Процесса ДПДГ-психотерапии через сеть памяти 16 страница

Использование когнитивного взаимопереплетения

Информационные плато, возникающие в процессе переработки и обсуждавшиеся в разделе о жертвах сексуального насилия, в такой же мере связаны и с лечением ветеранов боевых действий. Использование когнитивного взаимопереплетения, помогающее признать степень своей ответственности, безопасность в настоящем и будущую возможность выбора, могут быть чрезвычайно полезны при работе с ветеранами. Приведем пример. У ветерана возникло отреагирование, связанное с ситуацией, когда во время смены караула был убит новобранец. Избежать смены караула было нельзя, так как был отдан приказ, но, несмотря на это, клиента переполняло чувство вины. Психотерапевт использовал когнитивное взаимопереплетение, спрашивая пациента: “Что бы вы предложили сделать своему племяннику, если бы он оказался в такой ситуации?” Ветеран сказал, что он предложил бы подчиниться приказу. Дополнительные серии движений глаз изменили это информационное плато, и воспоминание было успешно переработано.

У другого ветерана снизилось чувство вины за участие в войне после того, как психотерапевт задал ему вопрос, стал ли бы он обвинять своего сына, если бы тому пришлось оказаться во Вьетнаме. Ветеран заплакал, и после этого тяготившее его двадцать лет чувство вины было успешно переработано. Хотя когнитивное взаимопереплетение оказывается эффективным при работе далеко не со всеми ветеранами, оно часто бывает весьма полезным, в особенности если клиенту задаются правильные вопросы. Даже если ответ на них дается не сразу, ветеранам приходится думать об этом на протяжении последующих серий движений глаз. Страдания таких клиентов прежде всего связаны с тем, что они зациклились на страхе перед несущими угрозу для жизни ситуациями, неизбежными во время войны, и когнитивное взаимопереплетение часто оказывается весьма полезным и приводит клиента к утверждению: “Все позади, сейчас я в полной безопасности”.

Психотерапия с ветеранами старшего возраста

Особый подход требуется при работе с ветеранами второй мировой войны и войны в Корее, которые обращаются к психотерапевту уже в пенсионном возрасте, с очень давней симптоматикой посттравматического синдрома. Следует тщательно определить физическое состояние такого клиента, в том числе возможные проблемы с сердцем или с дыханием — эти проблемы могут сделать использование ДПДГ невозможным по причине риска для здоровья, возникающего во время бурного отреагирования. В качестве меры предосторожности некоторые программы медицинской помощи ветеранам предполагают использование ДПДГ при работе с пожилыми пациентами только в стационарных условиях.

Психотерапия с женщинами-ветеранами

Особенно внимательным необходимо быть при работе с женщинами-ветеранами, как непосредственно участвовавшими в боевых действиях, так и с медицинскими работниками, также ежедневно сталкивавшимися во время войны со страданием раненых. Хотя у многих женщин и нет прямо выраженных симптомов посттравматического синдрома, связанного с военными событиями, они часто испытывают чувство вины от невозможности спасти жизнь погибших, и некоторых бывших медсестер на протяжении многих лет преследуют образы обезображенных лиц раненых и умирающих. Психотерапевту следует быть особенно внимательным во время стадии отреагирования, вызванного применением ДПДГ, при необходимости используя когнитивное взаимопереплетение и напоминая клиентам о помощи, которую они оказывали раненым, так как иначе они просто умерли бы, брошенные на поле боя. Психотерапевту необходимо помнить, что эти женщины часто испытывают не меньшие страдания, чем те, кто непосредственно участвовал в боях.

Диссоциативные расстройства

Можно с уверенностью сказать, что большинство затруднений, психотерапевтических проблем и опасностей причинить вред при неправильном использовании ДПДГ связаны с клиентами, страдающими диссоциативными расстройствами. Однако правильное применение ДПДГ значительно ускоряет и облегчает лечение таких клиентов.

Психотерапевт не должен приступать к работе с пациентом, страдающим диссоциативными расстройствами, не имея достаточной подготовки и опыта работы с этим типом клиентов. При неверном использовании техники ДПДГ вероятность причинить вред клиентам достаточно высока.

Поскольку психические расстройства, называвшиеся ранее расщеплением личности, согласно современной квалификации в DSM-IV считаются диссоциативными расстройствами идентичности, мы будем придерживаться здесь именно такого определения.

Недостаточное исследование клиента и его подготовка или неверное применение техники ДПДГ могут иметь поистине роковые последствия. Например, казалось бы, явно успешный сеанс ДПДГ может вдруг усилить дисфункциональность у клиентов с расстройствами идентичности и привести к суицидальным попыткам, стремлению нанести себе увечье или к иной критической ситуации, требующей срочной медицинской помощи. Вне зависимости от конкретной симптоматики лечение клиентов с диссоциативными расстройствами идентичности психотерапевтом, не знакомым со всеми нюансами потребностей таких клиентов, может иметь очень опасные последствия и именно поэтому мы считаем необходимым обратить внимание на эту проблему всех специалистов, работающих в сфере душевного здоровья. Возникшая дискуссия о “ложных воспоминаниях” привлекла внимание к проблеме недостатка контроля в психотерапии.

Диссоциативные расстройства, четко выделенные DSM-IV в отдельную группу, с точки зрения модели ускоренной переработки информации рассматриваются как определенные неврологические конфигурации, возникшие в результате выраженного и длительного воздействия травмирующих факторов. Результатом воздействия травматических факторов становится появление многочисленных изолированных друг от друга фрагментов переживаний, запечатленных в нервной системе в форме, обусловленной пережитым состоянием (Braun, 1988). Согласно этой модели, при диссоциативных расстройствах идентичности отдельные сегменты, объединенные в своего рода сети, начинают как бы жить собственной жизнью. Такие компоненты личности отражают травматическую информацию, накопленную в измененных состояниях в изолированных друг от друга нейросетях.

Возникающие при этом амнезические барьеры, характерные для диссоциативных расстройств идентичности, весьма симптоматичны и для обусловленной пережитым травматическим состоянием сегментации переживаний, объединенных вокруг ключевого травматического события или связанных с ним отрицательных эмоций. Так как ДПДГ перерабатывает травматические воспоминания, амнезические барьеры постепенно исчезают и нейросети приобретают возможность установить связь друг с другом. После исследования диссоциативности и стабилизации состояния клиента проявления страха перед интеграцией отдельных сегментов переживаний и боязнь утраты идентичности, в том числе и боязнь “умереть”, можно рассматривать как отрицательные самопредставления и подвергать их переработке. Однако многие психотерапевты, работающие с техникой ДПДГ, свидетельствуют, что спонтанная интеграция и смешение этих сегментов переживаний действительно могут происходить. Так, например, когда произошла переработка травм, “другое Я” клиентов может внезапно сказать: “Видимо, нам пришло время проститься”.

Так же как и при использовании других методов (например, гипноза), применение ДПДГ может вызвать у клиента бурное отреагирование. Поэтому первостепенное значение приобретает правильная подготовка пациента, включающая понимание самой системы “множественных личностей” и того, как она организована (Kluft & Fine, 1993; Putnam, 1989). По мере возможности клиентам следует объяснить необходимость участия в процессе всех диссоциированных частей их личности. Многие психотерапевты обучают клиентов способам сосредоточения внимания на всех их “других Я”, воспринимая их с точки зрения хозяина или же, наоборот, с точки зрения одного из “других Я”, подвергающегося лечению. Другие психотерапевты применяют ДПДГ при работе с отдельными “другими личностями”, но только после того, как убедятся, что представляемое этой “иной личностью” состояние не находится в оппозиции по отношению ко всей остальной системе. Если же не установлен правильный диагноз, и не проведена необходимая подготовка (хотя все система “множественных личностей” и проявила готовность участвовать в работе), то даже, казалось бы, успешный сеанс может обеспечить только временное улучшение и привести к активации неконтролируемых переходов от одной “личности” к другой и проявлению в периодах между сеансами явно безумных или опасных “других “Я”.

Хотя применяемый во время стадии отреагирования стандартный протокол, предусматривающий использование гипноза, часто предполагает возникновение чувства искажения времени, при ДПДГ от такого воздействия лучше все-таки отказаться.

Легкое гипнотическое внушение может быть использовано для достижения релаксации и увеличения чувства безопасности клиента, однако психотерапевту следует определить, насколько необходимо для данного клиента более глубокое внушение, способное привести к чувству искажения времени, помня о том, что ДПДГ может вызвать очень быстрые изменения в травматическом материале. Возникающие при внушении искажения в восприятии времени вызывают у клиента дополнительное беспокойство, и именно поэтому применение гипноза не рекомендуется. Кроме того, хотя клиенты обычно не полностью погружаются в травматический материал (как бывает во время гипноза), физические или гипнотические средства сдерживания клиента нельзя считать необходимыми при использовании ДПДГ.

Более того, само возникновение потребности в сдерживании можно рассматривать как явный признак того, что ДПДГ применяется не вполне корректно. Это свидетельствует о том, что пациент находится на грани срыва и утраты контроля над собой и нуждается в стационарном лечении.

Специфическая форма протокола для работы с отреагированием (Fine, 1991) вполне подходит при использовании ДПДГ. Такой протокол дает возможность создать более безопасную обстановку для клиентов, страдающих диссоциативными расстройствами идентичности, и в настоящее время используется многими психотерапевтами при амбулаторном лечении. Вне зависимости от того, какой именно протокол использует психотерапевт, все эти меры прежде всего предполагают опыт психотерапевта в лечении диссоциативных расстройств, позволяющий определять, происходит ли интеграция перерабатываемого материла или же, наоборот, его дальнейшая диссоциация. Это предостережение предусматривает проверку воспоминания на непрерывность, что необходимо для получения последовательного описания избранного предметом воздействия события.

Стандартный протокол ДПДГ может использоваться после того, как было уделено достаточное внимание отрицательному и положительному представлению, а также сканированию тела. Определить отрицательное самопредставление часто бывает нелегко, так как у различных “множественных личностей” могут быть различные убеждения. В некоторых случаях использование фраз, упоминающих опасность или утрату чего-либо, приводит к активации избранного предметом воздействия события. Положительное самопредставление должно быть тщательно определено с учетом всех относящихся к нему “других Я”. Использование таких стандартных положительных самопредставлений, как “Я контролирую себя” или “Я сильный”, может быть проблематичным при интерпретации “других Я” как с суицидальной ориентацией, так и одержимых мыслью об убийстве, причиной чего может быть сама специфика конфигурации системы “множественных личностей”.

После того как переработка произошла, следует повторно обратиться к травматическим воспоминаниям, чтобы выяснить, все ли дисфункциональные эмоции достигли положительного разрешения. Для этого необходимо провести визуальную, когнитивную и соматическую проверку состояния клиента. Затем необходимо провести сканирование тела — отдельно для каждой из “множественных личностей”. Эта процедура может отнимать довольно много времени, но до тех пор, пока не будет проведена такая соматическая проверка и при повторном обращении к травматическому материалу не будут обнаружены проявления беспокойства в каждой из “множественных личностей”, психотерапевт не может сделать вывод о том, что дисфункциональный материал переработан и метаболизирован.

Протоколы, используемые при работе с клиентами, которым поставлен диагноз диссоциативных расстройств, быстро изменяются и совершенствуются по мере накопления данных, и поэтому психотерапевтам необходимо быть в курсе новейших идей в этой области. В приложении II даются советы по оцениванию и лечению таких пациентов, а также приводится предварительный вариант инструкции по работе с диссоциативными расстройствами. Изложенные выше соображения касаются всего спектра диссоциативных расстройств — от расстройств “эго” до полномасштабных диссоциативных расстройств идентичности.

Общая оценка

ДПДГ не является панацеей от всех болезней. Чтобы определить, является ли воспоминание полностью переработанным, диссоциативность адекватным образом разрешенной, а жалобы клиента прекращены, предпринимается соответствующая оценка. Ни один метод не может считаться успешным без клинической и поведенческой оценки на протяжении достаточно длительного времени. Поэтому столь важны записи в дневнике клиента и основанная на них обратная связь. Клиентам необходимо предоставить возможность обращаться к психотерапевту и после завершения лечения. Кроме того, у клиента могут проявляться и другие воспоминания. Понятно, что далеко не весь дисфункциональный материал должен (и может) проявиться. Но психотерапевту необходимо всегда создавать для клиента возможность такого проявления.

Продолжающийся дистресс и неполное разрешение травматических воспоминаний после использования ДПДГ являются признаком того, что в дополнение к ДПДГ или вместо нее необходимо использовать иные методы. Некоторые клиенты не могут переработать травматические воспоминания без использования когнитивного взаимопереплетения и других дополнительных способов работы с отреагированием. Эти способы могут быть полезными для клиентов, зафиксировавшихся на том или ином информационном плато.

Если психотерапевт не очень хорошо знаком с использованием когнитивного взаимопереплетения и видит, что клиент продолжает испытывать дистресс, связанный с травматическими воспоминаниями, он должен прекратить ДПДГ и обратиться за консультацией к квалифицированному специалисту. Если когнитивное взаимопере­плетение используется под руководством опытного специалиста, но тем не менее ситуация клиента никак не изменяется, необходимо прекратить применение ДПДГ и связаться с другим консультантом или найти сообщение о подобном случае среди публикаций Бюллетеня ассоциации ДПДГ (см. приложение III).

Очевидно, что ДПДГ эффективна не для каждого клиента. Требуется провести несколько сеансов для выявления пригодности этой техники в каждом конкретном случае и определения уровня переработки, происходящей (или не происходящей) у данного клиента. Понятно, что психотерапевт не может ждать несколько месяцев, на протяжении которых клиент будет испытывать явный дистресс, чтобы потом принять решение о необходимости применить другой метод. Если необходимая переработка не происходит на протяжении первых нескольких сеансов, причина состоит либо в неправильном применении ДПДГ, либо в непригодности этой техники в настоящий момент для данного клиента. Для некоторых пациентов ДПДГ просто не подходит.

Доказательство эффективности различных протоколов ДПДГ основано скорее на эмпирических наблюдениях, а не на специально проводившихся научных исследованиях. Поэтому психотерапевту необходимо использовать свой опыт и оценить эффективность тех или иных протоколов для конкретного пациента или контингента клиентов. Адекватное определение эффективности или неэффективности психотерапии может быть основано лишь на индивидуальной ответной реакции данного клиента. Попытка оказать давление на клиента, чтобы добиться его согласия продолжать ДПДГ-психотерапию или убедить его, что проводимое лечение является для него единственным способом выздороветь, легко может привести к нежелательным последствиям. Помните, что к защитным проявлениям клиента необходимо относиться с большим уважением. Психотерапевтическая работа с ДПДГ — это своего рода танец, и в этом танце ведущая роль принадлежит именно клиенту.

Итоги и выводы

При работе с контингентом клиентов, о котором шла речь в данной главе, необходимо учитывать возможные проявления сопротивления и несогласия с психотерапевтом. Психотерапевту необходимо убедиться в том, что с клиентом установлены необходимые психотерапевтические отношения, проведено определение целей работы и выяснена приоритетность в выборе предметов воздействия. В этой работе особенно важны гибкость психотерапевта и его творческий подход.

Когнитивное взаимопереплетение незаменимо для достижения устойчивого психотерапевтического успеха при работе с клиентами, страдающими от сексуальных травм, от травматических воспоминаний, связанных с войной, или от диссоциативных расстройств. Психотерапевтам необходимо использовать ДПДГ при работе только с теми клиентами, которых действительно нельзя вылечить без применения этой техники.

Дети в возрасте от двух лет могут подвергаться успешному лечению при условии внесения соответствующих изменений в стандартный протокол ДПДГ. Для них необходимо прежде всего создать безопасную обстановку, в которой ребенок может воспринимать психотерапевта как фигуру столь же авторитетную, как и его родители. Создание первоначального положительного впечатления от ДПДГ, а также использование техник, способствующих концентрации внимания, создает у детей быстрый позитивный эффект.

Использовать ДПДГ в терапии супружеских пар может лишь психотерапевт, имеющий опыт работы в семейном консультировании. При психотерапии членов супружеской пары следует с уважением относиться к беспокоящим воспоминаниям об их взаимоотношениях, а также к детскому опыту, который оказывает заметное влияние на сегодняшние проблемы, а также к нынешним обстоятельствам, обостряющим беспокойство клиента. Особое внимание необходимо уделять тем случаям, когда один или оба члена супружеской пары оказываются жертвами пережитого в прошлом сексуального насилия, а также тем случаям, когда партнеры испытывают последствия супружеской измены.

Важно, чтобы жертвы сексуального насилия прибрели начальный положительный опыт, связанный с ДПДГ, с помощью упражнения по созданию безопасного места и обучения различным техникам релаксации, позволяющим усилить чувство безопасности и самоконтроля. Хотя воспоминания, бывшие ранее диссоциированными и неразрешенными, могут проявляться у клиента во время психотерапии, важно признавать возможность “замещающей травматизации” или обмана со стороны клиента. Пациентам необходимо предоставить достаточно времени для интеграции новых информационных плато и достигнутых ими эмоциональных стадий. Дальнейшую переработку можно проводить только после интеграции.

Лечению ветеранов боевых действий часто препятствуют проявления рентных установок — одной из основных является боязнь утратить право получения компенсации по нетрудоспособности. При разработке плана лечения необходимо принимать во внимание эти факторы, а также историю клиента до заболевания, возможное чувство вины и бурные проявления гнева. Кроме того, особое внимание следует уделять ветеранам пожилого возраста и женщинам.

Наибольший риск при использовании ДПДГ связан с клиентами, страдающими от диссоциативных расстройств. Хотя процент успешного применения ДПДГ в этих случаях достаточно высок, психотерапевт должен быть хорошо информирован в этой специфической области, обладать опытом использования когнитивного взаимопереплетения и быть готовым внести изменения в стандартную процедуру ДПДГ. До начала применения ДПДГ следует оценить вероятность наличия диссоциативных расстройств у клиентов. Дополнительные советы и предложения, связанные с диссоциативными расстройствами, приводятся в приложении II.

Психотерапевту необходимо проводить проверку, чтобы определить, достигнут ли желаемый эффект лечения. Возможность клиента в любое время обратиться к психотерапевту за дальнейшей поддержкой также очень важна для успешного продолжения работы. Для некоторых клиентов техника ДПДГ не подходит. Сохранение дистресса у таких клиентов является верным признаком необходимости прибегнуть к иным методам лечения. Хотя с помощью Сети ДПДГ можно получить любые консультации по спорным вопросам, в конечном счете решение о применимости ДПДГ для данного клиента выносится на основе собственных наблюдений психотерапевта.

12. ТЕОРИЯ, ИССЛЕДОВАНИЯ

И КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ

Пять чувств, неисправимо абстрактный интеллект, основанная на случайной избирательности память, набор предвзятых мнений и произвольных допущений, которых так много, что я смогу изучить лишь малую их часть и никогда не пойму все... Как же с помощью всего этого я могу познавать реальность?

К. С. Льюис

 

В первой части данной главы мы рассмотрим некоторые теории, относящиеся к механизмам достижения положительного эффекта при использовании ДПДГ. К сожалению, сегодня наших знаний о физиологии мозга недостаточно для подтверждения этих теорий, и вероятность того, что данная ситуация изменится в ближайшем будущем, невелика. Однако ДПДГ действительно может вызывать быстрый психотерапевтический эффект, и существует ряд теорий, пытающихся объяснять, как работает эта техника. Во второй части главы мы поясним некоторые критерии исследований ДПДГ и опишем сами эти исследования, проводившиеся при лечении посттравматического синдрома; рассмотрим результаты исследований и выскажем свои предложения относительно дальнейшего изучения эффективности ДПДГ. Последний раздел этой главы посвящен клиническому применению результатов исследований.

Теоретическое объяснение

Техника ДПДГ была открыта в результате моего случайного наблюдения, сделанного во время прогулки в парке, а ее развитие и совершенствование основано на клиническом опыте. Теории, пытающиеся объяснять, как работает ДПДГ, возникли после появления самой техники и пока еще не получили своего подтверждения. Однако недостаток объяснений механизмов, лежащих в основе ДПДГ, ни в коей мере не умаляет очевидной эффективности самой техники. Некоторые из этих теорий могут иметь практическую пользу, так как помогают усовершенствовать саму методологию.

Модель ускоренной переработки информации использует язык нейробиологии. Ее физиологические основы, которые несомненно существуют, в настоящее время неизвестны, так же как неизвестны физиологические основания других информационно-перерабатывающих моделей. Однако я считаю, что идентификация физиологических механизмов, лежащих в основе переработки информации, не столь важна, как само развитие клинических процедур, основанных на концептуальной парадигме, эффективность которых может быть проверена на практике. Наблюдения эффектов, возникающих в результате применения техники ДПДГ, привели к созданию модели ускоренной переработки информации. Принципы, из которых постепенно возникла эта модель, были разработаны для успешного предсказания новых форм психотерапевтического применения техники, ее процедурных вариаций и протоколов, используемых в клинической практике. Нейробиологическая модель может быть весьма полезной как своего рода психотерапевтическая карта и как унифицирующая теория, интегрирующая в себе наиболее яркие аспекты различных психологических подходов.

В простейшей форме эта модель включат в себя физиологические понятия об активации нейросетей, контробусловливании и ассимиляции эмоционально корректной, адаптивной информации. Во время применения ДПДГ активируется нейросеть, содержащая в себе избранную предметом воздействия травматическую информацию, отрицательные проявления смягчаются и получаемая в результате информация приобретает положительный характер и поэтому сохраняется в памяти более функциональным образом. ДПДГ действительно может быстро приводить к таким изменениям вне зависимости от того, какое теоретическое объяснение мы будем для этого предлагать.

Все теории о том, как работает техника ДПДГ, в настоящее время являются всего лишь спекулятивными — и, вероятно, таковыми и останутся на протяжении еще долгого времени. Но, к счастью, для практического применения данного эффективного способа лечения нам необязательно знать механизм его работы. Подобным образом пенициллин начал применяться в медицине вследствие вызываемых им явных положительных результатов задолго до того, как был понят механизм его действия.

Чтобы исследовать теоретические обоснования механизма работы ДПДГ, прежде всего приведу обзор объяснений, предложенных мной в опубликованной ранее статье (Shapiro, 1991a), а затем перейду к более новым идеям, связанным с кортикальными функциями. Очевидно одно — вне зависимости от того, какое из теоретических объяснений получит подтверждение, оно будет учитывать весь комплекс факторов, связанных как с процедурными элементами практического применения ДПДГ, так и с нейрофизиологическими механизмами.

Процедурные моменты

Любая оценка психотерапевтической эффективности ДПДГ должна учитывать все процедурные моменты. Многие из них были разработаны для обретения клиентом эмоционально корректирующего опыта и традиционно считаются важными для эффективности психотерапии (Alexander, 1956; Alexander & French, 1946; Foa & Kozak, 1986; Lang, 1979; Watzlawick, 1987). Далее мы перечислим некоторые из таких процедурных моментов ДПДГ-психотерапии, которые должны способствовать обретению клиентом положительного опыта.

1. Точно дозированное воздействие на клиентов, тщательно подготовленных к получению положительного опыта, считается важным процедурным моментом при ДПДГ. Как уже объяснялось в главе 1, воздействие на клиента обычно считается основным компонентом в поведенческой психотерапии посттравматического синдрома, и многие исследования сосредоточены на эффективности таких техник, как десенсибилизация (Brom, Kleber, & Defares, 1989; Peniston, 1986) и прямое психотерапевтическое воздействие (Boudewyns & Hyer, 1990; Cooper & Clum, 1989; Foa et al., 1991; Keane et al., 1989), в котором этот элемент имеет первостепенное значение. В упомянутых исследованиях психотерапевтический эффект был достигнут в результате проведения от 6 до 16 психотерапевтических сеансов длительностью от 60 до 90 минут каждый. О наиболее значительном психотерапевтическом эффекте (около 60%) приводится сообщение в двух исследованиях (Brom et al, 1989 — использовалось 15 сеансов десенсибилизации и Foa еt al., 1991 — анализируется эффективность 7 сеансов продолжительного воздействия на клиента плюс примерно 20 часов воздействия во время выполнения клиентом домашних заданий). Недавно были опубликованы результаты пилотажного исследования применения ДПДГ у пациентов с посттравматическим синдромом (Forbes еt. al. 1994), в котором достигнутая психотерапевтическая эффективность сравнивалась с предшествующими исследованиями с применением эквивалентных способов измерений после всего лишь пяти психотерапевтических сеансов и без выполнения клиентами домашних заданий. Согласно этим данным, большая часть устойчивых эффектов психотерапии была достигнута при использовании техник воздействия для лечения клиентов с посттравматическим синдромом, описанных в работе Ричардса, Лоуэлла и Маркса (Richards, Lovell, & Marks, 1994), сочетавших восемь сеансов работы с воображением и непосредственное воздействие с ежедневным выполнением домашнего задания длительностью в один час на протяжении двух месяцев. В исследовании сообщается об ослаблении симптомов в 65—80%, в отличие от 30—60% случаев улучшения в ранее упомянутом исследовании. Однако для достижения такого результата потребовалось достаточно длительное воздействие (около 50 часов психотерапевтических сеансов и домашних заданий). Сравним это с результатами недавнего исследования лечения 80 жертв различных психических травм (Wilson et. al., в печати), в котором сообщается, что после трех сеансов ДПДГ был достигнут психотерапевтический эффект, сравнимый с упомянутым в исследовании Ричардса и др. (Richards et. al., 1994). Еще одно исследование (Vaughan, Wiese, et. al., 1994) сравнивает результаты четырех сеансов ДПДГ и примерно 20 часов прямого психотерапевтического воздействия, делая вывод о сопоставимости результатов этих двух процедур.

Хотя воздействие на клиента, несомненно, является необходимым элементом ДПДГ-психотерапии, его недостаточно для объяснения быстрых эффектов лечения. Несмотря на это, подготовка клиента, увеличивающая его способность оставаться в контакте с беспокоящими образами, а также смена периодов воздействия с когнитивным обсуждением являются весьма важными аспектами ДПДГ-психотерапии. Возможно, воздействие при высокой степени беспокойства клиента является самым важным вкладом, сделанным техникой ДПДГ в стандартную процедуру прямого психотерапевтического воздействия. Обсуждение физиологических механизмов успеха, достигаемого при таком режиме воздействия, не входит в цели этой книги. Однако оценку прерываемого воздействия стоит обсудить в свете кажущихся противоречивыми данных о наблюдениях за случаями подобного воздействия, применяемого в контексте систематической десенсибилизации, когда оно не вызывает снижения беспокойства и тревожность пациента остается на высоком уровне (Wolpe, 1958). Кроме того, есть необходимость обратиться к сообщениям о том, что при использовании техники погружения на протяжении не менее 25 минут, происходит значительное ослабление степени дистресса (Chaplin & Levine, 1981; Foa & Kozak, 1986). Любопытен факт, что достаточная длительность воздействия считается наиболее важным фактором достижения эффекта лечения (Chaplin & Levine, 1980; Foa, Steketee, & Rothbaum, 1989; Marks, 1972). Однако клинические наблюдения случаев снижения беспокойства (от одного до пяти баллов по Шкале субъективных единиц беспокойства на протяжении первых 15 минут переработки), приводимые в вышеупомянутых исследованиях, показывают, что для достижения устойчивой десенсибилизации после одного—трех сеансов ДПДГ необходима тщательная подготовка клиента для такого прерываемого воздействия, так же как и соблюдение всех других аспектов ДПДГ, ответственных за успешность лечения.