі, викривленні носової перетинки, характер виділень відповідає процесові у слизовій оболонці носа.

Голос – гучний, чистий, сиплий, хрипкий, тихий, афонія.

Зміна голосу з’являється при ларингіті, пухлинах гортані, поліпах голосових зв’язок, тихий голос може бути ознакою важкого стану.

Грудна клітка – форма (правильна, неправильна), симетричність, наявність деформацій.

Кіфосколіотична форма характерна для вродженої патології, човноподібна – сирінгомієлії, кілеподібна – рахіту, бочкоподібна – для емфіземи легень, однобічне випинання може бути при гідро- або пневмотораксі, западіння – при плевральних швартах, ателектазах або зморщені легені.

Над- та підключичні ямки – заглиблені (симетрично, несиметрично, згладжені, випинають).

Двобічна згладженість або випинання надключичних ямок зустрічається при емфіземі легень.

Міжреберні проміжки – величина (широкі, вузькі), зміна при диханні.

Широкі міжреберні проміжки, які можуть втягуватися при диханні – емфізема легень.

Епігастральний кут - прямий, гострий, тупий.

Залежить від тілобудови – у нормостеніків епігастральний кут прямий, у астеніків – гострий, у гіперстеніків – тупий.

Хребет у грудному відділі – прямий, викривлений (кіфоз, лордоз, сколіоз), рухомість.

Кіфоз у поєднанні з малорухомістю – ознака хвороби Бехтєрєва.

Лопатки – симетричність, щільно прилягають до грудної клітки.

Відставання лопаток («крилоподібні» лопатки) виникають при порушенні постави при плоскій спині, асиметрія розміщення (опущення) – при сколіозі.

Дихання – тип (черевний, грудний, змішаний), симетричність, частота, глибина (поверхневе, середньої амплітуди, глибоке), ритмічність.

Відставання однієї половини грудної клітки зумовлене обмеженням її участі у акті дихання – дольова пневмонія, абсцес, обтураційний ателектаз, зморщення легені, накопиченням рідини або повітря в плевральній порожнині, рефлекторним обмеженням при больовому синдромі – сухий плеврит, міжреберна невралгія, переломи ребер. У норма частота дихання 16±2 на хвилину, дихання ритмічне середньої амплітуди. Збільшення частоти дихання (тахіпное) виникає при серцевій та легеневій недостатності, асциті. Задишка (прискорене та утруднене дихання) може бути експіраторною, інспіраторною чи змішаною. Глибина дихання зумовлена тонусом дихальної мускулатури та участю в акті дихання допоміжної мускулатури (при дихальній недостатності). Патологічне дихання часто пов’язане з ураження дихального центру і характеризується диханням Кусмауля, Чейн-Стокса, Біота.

Пальпація – болючість, еластичність грудної клітки та голосове тремтіння (симетричність, підсилення, ослаблення, відсутність, локалізація виявлених змін).

Болючість грудної клітки найчастіше зумовлена не легеневою патологією – переломи ребер, міозит, оперізуючий герпес, міжреберна невралгія і характеризується посиленням болю при нахилі тулуба у хвору сторону. Поява болю при нахилі у здорову сторону характерна для сухого плевриту. Пальпаторно можна визначити крепітацію при підшкірній емфіземі та шум тертя плеври при сухому плевриті. В нормі при стисканні грудна клітка еластична, еластичність знижується (стає резистентною) при емфіземі легень, окостенінні реберних хрящів (двобічно), масивному ущільненні легеневої тканини, ексудативному плевриті (з ураженого боку).

Голосове тремтіння посилюється при ущільненні легеневої тканини (пневмонія, компресійний ателектаз) та при з’єднанні порожнини легені з бронхом; ослаблюється при обтураційному ателектазі, при пневмотораксі та рідині в плевральній порожнині аж до повного зникнення. Двобічне ослаблення характерне для емфіземи легень.

Перкусія – порівняльна (характер звуку: яснийлегеневий, тимпанічний, коробковий, притуплений, тупий) із зазначенням локалізації (верхня, нижня середня частина легені або обох легень), топографічна справа та зліва (висота стояння верхівок спереду і ззаду, ширина полів Креніга, нижня межа легень, активна екскурсія легень)

За нормальних фізіологічних умов над всією поверхнею легень визначається ясний легеневий звук, тимпанічний звук виявляється при пневмотораксі та великій порожнині, з’єднаній з бронхом, коробковий – емфіземі легень, притуплений – пневмонії, тупий – обтураційному ателектазі та рідині в плевральній порожнині (ексудативний плеврит, гідроторакс, гемоторакс).

Межі легень в нормі:

Межі	Справа	Зліва
Верхні: спереду ззаду	3-4 см вище рівня середини ключиці
на рівні остистого відросток VІІ шийного хребця
Поля Креніга	5-6 см
Нижні (за топографічними лініями):
Білягрудинна	VI міжреберʼя	не визначається
Середньо ключична	нижній край VI ребра	не визначається
Передня пахвинна	нижній край VIІ ребра	нижній край VIІ ребра
Середня пахвинна	нижній край VIІІ ребра	нижній край VIІІ ребра
Задня пахвинна	нижній край IX ребра	нижній край IX ребра
Лопаткова	нижній край X ребра	нижній край X ребра
Біляхребтова	остистий відросток XI грудного хребця	остистий відросток XI грудного хребця
Рухомість нижнього краю легень по задній пахвинній лінії	6-8 см	6-8 см

 

Верхні межі легень опущені при зморщуванні верхівки (туберкульоз), припідняті з обох сторін – при емфіземі легень. Нижні межі опущені при низькому стоянні діафрагми та емфіземі легень, припідняті – при високому стоянні діафрагми (асцит, вагітність, метеоризм), зморщуванні нижніх відділів легень. Обмеження рухомості нижнього краю легень характерне для емфіземи легень та плевральних шварт.

Аускультація – характер дихання (везикулярне, ослаблене, посилене, жорстке, саккадоване, бронхіальне, амфоричне, відсутнє) та його локалізація; побічні дихальні шуми (хрипи сухі чи вологі, кількість: поодинокі, множинні, розсіяні, локалізовані, звучність, зникають чи ні при відкашлюванні; крепітація; шум тертя плеври) та їх локалізація, бронхофонія.

В нормі над всією поверхнею легень вислуховується везикулярне дихання, яке може бути ослабленим при зниженні еластичності альвеол (емфізема легень, інтерстиційний набряк легень), наявності рідини або повітря в плевральній порожнині, при обтураційному ателектазі; посиленим – в умовах гіпервентиляції (гіпертермія, гіпертиреоз, фізичне навантаження). Жорстке дихання вислуховується при звуженні просвіту бронхів (набряк слизової оболонки, наявність слизу, бронхоспазм) при бронхітах та бронхіальній астмі, саккадоване (переривчасте) – при туберкульозному бронхіоліті, травмах грудної клітки, патології дихальних м’язів. Бронхіальне дихання в нормі вислуховується над трахеєю, патологічне бронхіальне дихання з’являється при покращенні проведення звуку – ущільнення легеневої тканини при пневмонії, наявності порожнини в легенях, з’єднаної з бронхом, при компресійному ателектазі; амфоричне – при відкритому пневмотораксі.

Сухі високотемброві хрипи (свистячі) характерні для ураження дрібних бронхів і як правило не зникають при відкашлюванні – бронхіоліти, бронхіальна астма, низькотемброві (дзижчачі, гудучі), часто зникають при відкашлюванні – ураження крупних бронхів (трахеїт, бронхіт). Скрипучі хрипи виникають при бронхоектазах. Вологі хрипи різного калібру характеризують розмір уражених бронхів – дрібно-, середньо- та крупноміхурчаті та змінюються при відкашлюванні; великоміхурчасті хрипи у поєднання з клекочучим диханням характерні для набряку легень, звучні дрібноміхурчасті незмінні – для бронхопневмонії, незвучні (застійні) – для серцевої недостатності. Крепітація вислуховується при пневмонії та інфаркті легені. Шум тертя плеври – при фібринозному (сухому) плевриті, плевро-перикардіальний – перикардит, медіастиніт.

Бронхофонія (шепітна мова) в нормі має бути однаковою над симетричними відділами легень середньої звучності, посилена виникає при покращенні проведення звуку (пневмонія, порожнина, з’єднана з бронхом, компресійний ателектаз), ослаблена – при ексудативному плевриті, гідро- або пневмотораксі, обтураційному ателектазі, двостороннє ослаблення – при емфіземі легень.

 

Серцево-судинна система

Огляд – обличчя, губи, судини шиї (без змін, пульсація сонних артерій, вибухання шийних вен, їх пульсація), ділянка серця (без змін, пульсація та її локалізація, серцевий горб).

Зміна кольору обличчя та губ детально описана вище у загальному огляді. Судин шиї та ділянка серця при огляді не повинні мати будь-яких змін, пульсації сонних артерій («танок каротид») свідчить про недостатність аортальних клапанів, набухання шийних вен – про застій крові у великому колі кровообігу (правошлуночкову недостатність, ексудативний перикардит) та підвищений тиск у шийних венах (констриктивний перикардит, рестриктивна кардіоміопатія), пульсація їх (позитивний венний пульс) – про недостатність тристулкового клапана. Серцевий горб характерний для вад серця, що виникли в дитинстві, епігастральна пульсація – гіпертрофії та дилатації правого шлуночка, аневризмі черевного відділу аорти.

Пальпація – верхівковий поштовх (локалізація, сила, площа, резистентність), серцевий поштовх, магістральні судини (сила пульсації, «котяче муркотіння»), пульс на променевих артеріях (частота за хвилину, дефіцит, ритмічність, синхронність, наповнення, напруження, величина, характер), характер судинної стінки (еластичність, звивистість), артеріальний тиск (на обох верхніх і нижніх кінцівках).

Верхівковий поштовх в нормі розміщений у V міжреберʼї на 1-2 см до середини від лівої середньо-ключичної лінії середньої сили площею 2 см² не резистентний. Зміщення вліво та вниз верхівкового поштовху спостерігається при дилатації та гіпертрофії лівого шлуночка – аортальні вади, мітральна недостатність, артеріальна гіпертензія, гіпертрофічна та дилатаційна кардіоміопатії, гостре пошкодження міокарда (міогенна дилатація) при міокардиті, інфаркті міокарда, при зміщенні середостіння при правобічному гідро- та пневмотораксі, лівобічному обтураційному ателектазі; вгору і вліво – при високому стоянні діафрагми (асцит, метеоризм, ожиріння, вагітність); вниз і вправо – при низькому стоянні діафрагми (емфізема легень); вправо – при зміщенні середостіння при лівобічному гідро- та пневмотораксі (часто не виявляється), правобічному обтураційному ателектазі; посилений – при гіпертрофії лівого шлуночка, ослаблений – при емфіземі легень, ожирінні; обмежений (менше 2 см²) – емфізема легень, розлитий (більше 2 см²) – дилатація лівого шлуночка; від’ємний (систолічне втягнення) – адгезивний перикардит.

За нормальних фізіологічних умов серцевий поштовх відсутній, він виникає при гіпертрофії та дилатації правого шлуночка (мітральний стеноз, недостатність тристулкового клапана, хронічне легеневе серце).

Посилення пальпації у ІІ міжреберʼї справа від грудини – розширення або аневризма висхідного відділу аорти, в югулярній ямці – підвищення пульсового тиску в аорті (аортальна недостатність, гіпертонічна хвороба, значне фізичне навантаження), аневризмі дуги аорти, у ІІ міжреберʼї зліва – розширення стовбура легеневої артерії при легеневій артеріальній гіпертензії, діастолічне тремтіння («котяче муркотіння») на верхівці – мітральний стеноз, систолічне на аорті – стеноз гирла аорти.

Пульс в нормі ритмічний симетричний з частотою 60-80 на хвилину достатнього наповнення та напруження без дефіциту, судинна стінка гладка та еластична. Однобічна відсутність пульсу – облітеруючі хвороби великих артерій (хвороба Такаясу), зовнішня компресія великих артеріальних судин (пухлина середостіння, дилатація лівого передсердя при мітральному стенозі), дефіцит пульсу – миготлива аритмія, аритмічний – дихальна аритмія, екстрасистолія, миготлива аритмія, неправильна форма тріпотіння передсердь, атріоветрикулярна блокада ІІ ступеня, високий швидкий – аортальна недостатність, низький повільний – стеноз гирла аорти, ниткоподібний (малий м’який) – колапс, шок, масивна кровотеча, твердий – підвищення артеріального тиску, альтернуючий – важке ураження міокарда, парадоксальний – адгезивний перикардит. Ущільнення та звивистість артеріальної стінки – атеросклероз.

Перкусія – межі відносної та абсолютної серцевої тупості, ширина судинного пучка.

Межі серця в нормі:

Межі	Відносна серцева тупість	Абсолютна серцева тупість
права	на 1 см назовні від правого краю грудини	лівий край грудини
ліва	на 1-2 см досередини від лівої середньо-ключичної лінії в V міжреберʼї (співпадає з верхівковим поштовхом)
верхня	нижній край ІІІ ребра	нижній край ІV ребра

Зміщення правої межі відносної серцевої тупості вправо – мітральний стеноз, легеневе серце, недостатність, тристулкового клапана, зміщення середостіння вправо; вліво – ті ж причини, що викликають зміни верхівкового поштовху (див. вище); верхньої догори – мітральні вади. Розширення абсолютної тупості зумовлене дилатацією правого шлуночка та екстракардіальними причинами (високе стояння діафрагми, зморщення передніх країв легень, пухлини заднього середостіння), зменшення – екстракардіальними причинами (емфізема легень, пневмоторакс, низьке стояння діфрагми).

Судинний пучок в нормі не (ДЕ В ЯКОМУ М/Р) виступає за межі грудини, його ширини становить 5-6 см, розширення спостерігається при дилатації аорти або легеневої артерії (артеріальна гіпертензія, аневризма або атеросклероз аорти, легенева гіпертензія).

Аускультація - тони серця (їх ясність, чистота, наявність акцентів, роз­щеплення тонів, ритм, частота); характеристика систолічного і діастолічного шумів (тембр, інтенсивність, місце найкращого вислуховування, іррадіація, три­валість, провідність, залежність від зміни положення, навантаження), шум тертя перикарда (наявний, відсутній).

В нормі вислуховуються два ясних чистих ритмічних тони. І тон на верхівці ослаблений – недостатність мітрального клапана, аортальні вади, артеріальна гіпертензія, посилений («хлопаючий») – мітральний стеноз, екстрасистолія, миготлива аритмія, «гарматний» - повна атріо-вентрикулярна блокада, розщеплений – блокади ніжок пучка Гіса, «ритм перепела» - мітральний стеноз, «ритм галопу» - важке ураження міокарда. ІІ тон над аортою ослаблений – аортальні вади, акцент (посилення) – артеріальна гіпертензія, атеросклероз, сифілітичний аортит; ІІ тон над легеневою артерією ослаблений – вади клапану легеневої артерії, посилений – легенева гіпертензія (мітральний стеноз, легеневе серце, лівошлуночкова серцева недостатність); ослаблення (приглушення) обох тонів – міокардит, інфаркт міокарда, аневризма лівого шлуночка, ексудативний перикардит, екстракардіальні причини (ожиріння, емфізема легень, гіпертрофія грудної мускулатури, збільшення молочних залоз), посилення – у астеніків, при тахікардії (фізичне навантаження, тиреотоксикоз).

Патологічний шум над проекцією вислуховування клапана при відкритих стулках пов’язаний із його стенозом, при закритих – з недостатністю у відповідну фазу систоли або діастоли лівого шлуночка.

Шум тертя перикарду виникає при сухому перикардиті.

 

Травна система

Огляд ротової порожнини – відкривання рота (вільне, утруднене, тризм), запах з рота (відсутній, ацетону, уремічний, гнійний, гнилісний, тухлих яєць, каловий), акт ковтання (порушений чи ні), язик (положення, тремор, колір, вологість, вираженість сосочків, наявність нальоту, виразок, тріщин, відбитків зубів), ясна (колір, стан), зуби (зубна формула, стан зубів: збережені, відсутні, сановані, каріозні, коронки, протези), слизова рота (колір, чистота та стан поверхні), зів (колір, чистота), мигдалики (розміри, колір, чистота).

Утруднене відкривання рота – парез м’язів обличчя, артроз щелепних суглобів, тризм – правець. Запах ацетону – гіпергілікемічна кома, уремічний (аміаку) – важка ниркова недостатність, гнійний – пародонтоз, гнилісний – дренований абсцес легені, тухлих яєць (сірководню) – стеноз воротаря, каловий – кишкова непрохідність. Утруднене ковтання – рубці та пухлини стравоходу, бульбарні розлади.

За фізіологічних умов язик не відхиляється вбік, не тремтить при висовуванні із рота, помірно вологий, колір рожевий або блідо-рожевий, наліт на його поверхні відсутній, сосочки виражені помірно, без відбитків зубів. Збільшення в розмірі з відбитками зубів – акромегалія, мікседема, стоматит, глосит; відхилення язика – мозковий інсульт; тремор – паркінсонізм, тиреотоксикоз, отруєння алкоголем, ртуттю; червоний колір – скарлатина, блідий – анемія, ціанотичний з розширенням вен – цироз печінки, колір змінюється при вживання певних продуктів та ліків (чорниці, буряк, рибофлавін); сухий – гострі інфекційні хвороби, зневоднення, перитоніт, цукровий діабет, гіперсалівація – пептична виразка, неврози; гіпертрофія сосочків – скарлатина, атрофія («лакований язик») – мегалобластна анемія; з білими нашаруваннями – хвороби шлунку та кишківника, при гарячкових станах, жовтуватими – хвороби гепато-біліарної системи, сірим – сепсис.

Ясна – зміна блідо-рожевого кольору на червоний характерна для запального процесу, блідий – анемії, сіра смуга («свинцева кайма») – отруєння свинцем, розрихлені – гінгвіт, дефіцит вітаміну С, кровоточать – тромбоцитопенія, лейкози, апластична анемія, гнійні кишені біля зубів – пародонтоз.

Зміна кольору відповідає огляду інших частин ротової порожнини (рожева, бліда, жовтушна, геперемована, ціанотична, брунатна пігментація – хвороба Аддісона), поява виразок на гладкі поверхні – афтозний стоматит, лейкоз, апластична анемія, агранулоцитоз, плями Філатова-Коплика – кір, ангіоми – хвороба Рандю-Ослера.

Зів без патологічних змін є чистим рожевого кольору, поява біло-сірих нашарувань, що погано знімаються, є ознакою дифтерії.

Збільшені мигдалики (виступають за піднебінні дужки) – аденоїдний процес, у поєднанні з гіперемією – фарингіт, з наявністю гнійних нашарувань – ангіна, біло-сірих нашарувань, які погано знімаються – дифтерія, «пробок» в лакунах – хронічний фарингіт, некротичних змін – лейкоз, агранулоцитоз, панмієлофтиз.

Огляд живота – форма (правильна, розпластана, відвисла, втягнута), розмір (не збільшений, збільшений), рівномірність (асиметрія), участь у акті дихання (рівномірно, відстає, не приймає участі), перистальтика (не помітна, помітна, локалізація), пупок (випнутий, втягнутий, зміщений вгору чи вниз, синюшний), передня стінка живота (пігментація, стрії, рубці, кили, венозна сітка).

Розпластана форма живота (в лежачому положенні) є проявом низького тонусі м’язів або невеликого асциту, відвисла – ентероптоз, після пологів, рівномірно втягнута – загальне виснаження (ракова кахексія), рівномірно збільшений – при ожирінні, вагітності, метеоризмі, асциті, нерівномірно – при збільшенні окремих органів (печінки, селезінки, шлунка та ін.) та наявності в них новоутворів і кист.

За звичай при диханні помітний рівномірний рух передньої черевної стінки, відставання спостерігається при перивісцеритах, локальному перитоніті, рефлекторному тонусі м’язів при больовому синдромі, не приймає участі в акті дихання – при розлитому перитоніті (перфорація виразки, перфоративний апендицит). Перистальтика в нормі непомітна, стає видимою при стенозі воротаря, кишковій непрохідності.

Випинання пупка виникає при асциті і він зміщується донизу, втягнення – при туберкульозному перитоніті, зміщення пупка догори – при вагітності, пухлинах, переповненому сечовому міхурі, синюшність – ознака ракового або туберкульозного перитоніту, розриву маткової труби.

Пігментація черевної стінки виникає при частому застосуванні грілки та після висипів, ціаноз – при гострому панкреатиті; стрії (розтягнення) характерні у жінок, які багато народжували, при ожирінні, після тривалого асциту чи схуднення, при хворобі Іценко-Кушинга, рубці носять післяопераційне походження (вказується їх розмір та локалізація); кили можуть бути видимими або проявлятися після кашлю, виникають при розходженні прямих м’язів живота (біла лінія), пупкового кільця та післяопераційні, можуть вправлятися або бути фіксованим. Поява венозної сітки в бокових відділах живота є проявом утруднення відтоку в системі нижньої порожнистої вени (тромбоз, стискання пухлиною, спайками, великим асцитом), довкола пупка – підвищення тиску в системі ворітної вени (цироз печінки) аж до «голови медузи».

Перкусія – характер звуку (тимпанічний, притуплений, тупий), зміщення при зміні положення тіла, симптом флуктуації, Менделя (відсутній, наявний), розміри печінки та селезінки.

В нормі над всією поверхнею живота тимпанічний перкуторний звук, в окремих ділянках живота – при кишковій непрохідності, тупий внизу живота у положенні стоячи, який зміщується до бокових фланків у положенні лежачи або в бік повороту тулуба – асцит, якщо звук не змінюється при зміщенні – збільшення сечового міхура, матки, зникнення печінкової тупості (поява тимпаніту) – наявність газу в черевній порожнині при перфорації шлунка або кишківника. Позитивний симптом флуктуації – асцит, симптом Менделя – виразка шлунка або дванадцятипалої кишки, Ортнера - холецистит. Перкуторні розміри печінки за Курловим (в нормі): по правій середньо-ключичній лінії – 9 ± 1 см, по передній серединній – 8 ± 1 см, по лівій реберній дузі – 7 ± 1 см, збільшуються при гепатиті, цирозі, раку печінки, правошлуночковій недостатності, лейкозах, лімфомах. Розміри селезінки (в нормі) – по Х ребру довжина 6-8 см, поперечник 4-6 см, збільшуються при гепатитах, цирозах, лейкозах, лімфомах, тромбозі селезінкової або ворітної вен, інфаркті селезінки, сепсисі, інфекційному ендокардиті, системних хворобах сполучної тканини, амілоїдозі.

Поверхнева орієнтовна пальпація – локальна чи загальна болючість, дефанс, ущільнення, шкірна гіперестезія, патологічні симптоми (больові точки).

Локальна болючість свідчить про ураження органа, що знаходить в проекції пальпації – розтягнення порожнистого органа або капсули паренхіматозного органа, запальний процес, загальна – метеоризм, з дефансом – розлитий перитоніт, ущільнення (локалізація, болючість, форма, величина, поверхня, рухомість) – пухлина, киста, локальний дефанс – перивісцерит (виразка шлунка або дванадцятипалої кишки, коліт, ентерит, холецистит та ін.), шкірна гіперестезія – в зоні проекції ураженого органа та його аферентної інервації (холецистит – праве підребер’я, праве плече).

Симптом Щоткіна-Блюмберга – місцевий або розлитий перитоніт, Опенховського, Боаса – виразка шлунка або дванадцятипалої кишки, Мюсі, Мерфі – холецистит, Ровзинга – гострий апендицит, точки Дежардена, Мейо-Робсона, зона Шофара – панкреатит та ін.

Глибока методична пальпація за методом Образцова-Стражеска – сигмоподібна, сліпа, кінцевий відділ клубової, червоподібний паросток, поперечно-ободова кишки: щільність валика (м’який, щільний), еластичність, болючість, бурчання, поверхня (гладка, горбиста), рухомість; нижня межа шлунка, «шум плеску»; печінка – нижній край (гострий, тупий, м’який, щільний, на скільки виступає з-під правої реберної дуги), поверхня гладка, горбиста; жовчний міхур – пальпується чи ні, розміри, щільність, болючість, рухомість; підшлункова залоза – пальпується чи ні, розміри, болючість; селезінка – пальпується чи ні, щільність, болючість, на скільки виступає з-під лівої реберної дуги.

Відділи кишківника незмінного розміру, щільні, гладкі, болючі – запальний процес, розширені, еластичні, гладкі, болючі, бурчать – непрохідність, щільні, нееластичні, горбисті, не болючі, нерухомі – пухлина.

В нормі нижня межа шлунка у чоловіків знаходиться на 3-4 см вище пупка, у жінок – на 1-2 см, опущення її – гастроптоз, атонія шлунка.

В нормі нижній край печінки знаходиться на рівні реберної дуги гострий м’який, не болючий, поверхня гладка; зміщений до низу – збільшення печінки (гепатит, цироз, рак печінки, онкогематологічні хвороби, застійна печінка), низьке стояння діафрагми, емфізема легень; зміщений догори – зменшення розмірів печінки (гостра дистрофія печінки, кінцеві стадії цирозу), високе стояння діафрагми – пальпація утруднена (асцит, метеоризм, вагітність); тупий м’який – венозний застій, гострий щільний – цироз; горбиста поверхня – цироз, пухлина печінки, метастази, ехінокок.

Жовчевий міхур за нормальних умов не пальпується, а лише при його збільшенні – холецистит (дещо ущільнений з різкою болючістю), водянка жовчного міхура (злегка ущільнений або еластичний з напруженою стінкою), пухлини міхура (болючий щільний погано зміщується, поверхня може бути горбистою), рак головки підшлункової залози (симптом Курвуазʼє: еластичний не болючий з напруженою стінкою).

В нормі підшлункова залоза не пальпується, пальпується при кистах, хронічному панкреатиті, раку.

Селезінка також в нормі не