2. Какие дополнительные обследования необходимо провести для уточнения диагноза?
3. Оцените результаты исследования общего анализа крови в динамике и объясните причины этих изменений.
ОТВЕТ:
1. Наследственная коагулопатия (гемофилия А/В). Гемартроз левого коленного сустава. Межмышечная гематома правой подвздошной области. Дифф. диагноз с внутрибрюшной гематомой, кровоизлиянием в подвздошно-поясничную мышцу.
2. Коагулограмма, исследование уровня фактора VIII/IX, УЗИ исследование органов брюшной полости, консультация хирурга, травматолога.
3. 18.30 - Анемия легкой степени тяжести, гипохромная, норморегенераторная, синдром ускоренного СОЭ, удлинение времени свертывания.
19.30 – нарастание анемического синдрома: анемия средней степени тяжести, гипохромная, удлинение времени свертывания. Выявленные изменения обусловлены продолжающимся кровотечением.
Пациента К. 47 лет госпитализирован с жалобами выраженные боли в позвоночнике, ребрах, не купирующийся приемом анальгетиков и НПВС, мышечное напряжение в поясничной области, онемение и нарушение чувствительности проксимальных отделов стоп и внутренней поверхности бедер.
Анамнез: ухудшение самочувствия около 3 месяцев назад, когда после физической нагрузки появились выраженные боли в грудном и поясничном отделах позвоночника. Самостоятельно принимал НПВС (мовалис, нимесил), с временным положительным эффектом. В последние 2 недели – усиление болевого синдрома, отсутствие эффекта от приема анальгетиков, потеря чувствительности и онемение в стопах.
При осмотре: состояние средней степени тяжести, пациент с трудом передвигается, нуждается в посторонней помощи, занимает вынужденное положение – сидя, согнувшись вперед. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены, ЧСС 92 в мин., АД 130/80 мм рт ст. Живот мягкий, размеры печени по Курлову 10х9х8, селезенка не пальпируется. Физиологические отправления в норме
При обследовании:
В гемограмме:
| TEST | RESULT | REFERENS | ||||||||||||||
| WBC-Leukocytes RBC-Erythrocytes Hgb-Hemoglobin Hct-Hematocrit MCV-Mean Corpuscolar Volume MCH-Mean Corpuscolar Hemoglobin MCHC- Mean Corpuscolar Hemoglobin Conc. RDW-Red Distribution Width C.V. PLT-Platelet MPV-Mean Platelet Volume Pct-Plateletcrit PDW- Platelet Distribution Width C.V. | 7,4 3,0 0,3 29,8 13,7 223,0 8,4 0,84 9,1 | х 10Ù9/L х 10Ù12/L g/L L/L fL pg g/L % х 10Ù9/L fL mL/L % | 4.0 – 11.0 3.8 – 6.50 115 – 180 0.37-0.50 76-96 27.0-32.0 300 – 350 11.5 – 14.5 150 – 400 8.0 – 12.0 1.00 – 5.00 8.0-18.0 | |||||||||||||
| LEUCOCYTE FORMULA | ||||||||||||||||
| TEST | RES% | REF | RES C/uL | REF | ||||||||||||
| Lym-Lymphocyte Neu-Neutrophil | 20 – 45 40 – 75 | 0,5 0,63 | 1.5 – 4.0 2.0 – 7.5 | |||||||||||||
| Бф | Эф | Бласт | ПроМ | М | Ю | П/Я | С/Я | ЛФ | МОН | |||||||
| - | - | - | ||||||||||||||
СОЭ – 72 мм/ч
В биохимическом анализе крови: Общий белок - 106 г/л, альбумин 33 г/л, мочевина – 9,8 ммоль/л, креатинин – 120 ммоль/л, Са ++ – 3,5 ммоль/л. МСКТ грудного отдела позвоночника: множественное очаговое поражение тел грудного отдела позвоночника на фоне выраженного остеопороза, патологический перелом тела Th-10 мягкотканным образованием, деструкция заднего отрезка 5 ребра.
Rg исследования костей черепа: множественные округлые очаги деструкции в костях свода черепа, диаметром от 5 до 8 мм.
1. Ваш предположительный диагноз.
2. План дообследования, дифференциальный диагноз.
3. Подходы к терапии.
ОТВЕТ:
1. Множественная миелома IIIА ст., диффузно-очаговая форма с поражением костей черепа, ребер, грудного отдела позвоночника, осложненная патологическим переломом тела Th 10 позвонка за счет мягкотканого образования. Синдром сдавления спинного мозга.
2. Электрофорез белков сыворотки и мочи с исследование уровня М-градиента методом иммунофиксации, ОАМ, стернальная пункция, Rg костей таза, проксимальных отделов плечевых и бедренных костей.
3. Учитывая молодой возраст пациента в качестве терапии I линии рекомендована высокодозная ПХТ с последующей аутологичной трансплантацией костного мозга или терапия Велкейдом с дексаметазоном с последующей ауто–ТКМ.
Больная К. 22 лет поступила с жалобами на резкую слабость, головокружение, "мелькание мушек" перед глазами, одышку, боли в суставах, появление мочи темного цвета.
Указанные жалобы появились на фоне ОРВИ, по поводу которой в течение 3 дней больная принимала аспирин, индометацин.
Объективно: состояние больной средней степени тяжести, наблюдаются вялость, выраженная слабость, температура тела 37,80С. Кожа и слизистые оболочки бледные, желтушные. Тоны сердца приглушены, на верхушке систолический шум, тахикардия ЧСС=100 в 1 мин. В легких жесткое дыхание, хрипы не выслушиваются. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье, печень размеры по Курлову 11х10х9см, селезенка +0,5 из под левого реберного края. Отмечается пастозность голеней.
Общий анализ крови:
| WBC-Leukocytes RBC-Erythrocytes Hgb-Hemoglobin Hct-Hematocrit MCV-Mean Corpuscolar Volume MCH-Mean Corpuscolar Hemoglobin MCHC- Mean Corpuscolar Hemoglobin Conc. RDW-Red Distribution Width C.V. PLT-Platelet MPV-Mean Platelet Volume Pct-Plateletcrit PDW- Platelet Distribution Width C.V. | 9,2 2,5 0,26 29,1 18,0 10,5 4,6 10,9 | х 10Ù9/L х 10Ù12/L g/L L/L fL pg g/L % х 10Ù9/L fL mL/L % | 4.0 – 11.0 3.8 – 6.50 115 – 180 0.37-0.50 76-96 27.0-32.0 300 – 350 11.5 – 14.5 150 – 400 8.0 – 12.0 1.00 – 5.00 8.0-18.0 | |||||||||||||
| LEUCOCYTE FORMULA | ||||||||||||||||
| TEST | RES% | REF | RES C/uL | REF | ||||||||||||
| Lym-Lymphocyte Neu-Neutrophil | 20 – 45 40 – 75 | 1,89 3,9 | 1.5 – 4.0 2.0 – 7.5 | |||||||||||||
| Бф | Эф | Бласт | ПроМ | М | Ю | П/Я | С/Я | ЛФ | МОН | |||||||
| - | - | - | - | |||||||||||||
Ретикулоциты – 104 ‰
СОЭ – 25 мм/ч
Биохимическое исследование крови: общий белок – 78 г/л, альбумин – 58%, общий билирубин –87 мкмоль/л, АЛТ – 50,3 Ед/л, АСТ – 32,9 Ед/л, Тимоловая проба 0,47, фибриноген – 2,8 г/л, ЩФ – 209,2 Ед, Мочевина 4,24 мкмоль/л, Креатинин 103,7 ммоль/л, Глюкоза 5,5 ммоль/л
Общий анализ мочи: цвет – насыщенно-желтый, прозрачность – мутноватая, отн. плотность – 1010, белок – отр, сахар – отр, рН – 6,0, лейкоциты 2-4 в п/зр, уробилин +++, слизь ++
1. Ваш предположительный диагноз? Дифференциальный диагноз.
2. Какие дополнительные методы исследования необходимы для уточнения генеза заболевания?
ОТВЕТ:
1. Приобретенная гемолитическая анемия (иммунного генеза), гемолитический криз средней степени тяжести. Дифф. диагноз с паренхиматозной, подпеченочной, надпеченочной желтухой; приобретенной и наследственной гемолитической анемией.
2. Миелограмма, Проба Кумбса (прямая, непрямая), эритроцитометрия (кривая Прайс-Джонса), осмотическая резистентность эритроцитов, свободный гемоглобин плазмы крови, ЦИК, б/х маркеры цитолиза и мезенхимального воспаления, маркеры вирусных гепатитов, УЗИ исследование органов брюшной полости,
Больная П., 74 лет обратилась к терапевту по месту жительства с жалобами на слабость, головокружение, одышку, шум в ушах, боли в пояснице, запоры, чередующиеся с жидким зловонным стулом.
Из анамнеза известно, что неустойчивость стула появилась примерно полгода назад. Ухудшение самочувствия в виде слабости, головокружения, одышки при небольшой физической нагрузке, шума в ушах, болей в поясничном отделе позвоночника почувствовал около 3 месяцев назад. Похудел на 4 кг за последние месяцы.
В анамнезе жизни – аппендэктомия в молодости, менопауза в течение 28 лет, вредных привычек не имеет.
Объективно: состояние средней степени тяжести, питание снижено. Кожные покровы бледные, отмечена субэктеричность. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Тоны сердца ритмичные, приглушены, ЧСС 90 в минуту. АД 145/90 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное, одиночные сухие пневмосклеротические хрипы. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень плотно-эластичной консистенции с ровным краем, размеры по Курлову 15х10х7 см. Селезенка не пальпируется.
При обследовании:
В гемограмме:
| TEST | RESULT | REFERENS | ||||||||||||||
| WBC-Leukocytes RBC-Erythrocytes Hct-Hematocrit Hgb-Hemoglobin MCV-Mean Corpuscolar Volume MCH-Mean Corpuscolar Hemoglobin MCHC- Mean Corpuscolar Hemoglobin Conc. RDW-Red Distribution Width C.V. PLT-Platelet MPV-Mean Platelet Volume Pct-Plateletcrit PDW- Platelet Distribution Width C.V. | 3,2 2,4 27,7 96,8 36,4 15,2 12,0 4,3 14,6 | х 10Ù9/L х 10Ù12/L g/L L/L fL pg g/L % х 10Ù9/L fL mL/L % | 4.0 – 11.0 3.8 – 6.50 115 – 180 0.37-0.50 76-96 27.0-32.0 300 – 350 11.5 – 14.5 150 – 400 8.0 – 12.0 1.00 – 5.00 8.0-18.0 | |||||||||||||
| LEUCOCYTE FORMULA | ||||||||||||||||
| TEST | RES% | REF | RES C/uL | REF | ||||||||||||
| Lym-Lymphocyte Neu-Neutrophil | 20 – 45 40 – 75 | 1,2 1,7 | 1.5 – 4.0 2.0 – 7.5 | |||||||||||||
| Бф | Эф | Бласт | ПроМ | М | Ю | П/Я | С/Я | ЛФ | МОН | |||||||
| - | - | - | - | |||||||||||||
Ретикулоциты – 8 ‰
СОЭ – 32 мм/ч
