УЗИ органов брюшной полости без патологии.
ОАК Эр 4,2*1012/л; Нв 127 г/л; Лей 6,2* 10 9/л; Э 1%; Б 4%; М 4%; С 65%; Л 22%; М 6%; СОЭ 9 мм/ч
ответ
1. Смы тревоги при пат ЖКТ: Дисфагия, рвота с кровью, мелена, лихорадка, немотивированное похудание, анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ, возраст старше 45 лет (?).
2. Лекарственный анамнез, ОАК (где тромбоциты?, б/х крови (амилаза, печеночные ферменты, билирубин с фракциями, ПТИ, белок, калий), гемостазиограмма, анализ кала на скрытую кровь, гастрин крови, ЭФГДС с биопсией, рентгенологическое исследование (+ контрастирование), исследование Нр-инфекции (уреазный тест, серология, морфология: цитология и гистология), 24-часовая пищеводная pH-метрия.
3. Проводится по данным вышеперечисленных исследований.
4. Показания: гастродуоденальные язвы при выявлении Нр-инфекции (не важно, обострение или ремиссия), MALT-ома желудка, хронический атрофический гастрит, в ранние сроки после резекции рака желудка. Схемы: тройная (лучше сразу сказать, что 14 дней) – омепразол 20 мг 2 раза, кларитромицин 500 мг 2 раза, амоксициллин 1 г 2 раза; квадротерапия (четверная)(столько же): омепразол 20 мг 2 раза, висмута субцитрат 120 мг 4 раза, метронидазол 500 мг 3 раза, тетрациклин 500 мг 4 раза. Контроль: неосложненная – дыхательный уреазный тест, осложненная – ФГДС с прицельной биопсией.
5. Повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера, улучшают клиренс пищевода, снижают внутрижелудочное давление – 3-4 недели. мотилиум 10-20 мг за 15-30 минут до еды и перед сном, метоклопрамид10 мг или 2 мл 0,5/1% раствора 10-15 мг перед приемом пищи в/м, сульпирид (агонист серотониновых рецепторов) 50 мг 3 раза в день.
важно отметить, что в анамнезе - прием антагонистов кальция - препараты, снижающие тонус нижнего пищеводного сфинктера.
ЗАДАЧА 8.
Больной, 68 лет предъявляет жалобы на остро возникающую боль в грудной клетке слева, давящего характера, значительной интенсивности, постоянную отрыжку воздухом, иногда бывает изжога.
В анамнезе установлено, что данные симптомы появились весной 2009 года и усилились около 4 дней назад после похорон старшего брата.
Объективный статус: положение активное. Кожные покровы обычной окраски. Язык ярко-красный, влажный. Питание понижено. Число дыхательных движений 16 в минуту. В легких на всем протяжении перкуторно легочный звук. Аускультативно: дыхание везикулярное. Сердце: границы сердца в пределах нормы. Тоны ясные, ритмичные. Число сердечных сокращений 72 в минуту. АД 120/70 мм.рт.ст.
Индекс массы тела 32 кг/м2, неприятный запах изо рта, живот правильной формы, активно участвует в акте дыхания, при глубокой пальпации выявляется болезненность в эпигастральной области. Печень и селезенка не пальпируются. Симптомы желчного пузыря отрицательные. Стул регулярный, оформленный.
Результаты инструментальных исследований:
Общий анализ крови: Эр 4,3*1012/л; Нв 125 г/л; Ц.П. 0,92; Лей 5,8*109/л; Э 1%; Б 3%; М 4%; П 4%; С 64%; Л 24%; М 4%; СОЭ 6 мм/ч.
Биохимический анализ крови: АЛТ-32 Е/л, АСТ-30 Е/л, общий белок- 72,6 г/л, общий билирубин-12 мкмоль/л, мочевина-5,3 ммоль/л, креатинин- 79 мкмоль/л, глюкоза- 4,8 ммоль/л, ЛДГ-228 Е/л, СРБ-4 Е/л.
УЗИ органов брюшной полости без патологии.
ЭКГ: ЭОС вправо. Синусовая тахикардия, ЧСС 103 в мин. Признаки гипертрофии левого предсердия, преобладание биопотенциалов левого желудочка. Нарушение внутрижелудочковой проводимости. Единичные предсердные экстрасистолы. Умеренные метаболические изменения миокарда.
ответ
Задача 8
1. Здесь, скорее всего, ГЭРБ (возможно, стрессовая язва желудка), т.к. данных за стенокардию очень мало (обострение на фоне похорон?, локализация и характер, да и все), а если она и есть, то Принцметала
2. Диф дска ГЭРБ и стенокардии:
| ГЭРБ | ИБС | |
| Возраст | молод | Более 40 лет |
| Ан жизни | Ранее не болел или страд гастритом, грыж пищев отв диафр | Гипертония, ожирен, стенок |
| Боль | Разнохаракт, связ с приемом пищи, появл и усил в лежач полож, сопров изжогой, отр, купир антацидами | Стр, жгуч, давящ Иррад в лев руку Связ с псих, эмоц напряж Купир – покоем, нитраты |
| ФЭГДС | Прки восп, эроз-яз пораж Рефлюкс-эзофагит Биопсия – хрон восп с инфильтрац | |
| Рентген | В гориз полож – рефл-эзофагит, наруш эвак фции ж | Мт бть моторные наруш |
| Проба Бернштейна (солян кта) | Изжога, боль за груд | Нет рции |
| ЭКГ | Нет связи Экг и болей | Есть |
3. Атипичн формы ГЭРБ:
Легочный вариант-кашель, удушье.
Оториноларингологический – осиплость голоса, фарингит.
Стоматологический вариант-кариес, эрозии, язвы.
Кардиалгический вариант.
Анемический вариант.
См задачу 7
Доп
Лечение ГЭРБ – дробное пит, за 3-4ч до сна последний раз
- отказ от алк, курен, снижен массы тела
- спать с приподнят гол концом
- неэроз ф – омепразол 20мг 4-6 нед. Потом по треб 1р в 3 дня
Критер эф – устранен смов
- эроз 4-6 нед омепразол и до 12 нед, если осл
Осложнения – пептич язва пищевода, ПЖ кровотеч, пищевод Баретта, аспирац пневмон.
Профил – дисп наблюд, 2р в год – оам, оак.
Хир леч – неэф терапии, осложнен (стриктуры), пищев Баретта.
ЗАДАЧА 9.
Пациентка М., 42 лет, обратилась к участковому терапевту с жалобами на учащенное сердцебиение, перебои в ритме сердца, головокружение, боли в области сердца, длительностью от 30 минут до 2 часов, не связанные с нагрузкой, повышение артериального давления, сопровождающееся головной болью в затылочной области, слабость, снижение массы тела на 10 кг за последние полгода, одышку при подъеме на один этаж или при ходьбе до 200 метров.
Считает себя больной около 6 месяцев, когда стала замечать снижение массы тела, появление одышки при физической нагрузке, снижение толерантности к физической нагрузке. Затем отметила появление перебоев в ритме сердца.
В анамнезе: не курит, алкоголем не злоупотребляет, наследственность отягощена по артериальной гипертензии (у матери и у сестры артериальная гипертензия), беременностей 2, родов – 2, миома тела матки.
При осмотре: состояние средней степени тяжести. Питание понижено. Рост 173 см, вес 58 кг. Кожные покровы бледные, влажные. Пальпируются мелкие, безболезненные, неспаянные лимфатические узлы в подмышечных впадинах. Пальпируется перешеек щитовидной железы. АД 150/90 мм.рт.ст. на обеих руках. Перкуторно над легкими звук легочный, выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет, тоны сердца – аритмичные, приглушенные, ЧСС 102 в минуту, Пульс 94 в минуту. Живот мягкий безболезненный во всех отделах, пальпируется край печени, мягко-эластичной консистенции, размеры печени по Курлову 11*10*8 см, пастозность голеней.
В гемограмме: Эр 3,8 *1012, Hb 92 г/л, Л 5,6 *109, б-1%, э- 5%, с/я 65%, л 20%, м 9%, Тр -180*109. СОЭ 20 мм/ч.
Общий анализ мочи: относительная плотность 1,012, белок 0,03 г/л, лейк 2-3 в п/зр, эр 0-1, гиалиновые цилиндры 0-1, эп. Пл.- 5-6 п/зр.
1. ответ
Нарушение ритма сердца, кардиалгический, артериальной гипертензии, катаболический (снижение массы тела), увеличение щитовидной железы, гепатомегалия, отечный; два последних могут быть объединены в синдром сердечной недостаточности, а остальные - в синдром тиреотоксикоза.
2. Диффузный токсический зоб, I степени. Тиреотоксикоз, II-III ст. (в зависимости, от отсутствия/наличия мерцательной аритмии). АГ I степени, стадия (скорее всего) 3, риск. Пароксизмальная форма МА (?). ХСН IIA, ФК II. Анемия легкой степени.
3. Феохромоцитома, гипертоническая болезнь (с присоединившейся СН), пороки сердца, алкогольная интоксикация, тиреотоксикоз, метаболические болезни (накопления, СД и т.п.), хирургические вмешательства, рак щитовидной железы, перименопауза (?), электротравма, ОИМ, острый мио-/перикардит, эмболия легочной артерии.
4. Б/х крови (электролиты, азот крови, белки, ферменты печени, билирубин(?), фибриноген), глюкоза крови, ЭКГ, ЭхоКГ (левое предсердие больше 45 мм – восстановить, а затем удержать правильный ритм очень сложно), УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, УЗИ щитовидной железы с биопсией, гемостазиограмма, уровень ТТГ (ориентируясь по последнему, возможно исследование свободного Т4 и Т3), СМАД, ХМЭКГ, ОЖСС (при железодефицитной анемии должна быть повышена) и т.д. и т.п.
5. При пароксизмальной форме, при длительности пароксизма до 48-72 часов – показано медикаментозное восстановление ритма (препарат выбора амиодарон 400-800 мг (начальная доза), затем переход на минимально эффективную дозу; не надо забывать, что амиодарон содержит йод, что может непредсказуемо сказаться на течении ДТЗ), а также назначение антикоагулянтов (варфарин – 5 мг в сутки, уровень МНО – 2,0–3,0 (при отсутствии ревматического поражения сердца) или 3,0–4,0 (при наличии)) или аспирина (моложе 65 лет, нет факторов (других) ТЭ). Показания к ЭИТ – постоянная форма; персистирующая или пароксизмальная МА с нарушением гемодинамики, при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии. Противопоказания – гипертиреоз(!!!), декомпенсированная СН, дигиталисная интоксикация, гипокалиемия, эндокардиальные тромбозы. Возможно, лучше рассмотреть вопрос о назначении бета-адреноблокаторов (для контроля ЧСС, это при постоянной форме)
ЗАДАЧА 10.
Пациентка Н., 59 лет, обратилась к участковому терапевту с жалобами на одышку при минимальной физической нагрузке, повышение артериального давления, боли жгучего характера за грудиной, возникающие при нагрузке, в покое и при наклоне туловища, купирующиеся ингаляцией нитроспрея через 5- 15 минут, учащенное сердцебиение, сухость во рту, жажду, приступы затрудненногодыхания до 4-6 раз в дневное время и 2-3 раза – в ночное, купируемые ингаляцией беротека, кашель со скудной, трудноотделяемой, вязкой мокротой,
Много лет страдает артериальной гипертензией, максимальные значения артериального давления – 240/120 мм рт. ст., около 8 лет назад клинически верифицирована ИБС, стенокардия напряжения.
Больше 20 лет – бронхиальная астма, приступы удушья купирует ингаляцией беротека или беродуала, базисная терапия проводится системными глюкокортикостероидами, максимальная доза преднизолона – 35 мг, минимальная– 15 мг, около года получает серетид-мультидиск 50/250 мкг, спирива 18 мкг. Ухудшение течения бронхиальной астмы в осенне-зимний период, при присоединении инфекции верхних дыхательных путей, во время цветения деревьев. Ежедневный расход бронхолитиков короткого действия до 8-10 доз в сутки.
Два года назад выявлен сахарный диабет 2 типа, получает таблетированные сахароснижающие препараты – диабетон МВ 30 мг и глюкофаж 850 мг.
Не курит. Наследственность отягощена. По материнской линии – артериальная гипертензия.
При осмотре – состояние средней степени тяжести. Цианоз видимых слизистых, акроцианоз, питание – повышено. Рост 164 см, вес 86 кг. Грудная клетка бочкообразная, распределение подкожной жировой клетчатки преимущественно – на животе, лице. АД 180/100 мм рт ст. на обеих руках, над легкими звук – коробочных, при аускультации выслушивается жесткое дыхание, сухие разнотональные хрипы над всей областью аускультации. Тоны сердца приглушены, акцент II тона на аорте. ЧСС 96 в мин, ЧДД 20 в мин. Живот увеличен в объеме за счет подкожно-жировой клетчатки. Пастозность стоп
ответ
Кардиалгич, ДН, гипертензионный.
1. ОАК, ОАМ, глюк кр, бх (лип спектр, СРБ, сиал кты, фибриноген, ревмат фа), пикфлуометрия (ОФВ1, ПСВ), кожн тесты с атопич\инфекц аллергенами, Экг, станд пробы с нагр велоэргометрия, холтер мониторир, бронхоскопия, ФГДС, Узи бр пол, ри.
2. Гипертоническая болезнь III ст., 3 степени, риск 4. ИБС: стенокардия напряжения ФК IV, ХСН III ст. ФК IIБ. Гормонзависимая смешанная бронхиальная астма тяжелого течения. ДН III ст. Сахарный диабет 2 типа.
3. антаг Са – нифедипин, амлодипин 5-10мг, ингиб АПФ – энап, каптоприл 25-50мг, диурет – арифон 2,5мг. При ГК – капотен 25-50мг, клофелин 0,15мг. Блокат рец ангиотензина (Сартаны) – лозап+, аспирин 75мг. Комбинир: капозид(мочег+ингАПФ), текзем (антСа+ингАПФ).
БА –ингал ГКС 800-2000мкг, серевент 50мкг 2д 2р\д (пролонгир В2агонист), ксантины на ночь, для проф болей в с – теопек 300мг, при приступах беротек 200-400мг.
Дополнит:
Грыжа пищев отв диафр
- боли чаще после еды, при увел внутрибрюшн давлен, иногда после перемены полож тела
- сопров стенок, тахик, отрыжк, срыгиван
- Дска: рентген, эндоскопия
Принципы диагн ИБС
Велоэргометрическая проба.
Чреспищеводная электростимуляция
Коронарография
Показания к инсулинотерапии: - неэф диеты и мах дозы пероральн сахаросниж преп, - явные прки деф инс (сниж массы тела и кетоацидоз), - берем и лактац, - оперативн вмешат, - противоп с пероральн сахаросниж (нед почек, печ, агранулоцитоз), - быстрое прогрессир поздних осл СД.
ЗАДАЧА 11
Больной 45 лет поступил в отделение с жалобами на боли в эпигастральной области и правом подреберье, постоянные, усиливающиеся после приема пищи и в положении лежа на спине, кожный зуд, похудел на 7 кг за месяц. Появилась желтушность склер и кожных покровов, увеличение живота в объеме.
В течение 20 лет страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Обострения 1 раз в 2 года. Выше указанные жалобы появились около месяца назад. В анамнезе употребление алкоголя в течение 15 лет.
Объективно: Кожные покровы и склеры желтушны с зеленым оттенком. На коже живота множественные пятна Тужилина. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные ритмичные. АД 130/80. Живот увеличен в объеме за счет асцита. При пальпации живота болезненность в эпигастральной области и правом подреберье. Печень выступает из под края реберной дуги на 2 см. Размеры печени по Курлову 12-11-10. Селезенка не пальпируется.
В общем анализе крови: эритроциты 3,9 х1012/л, гемоглобин 120 г/л, лейкоциты 11х109/л, тромбоциты 450х109/л, СОЭ 30 мм/ч.
ответ
1. Синдром желтухи, гепатомегалия, асцит, болевой (может быть обусловлен как патологией других органов ЖКТ (ЯБЖ и ДПК, хронический панкреатит)), катаболический (белковой недостаточности)
2. Острый алкогольный гепатит. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, легкое течение.
3. Панкреатогенный асцит (разрыв протока, истечение в брюшную полость: определить амилазу (повышена в тысячи раз) и белок (больше 25 г/л), мне только интересно, почему не перитонит???), цирроз печени (динамика смущает), гепатоцеллюлярная карцинома (похоже, но увеличение печени, вроде как, диффузное), билиарный цирроз (первичный и вторичный), обострение ЯБДПК, кардиогенный цирроз, цирроз вирусной этиологии.
4. ОАК (где формула?), ОАМ (нет ли гепаторенального синдрома?), б/х крови (амилаза, печеночные ферменты, билирубин, азот крови, белок, фибриноген), глюкоза крови, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, ЭФГДС, ЭхоКГ, ЭКГ, биопсия печени, маркеры вирусов.
5. В случае ОАГ, показана отмена алкоголя (по Харрисону, отмена даже на стадии цирроза может улучшить клиническую картину заболевания). Оперативное, в случае хирургической патологии. Решать вопрос о пересадке печени.
Показан к операт леч при патологии ПЖ:
- инф-гнойн осл
- отсутствие эф от консерв тер
- ложные кисты более5см в теч 6нед
-рецидив приступа ХП, треб повторн госпитал и назнач наркот анальгет
- рак: ран стад – рак гол,12пк – панкреатодуоден резекция, рак в теле\хв-дистальн резекц, гол и тело – тотальн панкреатэктомия.
- крупн кисты с ХП\осл
- при ОП – неувер в диагнозе, лечение вторичн инф (перитонит, абсцесс), массивн кровотеч, прогресс ухудшен при адекв тер.
- при ХП – стриктура протока ПЖ, гипертензия в дистальн отд протока, тяжел болев форма, неподдающ медик леч.
ЗАДАЧА 12.
Больной 55 лет поступил в отделение с жалобами на жидкий стул с примесью крови 2-3 раза в сутки, повышение температуры тела до 37,5, слабость, головокружение.
Заболел около 2 месяцев назад, когда повысилась температура тела. Проводилось несколько курсов антибактериальной терапии, на фоне чего появился жидкий стул 2-3 раза в сутки, на тот момент без патологических примесей. При обследовании выявлена анемия HB 100 г/л, эритроциты 3,5 х 1012 / л. Проведенная ректороманоскопия патологии не выявила. Лечение препаратами железа на протяжении месяца - без эффекта.
Объективно: Кожные покровы бледные, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 120/80 мм.рт.ст. При пальпации живот мягкий, болезненный в левом подреберье. Печень не выступает из под края реберной дуги. Размеры печени по Курлову 10-9-8 см. Селезенка не пальпируется.
В общем анализе крови: эритроциты 3,2 х1012/л, гемоглобин 81 г/л, лейкоциты 11х109/л, тромбоциты 450х109/л, СОЭ 50 мм/ч.
ответ
Задача 12 псевдомембранозный колит
1. геморрагический (кровь в стулеим является геморрагический ()), (анемический, и диспепсический, и лихорадка (интоксикационный; а в связи с тем, что жидкий стул появился на фоне АБТ).
2. Неспецифический язвенный колит (чаще примесь крови в кале, менее характерна боль в животе, нет объемного образования при пальпации, НО при НЯК в 95% случаев есть проктит). Анемия средней степени тяжести.
3. Болезнь Крона, рак толстой кишки, аденоматозный полип, ишемический колит (боль?), геморрой, псевдомембранозный колит (профузный понос, геморрагический характер лишь в 5% случаев), амебиаз (гомосексуальные контакты, выезды за рубеж?), туберкулез кишечника (поражение гистологически сходно с таковым при БК).
4. Основные + ирригоскопия с двойным контрастированием (язвы, нечеткий, зазубренный контур кишки, симптом “шланга”, концентрические стенозы (НЯК), разные отделы кишечника, продольные язвы, сегментарный характер поражения с образованием “булыжной мостовой”, свищевые ходы (БК), эксцентрическое сужение просвета (аденокарцинома)), колоноскопия с биопсией (обеднение сосудистого рисунка, язвы в пределах всего очага поражения, диффузная гиперемия, гнойный экссудат (НЯК, но еще раз подчеркну, что в данной задаче нет проктита), мелкие афты, продольные трещины на фоне относительно нормальной слизистой, “булыжная мостовая”, поражение всех слоев кишечной стенки, гранулемы (30-50%), крипт-абсцессы (менее характерны), сегментарность поражения (БК), отдельные бляшки желтого цвета, язвы с образованием псевдомембран (пседомембранозный колит, + необходимо найти токсин в кала (реакция нейтрализации).
ПМК-Подтверждение наличия Clostridium difficile •• Бактериологическое исследование каловых масс с определением в нем токсина Clostridium difficile
БК - Острофазовые реакции - повышение альфа 1, 2 глобулинов, повыш С-Рб, повышение фибриногена плазмы, ускоренная СОЭ. 5. НЯК- лейкоцитоз, ускорение СОЭ, снижение гемоглоб, ретикулоцитов, биохимический анализ крови - снижение общего белка, альбуминов, электролитов (особенно калия, натрия, кальция, железа), сниже ферритина. Повыш протеинов альфа 1,2 глобулинов в острой фазе, увеличение С-РБ, трансферрина, транспортно железа. Необходимо искл инфекционную этиологию - серологи исследование - поиск антител к возбудителю. Прямое определение возбудителя в кале, мазках со слизистой оболочки, биопсия, рентген исследо– ирригоскоп, ректороманоск, колоноско - осторожно,нельзя проводить иссл в острой фазе, т к можно перфорировать стенку
4. НЯК – сульфасалазин (подавление синтеза простогландинов?,) 1-6 г в сутки; преднизолон 45-60 мг в сутки; операция (при неэффект консерв лечения в теч 7-10 суток?); БК – такое же, но достичь ремиссии и отменить ГКС сложнее, также показана эффективность азатиоприна (1,5-2 мг/кг/сут), помогающего снизить дозу ГКС- противовос тер – салицилаты – тонк киш – месалазин 1,2-3,2 г\сут, толст – сульфалазин 2-4 г\сут, трихопол 1,5г\сут. ПМК – начинать с метронидазола 250 мг 4 раза в сутки, затем, при его неэффективности, ванкомицин 250 мг 4 раза в сутки в течение 1-2 недель. использование высоких доз пробиотиков (бифиформ, бифидобактерии бифидум и др.) или бактериальных смесей, имеющих сходство с человеческой фекальной флорой
ЗАДАЧА 13.
Пациент М, 28 лет. Неделю назад отмечает появление лихорадки (до 390С), резкой и быстро нарастающей слабости, тошноты, эпизодически - рвоты; частый, 8-10 раз в сутки, жидкий стул с выделением крови, слизи, гноя; схваткообразные боли в животе, нет точной локализации боли, усиливаются перед дефекацией, прием пищи усиливает боль и диарею. Жалобы на боли преимущественно в коленных, тазобедренных суставах.
При поступлении в клинику: пациент в тяжелом состоянии, вялый, адинамичный. Питание понижено. Лихорадка фебрильная. Выраженная бледность кожных покровов; сухость кожи, тургор кожи снижен. Видимые слизистые бледные, язык суховат, обложен коричневым налетом. При аускультации: дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет, ЧДД 19 в минуту. Тоны сердца приглушены, 106 ударов в минуту. АД 95 / 60 мм рт. ст. При пальпации: напряжение мышц передней брюшной стенки, резкая болезненность всех отделов толстой кишки. Размеры печени по Курлову: 14/2 х 12 х 10 см; селезенка перкуторно 14 х 9 см.
При обследовании:
ОАК: Le – 12,2x109/л; лейкоцитарная формула: Э – 3; Б – 1; П – 3; С – 43; М – 9; Л – 41;
Er – 2,4x1012/л; Hb – 78 г/л; Rtc – 14%о; Tr – 320x109/л; СОЭ – 35 мм/ч
Биохимические показатели крови: АЛТ – 45 U/L; АСТ – 35 U/L; щелочная фосфатаза – 120 U/L; ГГТ – 8 U/L; общий белок - 68 г/л; альбумин 29 г/л; гамма-глобулины 21 г/л; билирубин общий – 11,2 мкмоль/л; холестерин – 3,6 ммоль/л; амилаза крови – 90 U/L; глюкоза 4,9 ммоль/л; железо сыворотки 7,1 ммоль/л; латентная железо связывающая способность 63,7 мкмоль/л; мочевина 6,5 ммоль/л; креатинин 70 мкмоль/л; СРБ (+)
ОАМ: количество 70 мл, цвет темно-желтый, реакция кислая, удельный вес 1024, сахар --, белок 0,03 г/л; Эр. – 0; эпителий плоский – 1-2 в поле зрения.
Копроскопия: консистенция жидкая, цвет коричневый, наличие крови (+), непереваренные мышечные волокна - 0, переваренные мышечные волокна – значительное количество; крахмал внутриклеточный, внеклеточный 0-1 в поле зрения; жир нейтральный – немного; мыла – умеренное количество; клетчатка переваренная, непереваренная – умеренное количество; йодофильная флора (++); слизь (+++); лейкоциты 14-18 в поле зрения; эритроциты 18-20 в поле зрения. ЭКГ: электрическая ось сердца не отклонена, ритм синусовый, 106 ударов в минуту, выраженные метаболические изменения миокарда.
ответ няк
1. Синдром энтероколита, интоксикац, артралгический, анемический, гепатомегалия, спленомегалия.
2. синдромально: энтероколит, средней степени тяжести. Гиперрегенераторная анемия, средней степени тяжести.
3. ОКИ (?), вирусный гепатит В (?), аутоиммунный гепатит (+ АИ гемолитическая анемия, артрит, спленомегалия, возможно, АИ поражение кишечника?), энтеровирусная инфекция (+поражение суставов, анемия постгеморрагическая, увеличение печени и селезенки), болезни накопления (увеличение печени) на фоне ОКИ (но почему в 20 лет и почему лихорадка?), острый панкреатит (увеличение амилазы более 65 МЕ/л - диагноз вероятен), БК (с внекишечными проявлениями), НЯК (с ними же).
4. Пищев анамнез, копрограмма, бактер и кала на диз группу и сальмонелл, посев кр и рв масс и промывн вод, Ифа и Рнга с дизент и сальмон АГ, колоноскопия, ри ЖКТ\эндоскопия, Узи орнов брюшн пол, колоноскопия с биопсией.
Показ к оперт леч при БК – внекиш проявлен болни (артриты, ан, сниж веса, узлов эрит, увеит, афт стомат, мальабсорбц, уролит, амилоид)- неэф тер – осл перфорац\ кровотеч\ рак\ фистулы - полная\част киш непрох.НЯК – при тяж теч – удал прям к
ЗАДАЧА 14.
Пациентка А., 41 год. Жалобы на общую слабость, повышенную утомляемость; боли в области правого подреберья, давящего характера, умеренной интенсивности, возникают через 30 минут после приема пищи; кожный зуд, усиливающийся в ночное время; периодически – носовые кровотечения; экспираторная одышка при подъеме на 2 этаж; жажда, отеки голеней, стоп; увеличение живота в объеме.
В анамнезе: употребление алкоголя в течение 8 лет; в юности (15-18 лет) – эпизоды внутривенного введения наркотиков. Два года назад появился кожный зуд, прогрессирующая слабость, болевой синдром в области правого подреберья. Ухудшение – в течение месяца: отеки голеней, стоп, увеличение живота в объеме, одышка при небольшой физической нагрузке.
Пациентка контактна, отвечает на заданные вопросы. При осмотре: отмечено наличие татуировок (выполнены 25 лет назад). Конституция нормостеническая, питание понижено. Желтушность кожных покровов, склер; телеангиэктазии, пальмарная эритема, пятна Тужилина. Видимые слизистые суховаты, язык обложен желтым налетом. При аускультации: дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет, ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, 80 ударов в минуту. АД 110 / 70 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме за счет асцита, размеры печени по Курлову: 16 / +4 х 13 х 11 см; пальпируется плотный, острый, умеренно болезненный край печени. Селезенка перкуторно 14 х 8 см, пальпируется нижний полюс. Отеки голеней, стоп.
При обследовании:
ОАК: Le – 4,9x109/л, лейкоцитарная формула: Э-2, П-1, С-67, Л-19 М-10; Er – 4,6x1012/л; Hb – 121г/л; Tr – 113x109/л; СОЭ – 20 мм/ч.
ОАМ: количество 100 мл; цвет желтый; реакция кислая; удельный вес 1014; белок – 0; сахар – 0; лейкоциты единичные; эритроциты – 0; цилиндры – 0; эпителий – единичный.
Биохимические показатели крови:
АЛТ – 55 U/L; АСТ – 64 U/L; щелочная фосфатаза – 454 U/L; ГГТП – 148 U/L; общий белок - 69 г/л; альбумин 34,1 г/л; билирубин общий – 51,2 мкмоль/л; холестерин – 2,6 ммоль/л; глюкоза 7,9 ммоль/л; железо 14 ммоль/л; мочевина 6,5 ммоль/л; креатинин 88 мкмоль/л
УЗИ органов брюшной полости:
Печень: размеры правая доля – 15,9 см; левая – 10,5 см; эхоструктура изменена, неравномерна, эхоплотность паренхимы диффузно повышена. Нарушение микроциркуляции в краевых зонах печени. Желчный пузырь: обычной формы, нормальных размеров, стенки уплотнены, содержимое негомогенное
Поджелудочная железа: размеры нормальные, контур нечеткий, неровный; эхогенность диффузно повышена, неоднородна. Селезенка 14 см. Определяется свободная жидкость в брюшной полости.
ФЭГДС: Пищевод свободно проходим. Кардия сомкнута. По ходу пищевода имеются бугристые вены, пролабирующие в просвет пищевода на 3-5мм. Желудок: стенки подвижны, складки не утолщены, слизистая оболочка розового цвета, содержимое – прозрачная слизь. Луковица 12-перстной кишки не изменена.
ответ
Задача 14
1. Интоксикац, болевой, холестаз, печеночно-клеточной недостато, гепатоспленомег, тромбоцитопения (геморрагический), отечный, анамнестический, гиперглюкоземия (СД).
2. Хронический вирусный гепатит В, стадия 4, активность?. Цирроз печени, класс В/С (мы не знаем ПТИ, без него 7 баллов, то бишь – В). СД 2 типа.
3. Вирусные гепатиты, АИ гепатит, болезнь Вильсона-Коновалова, билиарный цирроз (первичный и вторичный), лекарственный гепатит, кардиогенный цирроз.
4. ри легких, гистология печ – биопсия, Пцр – выявлен Рнк и Днк вир, На ВГВ – HbsAG, HBeAG,HBcIGM – выявлен Ифа, Риа. На ВГС – все анти HCV-: JgG- инфицир\перенес инф,corJgM – текущ инф. corJgG – инфицир\перенесен,NS – хрон стад.
Неотл меропр при ВРВП:
Госпит в хир, вв катет – свежезам пл, тромбмасса, массивн инфуз тер, гемотрансф при Hb менее 100, сосудосуж – вазопрессин вв 20ед на 100мл 5%гл, потом в теч 4-24ч 20 ед до полной остан кровотеч, эндоскопич склерозир тер – паравазальное\ интравазальное введение склерозантов – поликанол, этоксисклерол, если массивно- баллонная тампонада варикозных узлов (зонд Сенгстейкена не более 24ч). Хир леч – если невозможно остан, быстрые рецидивы после первонач остан, примен больших доз крови.
Дс СД: устан на основан двукр обнар 1 из 3 критер: гликемия натощак более7, гликемия чз 2ч после еды более 11,1, пероральн глюкозотолер тест (75г глюкв 300мл воды), ОАМ:кето-, глюкозурия, Спептид кр
Диф диагн хр панкреат:
ДЖВП- часто проявл атипичн болев сдм, Дс на осн Узи, сцинтиграфии жп, фракционного дуоден зондир.
Патол пищев – эзофагит, эроз-язвен пораж, эзофагоспазм. Болев ощущ в эпиг и боли за груд с обширной иррадиацией. Дс – ФЭГДС, манометрия пищев, сут монит pH.
ЯБЖ и 12пк боль - в эпиг обл, иррад в лев подреб, спину, проявлен диспепсии, ослабл при приеме антисекрет преп и антацидов. ФЭГДС.
Заболев печен – гепатит и опух. Боль в прав подреб, иррад в прав бок, спинуи прав лоп, тяж в лев за счет спленомегал. Опред ферм печ, маркеры о геп и визуализ и.
