Из медицинской карты амбулаторного,

стационарного ( подчеркнуть) больного № 06304.

ФИО: Куандыкова А.Т.

Возраст: 01.09.1957г.р.-58г.

Место жительства: г. Алматы. Ауэзовский р-н, м-н. Мамыр-3. Дом-9.кв. 18.

Место работы и должность: пенсионер.

Дата поступления: 04.08.2016год.

Дата выписки: 12.08.2016год.

Клинический: Основной: Хронический паренхиматозный панкреатит, болевая форма, с внешнесекреторной недостаточностью, стадия обострения, средней степени тяжести.

Сопутствующий: Хронический поверхностный гастрит, фаза обострения, средней тяжести.

Хронический некалькулезный холецистит в фаза обострения, средней тяжести, дискинезия желчного пузыря по гипомоторному типу.

Неалькогольный стеатогепатит, с минимальной биохимической активностью.

Жалобы при поступлении: на ноющие боли в области левого подреберья, опаясывающего характра, боли в области эпигастрии, периодический беспокоит тяжесть в правом подреберье, тошноту, изжогу, горечь во рту по утрам, общую слабость, недомогание.

An. Morbi: Считает себя больным в течении нескольких лет, когда начали беспокоит боли в области левого подреберья, тошнота, вздутие живота, связанные с погршностями в диете. Состоит на «Д» учете с диагнозом- хронический панкреатит. Периодический получает амбулаторное, стационарное лечение. Данное ухудшение в течение месяца, когда начали беспокоит боли в области левого подреберья, опаясывающего характера, тошнота, изжога, одновременно отмечает боли в области эпигастрии, усиливающиеся после еды обратился к участковому врачу, обследована амбулаторно, на УЗИ выявлена: Диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы. ФГДС выявлена: Хронический гастрит. В связи с усилением вышеперечисленных жалоб направлена на стационарное лечение в гастроэнтерологическое отделение №1ГКБ в плановом порядке.

An. Vitae: Росла и развивалась соответственно возрасту. Туберкулез, кож.венерические заболевания, Болезнь Боткина, сахарный диабет отрицает. Хронический гастрит. Хронический калькулезный холецистит. Хронический панкреатит. Неалькогольный стеатогепатит. Артериальная гипертензия в течение последних лет, повышение АД-150\90 мм.рт.ст, адаптированное АД-130/80 мм.рт.ст. Дисциркуляторная энцефалопатия. Хронический пиелонефрит. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Деформирующий остеоартроз тазобедренных суставов. В 2002г.прооперирована по поводу C-r левого легкого. Состояние после комбенированного (операции в 2002г, лучевой терапии и 2004г.г) по поводу периферического c-r нижней доли левого легкого. Гемотрансфузии 2002г. Наследственный анамнез не отягощен. Вредных привычек не имеет. Живет в семье.

Аллергоанамнез: лекарственным и пещевым продуктам отрицает.

Объективные данные: Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Удовлетворительного питания, нормостенического телосложения. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Следы расчесов нет. Периферические лимфоузлы не пальпируется, безболезненные. Периферических отеков нет. Со стороны костно- суставной системы – патологий нет. Дыхание через нос, свободное. При сравнительной перкуссий в легких легочной звук. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД–18в мин. При осмотре область сердца не изменена. Перкуторно границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Аускультативно - тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 150/90 мм рт ст. ЧСС-80 уд. в 1 мин. Язык влажный, обложен белым налетом у корня. Живот при осмотре обычной конфигураций, при пальпаций мягкий, болезненный в холедохопанкреатической зоне Шоффарра, в точке Дежардена. Печень не увеличена. Селезенка не увеличена. Стул регулярный, кащицеобразный, плохо смывается водой и оставляет следы на унитазе. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Проведено лечение: Режим 2, диета 5. Квамател 20.0 мг на 100.0 физ р-р в\в (9), (2),креон 25 тыс. ЕД по 1 таб.2 раза в день п/пробы (18), омез 20мг по 1т.1 раз в день(9), Цефотоксим 1,0 на 10,0 физ.р-ре в/в 2 раза в день(10), флунол 150мг(1), урсосан 250мг по 1 к.2 раза в день(14), Гептрал 400мг на 5,0 р-ле в/в стр.(5), легенд 400мг на 5,0 р-ле в/в стр.(5), (5), аскорбиновая кислота 4.0 на 0,9%-200,0 физ.р-ре в\в кап. (9),

Лабораторные исследования в амбулаторных условиях:

ОАК от 29.07.2016г. - Лейкоциты- 6,2*10/9/л, гемоглобин – 128г\л, эритроциты – 4,26* 10/12/л, лимфоциты-37%, пал.яд-2%, сег.яд.57%, PLT(концентрация тромбоцитов)– 210* 10/9/L, СОЭ-32мм/час..

ОАМ от 29.07.2016г: отн.плотность-1,025, РН - 6,0., пл.эпит.-2-4 в п зр, лейкоциты-2-4 в п зр.

Б/х крови от 29.07.2016г: Общ.белок-85,96г\л, мочевина-5,95 ммоль/л, креатинин-63,25 ммоль/л, сахар крови -3,5 ммоль/л, холестерин 4,9 ммоль/л, АЛТ-25,40е/л, АСТ-23,38е/л, Общ.билирубин-12,78 мкмоль\л, Общ.амилаза-270,86Е/л.

Кал на я/гл. от 31.05.2016г. отр.

ИФА на Вич № 1101204743 от 11.04.2016г.отр.

Дыхательный уреазный тест по определению Н-р –положительный тест от 19.07.2016год.

Биопсия из желудка от 20.07.2016г. H/pylori –не обнаружено.

Маркеры на вирусные гепатиты от 19.07.2016г.Anti –HCV отр.

Лабораторные исследования в стационарных условиях:

 

ОАК от 08.08.2016г. Лейкоциты- 5,3*10/9/л, лимфоциты -1,8*10/9/л, моноциты – 0,3*10/9/л, гранулоциты – 3,2*10/9/л, лимфоциты-33,4 %, моноциты% - 6,4%, гранулоциты % - 60,4%, гемоглобин – 126 г\л, эритроциты – 4,59* 10/12/л, гемотокрит – 39,3%, MCV(средний обьем эритроцитов) – 85,7fl, MCH(среднее содержание гемоглобина в эритроците) – 27,4pg, MCHC(средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах) – 320 g/dL, RDW-CV(Ширина распределения эритроцитов по обьему –коэффициент вариации) –13,2%, RDW – SD(Ширина распределения эритроцитов-показатель анизоцитоза) –39,8fL, PLT(концентрация тромбоцитов)– 238* 10/9/L, СОЭ-19 мм/час.

БХА крови от 08.08.2016г.: Общ.белок-69,6 г/л, сахар крови -5,08 ммоль/л, креатинин-5,94 ммоль/л, Общ.билирубин-6,7 мкмоль/л, пр.билирубин 2,9 мкмоль, АЛТ-92,2е/л, АСТ-62,3 е/л, тим.проба-3,5 ед, ГГТП-66,9 Е/л, ЩФ-108,6 Е/л, Общ.амилаза-64,0Е/л, Амилаза панкреатич.-24,8 Е/л.

Мкр от 08.08.2016г -№2 отр.

ОАМ от 08.08.2016г. цвет –желт, отн плотност-1025, реак- кис,плоский эпит-един.в п.зр, лейк-2-3 в п зр.

Копрологическое исследование от 08.08.2016г: консис-тверд, цвет- кор, запах –спец, мышечные волокна+++, жирные кислоты+++, непереваримая клетчатка +++, переваримая клетчатка+, крахмал-++.

Инструментальные исследования в амбулаторных условиях:

Ф-графия органов рудной клетки от 31.05.2016г.Заключение: без патологии.

ЭКГ от 31.05.2016г. Ритм синусовый, ЧСС 75 в/мин, отклонение ЭОС влево. Гипертрофия левого желудочка.

УЗИ ОБП от 20.07.2016г. Заключение: Диффузные изменения в паренхиме поджелудочной железы. Гипотоничный желчный пузырь.

 

ФГДС от 20.07.2016г. Заключение: Катаральный антральный рефлюкс. Признаки недостаточности пилорического сфинктера.

Фиброскан от 23.05.2016год. Заключение: Методом непрямой эластометрии определена эластичность печени, которая составляет 8,0 крА, что с доставерностью более 93.2% соответствует F2 стадии фиброза (по Metavir). Рекомендовано: кон-ция гастроэнтеролога, гепатолога.

Консультация онколога от 05.09.16г. Заключение: Периферический с-r нижней доли левого легкого S+III(T3 N0 M0). Состояние после комбинированного лечения(операция +лучевая терапия), от пхт отказ, прогрессирование mts в ребро,(апрель 2003г.). Состояние после лучевой терапии. Отказ от химиотерапии. Стабилизация III кл..(28.02.2016г).

Состояние при выписке:

Состояние в динамике при выписке с улучшением, боли в левом подреберье и в эпигастрии купировались, тошнота, изжога прошла, появился аппетит, АД-стабилизировался, общая слабость прошла. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД-17 в мин. Аускультативно - тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 120\70 мм рт ст. Пульс 74 уд.мин. Язык влажный, чистый Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает под края реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул однократный, оформленный.

Лечебные и трудовые рекомендации:

Рекомендовано: 1. Диета 1. Разрешаются: хлеб вчерашней выпечки или подсушенный пшеничный, ржаной, "докторский" и другие сорта хлеба, печенье из несдобного теста, различные супы из овощей, круп, макаронных изделий на овощном отваре или молочные, различные нежирные сорта рыбы (треска, судак, навага, щука, сазан, серебристый хек) в отварном или паровом виде, различные виды овощей и зелени, некислая квашеная капуста, консервированный зеленый горошек, спелые томаты, рассыпчатые полувязкие каши, пудинги, запеканки, сыры неострые (голландский, и др.), особенно рекомендуются творог и творожные изделия, масло сливочное, растительное масло (до 50 г в день), чай и некрепкий кофе с молоком, некислые фруктово-ягодные соки, томатный сок, отвар шиповника.

Исключаются: все алкогольные напитки, свежие хлебобулочные изделия, изделия из сдобного теста (торты, блины, оладьи, жареные пирожки и т.д.), супы на мясных, рыбных, грибных бульонах, жирные сорта говядины, баранины, свинины, гусь, утки, куры, жирные сорта рыбы (севрюга, осетрина, белуга, сом), грибы, шпинат, щавель, редис, редька, лук зеленый, маринованные ово щи, консервы, копчености, икра, мороженое, изделия с кремом, шоколад, бобовые, горчица, перец, хрен, черный кофе, какао, холодные напитки, кулинарные жиры, сало, клюква, кислые фрукты и ягоды, яйца вкрутую и жареные

1. Соблюдение правильного режима труда и питания. Ограничение физических и психоэмоциональных нагрузок.

1. Креон 25000ЕД 3р в день, во время еды, 2 недели.
2. Пантап 20мг 1таб.в день 2 недели.

4. Урсосан 250 мг по 1кап.2 раза в день, 2-3 недели.

5. Употреблять пищу богатой витаминами Д, К,А,Е, Кальций

6. Наблюдение по месту жительства у терапевта, амбулаторно контроль ОАК, б/х анализов (алт, аст, о.билирубин, холестерин).

7. УЗИ ОБП раз в 6 месяце, в год 1 раз –проводить ФГДС.

8. избегать физических и психо-эмоциональных нагрузок.

9. наблюдение у участкового врача терапевта, гастроэнтеролога, онколога по месту жительства.

 

 

Лечащий врач, и.о.зав.отд:Ордаханова М.С.

Подпись пациента____________ Дата и время выписки - 12-00. 12.08.2016г