Совместный осмотр с зав. отделением Байжигитовой Н.Б.

Клиническая история болезни №

 

Г. 10ч. 00 мин.

Совместный осмотр с зав. отделением Байжигитовой Н.Б.

ФИО: Шәкен Қ.И.

Возраст: 02.06.1941 (75)

Адрес: г. Алматы Ауезовский район, мкр 9 дом 32

Место работы: инвалид 1 группы

Жалобы при поступлении: на ноющие боли в области левого подреберья, опаясывающего характера, боли в области эпигастрии после приема пищи, периодически беспокоит тяжесть в правом подреберье, тошноту, изжогу, горечь во рту по утрам, отрыжку воздухом, снижение аппетита, общую слабость, недомогание. An. Morbi: Считает себя больным в течение нескольких лет, когда появились вышеописанные жалобы, был обследован на УЗИ выявили: хронический панкреатит, хронический холецистит, хронический гастрит, лечился амбулаторно, последнее стац.лечение в 2007году с хроническим эрозивным гастритом. Полип желудка.С начала марта 2013г.обратно начали беспокоит боли в области левого подреберья, эпигастрия,тошнота,изжога, принимал креон, алмагель, омез. обратился к участковому терапевту, был обследован амбулаторно, после амбулаторного обследования направлен на стационарное лечение в гастроэнтерологическое отделение №1 ГКБ.

An. Vitae: Туберкулез, кож.вен. заболевание,болезнь Боткина, сахарный диабет отр. С 2007 г остеохондроз шейного отдела позвоночника. Хронический панкреатит, хронический холецистит. С 2011 г хронический эзофагит. Хронический гастрит. Полип желудка выявлено в 2011 г. Хронический пиелонефрит в течении нескольких лет. Наследственность не отягощена. 2015 г. сделали операцию катаракта правого глаза заменили хрусталик. Гемотрансфузий не было.

Аллергоанамнез: аллергических реакций на лекарственные препараты не отмечались, на пыль, пыльца растений аллергии нет.

Объективные данные: Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение нормостенического типа. Кожные покровы обычной окраски, сухие. Следы расчесов отсутствуют. Периферические лимфоузлы не пальпируется. Дыхание через нос свободное. В легких – дыхание везикулярное, хрипов нет.. Перкуторно - границы относительной сердечной тупости не расширены. Аускультативно - тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 110/70 мм рт ст. Пульс 80 уд.в1мин.мин. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот округлой формы, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области и в левом и правом подреберье. Симптомы Мейо-Робсона, Шоффара положительные. Печень – размеры по Курлову 10-9-8. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Отеков нет. Селезенка не пальпируется. Стул запоры. Газы отходят. Мочеиспускание свободное.

Лабораторно-диагностические исследование амбулаторные:

ОАК 01.09.16г: Нв-149г/л, эрит-4,6 х10*9г/л,ЦП-0,9, лейк-5,6x10⁹/л, п/я -1 %, с/я-49x10⁹/л, эоз-36x10⁹/л, моноц-66x10⁹/л, лимфо-41x10⁹/л, СОЭ- 5мм/час. Интерпретация анализа: эозинофилия

Микро-я 01.09.2016г: отр. ОАМ от01. 09. 16г: количество - 1200, уд.вес.1008.лейк1-2.п.зр.Пл.эпит 3-4в.п.зр эритр.белок,бил.-отр. Интерпретация анализа: без патологии

Анализ кала 01.09.2016: я/гельминтов – отр.

БХ: от 01.09.16г. общ. Белок-72,4 общ.бил.-9,0 мкмоль/л, АЛТ- 0,97 Е|л,АСТ -0,65 Е/л,холест.-5,3-ммоль/л,сах.кр-4,7ммоль/л, мочевина- 7,1ммоль/л,креатинин -110,0ммоль/л. Интерпретация анализа: без патологии.

Коагулограмма 01.09.2016: ПТВ-10,6с, ПТИ -134,8 %, фибриноген-3,09г/л. Интерпретация анализа: без патологии

Инструментальные исследования:

ЭКГ от31. 02. 16г. Ритм синусовый, ЧСС-64уд.в1мин. ЭОС не определяется. Рубцовые изменение по задний диафрагмальной стенке. Неполная блокада ПНПГ..

УЗИ от 23.12.15: Диффузные изменение в паренхиме печени, поджелудочной железы. Диффузные изменения желчного пузыря. Хронический холецистит. Хронический пиелонефрит. МКД. ФГДС от 29.06.2016г. Заключение: Очаговый гастрит. Полипы желудка.

Консультация специалистов (амбулаторно): Осмотрен врачом хирургом 01.04.2016г.Д/з: Полип антрального отдела желудка. Полип в нижней 1/3 сигмовидной кишки по задней стенке. Рекомендовано: наблюдение у врача хирурга по месту жительства.

 

На основании жалоб, анамнеза заболевания, объективных данных выставляется предварительный диагноз:

 

Основной: Хронический паренхиматозный панкреатит, болевая форма, средней степени тяжести, стадия обострения с недостаточностью внешнесекреторной функций поджелудочной железы.

Сопутствующий: Хронический холецистит, средней степени тяжести в фазе обострения, дискинезия желчного пузыря по гипомоторному типу. ГЭРБ. Хронический эзофагит 1ст, диспептическая форма, средней степени тяжести, стадия обострения. Хронический атрофический гастрит средней степени тяжести, стадия обострения.Полип антрального отдела желудка. Полип в нижней 1/3 сигмовидной кишки по задней стенке.

 

План обследования:

ОАК. ОАМ. Микрореакция. Б/х крови: амилаза, липаза, СРБ, Сахар крови. Копрограмма. УЗИ ОБП. ЭКГ.

Тактика лечения:

А. Немедикаментозное лечение:

1.для создания функционального покоя – диетотерапия, постельный режим ( диета №5, Режим-1-2

Б. План лечения и ухода:

1.Креон 25тыс по 1таб 3р в/д-для коррекции внешнесекреторной и трофологической недостаточности (ферменты)

2.Квамател 20 мг на 200,0 физ р-ра в\в кап (для купирования диспепсического синдрома-антисекроторные препараты (Н2-гистаминоблокатор)

3. Пантопразол 40 мг.2 раза в сутки.(ИПП с цитотоксической целью и хемотаксис естественных киллеров полиморфноядерных лейкоцитов)

4. Гордокс 100 тыс ЕД на 200 физ р-р в/в кап.

5. Дротоверин 2,0 в/м (Миотропный спазмолитик)

6. Метрид 100,0 в/в кап. 2 раза в день (антибиотик; для борьбы с инфекционным агентом)

7.Октреотид –мощный ингибитор нейроэндокринных гормонов желудочно –кишечного тракта, стимулированную секрецию поджелудочной железы, 50-100 мкг(0,05-0,1мг) 2-3 раза в день п\к.

8. Физ.р-р 0,9%-200,0+ вит С 4,0 в/в капельно для удаления медиаторов воспаления из кровообращения (инфузионная терапия солевыми растворами)

8. Церулин 2,0 в/в струйно (3)для уменьшения диспепсических проявлении- противорвотный препарат

9.Наблюдение и контрольный осмотр в динамике.

10.В процессе лечения возможны риски – аллергия на лекарства, резистентность к антибиотику, риски пожара/ травмы от использования медицинской аппаратуры, риски от имеющихся заболеваний и риски инфекционных заболеваний как СПИД,ВИЧ и вирусный гепатит.

11.Риск падения – низкий(по шкале Морзе 35 баллов).

13.План лечения может поменяться от дальнейшего состояния больной.

14.План лечения и ухода пациенту(ке) разъяснен, согласие получено.

15.Риск лечения низкий.

 

Лист обучения пациентов

№	Тема занятия	ФИО пациента	Дата	Оценка потребности в обучении	Подпись обучающего	Подпись пациента
	Инструктаж в отделении	Шәкен Қ.	05.09.16г.	Обучен.
	Права пациента	Шәкен Қ.	05.09.16г.	Обучен.
	Боль, ее симптомы	Шәкен Қ.	05.09.16г.	Обучен.
	Питание и диета	Шәкен Қ.	05.09.16г.	Обучен.
	Медикаменты, как их принимать	Шәкен Қ.	05.09.16г.	Обучен.
	Правильное пользование оборудованием	Шәкен Қ.	05.09.16г.	Обучен.
	Методы реабилитации	Шәкен Қ.	05.09.16г.	Обучен.

Обучаем Не обучаем

 

Зав. отделением: Байжигитова Н.Б.

 

Леч.врач. Ордаханова.М.С.

Г.

АД 120/80 мм.рт.ст.

Т- 36,4С⁰

ЧДД-18 в мин

ЧСС-72 в мин