Лечение больных с нейропатическими язвами
Если имеет место нарушение целостности кожи без вовлечения подлежащих мягких тканей, то больному достаточно следовать рекомендуемому режиму разгрузки конечности или пораженной области и проводить местную обработку язвенной поверхности антисептиками (раствор фурациллина, диоксидина). При обнаружении признаков инфицирования язвы, вовлечения в патологический процесс подкожно-жировой клетчатки и мышецной ткани необходимо назначение антибактериальной терапии.
Диабетическая остеоартропатия (сустав Шарко)
Костные изменения проявляются остеопорозом, остеолизом, гиперостозом. Начальные изменения в костях могут не проявляться при ретгенологическом исследовании. В связи с этим для ранней диагностики изменений костно-связочного аппарата используется метод ультразвукового сканирования кости. Деструктивные изменения могут прогрессировать в течение нескольких месяцев и привести к выраженной деформации стопы.
Развитие указанных деструктивных изменении является причиной высокой предрасположенности данной категории пациентов к переломам костей стопы при сравнении с лицами без нейропатии. Наличие у больного нейропатии может маскировать спонтанные переломы костей стопы; болезненность отмечают лишь треть пациентов. Если после перелома прошло несколько дней, то на рентгенограмме может быть нормальная картина, в то время как при сканировании отмечаются значительные изменения. Пальпаторно отмечается гипертермия области стопы; при сравнении с контрлатеральной конечностью - стопа отечная. Очень часто данное состояние ошибочно расценивают как тромбоз глубоких вен или подагру. Причиной перелома может служить даже незначительная травма. Поэтому очень важен тщательный сбор анамнестических данных.
Лечение нейропатической остеоартропатии
Пациентам с переломами или уже сформировавшимся суставом Шарко рекомендуют полную разгрузку пораженной конечности до полной консолидации костей, а в последующем - ношение индивидуальной ортопедической обуви. При наличии выраженных гиперостозов у пациента могут возникать долгонезаживающие, рецидивирующие язвы. В таких случаях проводят удаление гиперостозов.
Нейропатические отеки
Накопление жидкости в тканях нижних конечностей, связанное с нейропатией требует исключения других причин развития отечности, а именно: сердечной недостаточности или нефропатии. Причины возникновения нейропатических отеков окончательно не выяснены, однако можно предположить, что они являются следствием нарушений в вегетативной нервной системе, образования множества артериовенозных шунтов и нарушением гидродинамического давления в микроциркуляторном русле.
Лечение нейропатических отеков
Наиболее эффективным средством лечения является назначение симпатомиметиков, например, эфедрина (30 мг каждые 8 часов). Эфедрин оказывает достаточно быстрое действие, заключающееся в уменьшении периферического кровотока и усилении экскреции натрия. Наряду с периферическим, эфедрин может оказывать также центральное регулирующее действие на водно-солевой обмен.
Ишемическая форма синдрома диабетической стопы
Ишемическая форма характеризуется болевой симптоматикой, как правило болями в покое. При этом некоторое облегчение наступает при изменении положения тела пациентом, например, при придании возвышенного положения головному концу койки или свешивании ног с постели. С целью облегчения болевой симптоматики иногда проводят люмбальную симпатэктомию, однако при этом какого-либо улучшения гемодинамики нижних конечностей не наблюдается.
Внешне кожные покровы стоп могут быть бледными или цианотичными, или же иметь розовато-красный оттенок из-за расширения поверхностных капилляров в ответ на ишемию. В отличие от нейропатической, при ишемическои форме поражения стопы холодные. Язвенные дефекты возникают по типу акральных некрозов (кончики пальцев, краевая поверхность пяток). Провоцирующими факторами в плане возникновения язвенных дефектов являются: ношение тесной обуви, наличие деформации, отечности стопы. Часто присоединяется вторичная инфекция как аэробная, так и анаэробная. Причиной нарушения кровотока является развитие облитерирующего атеросклероза артерии нижних конечностей. При этом имеется четкая тенденция к генерализованному поражению артерий среднего и мелкого калибра. У больных сахарным диабетом атеросклеротические изменения развиваются гораздо чаще, чем у населения в целом.
Лечение ишемической формы синдрома диабетической стопы
1. Использование консервативных методов терапии (см. выше).
2. При неэффективности проводимой консервативной терапии ставится вопрос о возможности проведения реконструктивной хирургической операции. Выбор метода реконструкции зависит от уровня и вида поражения:
а) чрескожная транслюминальная ангиопластика;
б) тромбартерэктомия;
в) дистальное шунтирование веной in situ.
5. методы диагностики диабетической ангиопатии нижних конечностей и полинейропатии.
Осмотр и пальпация стоп и голеней:
1. цвет конечностей: красный (при нейропатических отеках или артропатии Шарко) бледный, цианотичный (при ишемии), розовый в сочетании с болевой симптоматикой и отсутствием пульсаций (тяжелая ишемия);
2. деформации: молоткообразные, крючкообразные пальцы стоп, hallux valgus, hallux varus, выступающие головки метатарзальных костей стопы, артропатия Шарко;
3. отеки: двусторонние - нейропатические, как следствие сердечной или почечной недостаточности; односторонние - при инфицированном поражении или артропатии Шарко;
4. состояние ногтей: атрофичные при неиропатии и ишемии, изменение окраски при наличии грибкового поражения;
5. гиперкератозы: особенно выражены на участках стопы, испытывающих избыточное давление при неиропатии, например, в области проекции головок метатарзальных костей;
6. язвенные поражения: при нейропатических формах - на подошве, при ишемических - формируются в виде акральных некрозов;
7. пульсация: пульсация на тыльной и заднеберцовой артериях стопы снижена или отсутствует на обеих конечностях при ишемеческой форме и нормальная при нейропатической форме;
8. состояние кожи: сухая истонченная кожа при нейропатии.
Неврологическое обследование
1. Исследование вибрационной чувствительности, которое проводится с использованием биотезиометра или градуированного камертона (рис.7).
Рис.7 Исследование вибрационной чувствительности с помощью камертона у больного сахарным диабетом.
Порог вибрационной чувствительности повышается с возрастом, поэтому показатели должны быть сравнены с номограммной кривой, отражающей изменение порога вибрационной чувствительности в зависимости от возраста.
