Пародонт – совокупность околозубных тканей: десны, костной альвеолы, периодонта, образующих морфо-функциональный комплекс.
Болезни пародонта – гингивит, пародонтит, зубные отложения, пародонтоз, десмонтоз (идиопатический пргрессирующий пародонтолиз), пародонтомы.
В международной классификации ВОЗ все ткани, окружающие зуб (цемент, круговая связка, костная ткань зубной альвеолы, десна) называют термином периодонт. В отечественных руководствах термином периодонт обозначают только круговую связку зуба, а все остальные перечисленные ткани вместе термином пародонт.
Гингивит – воспаление десны без нарушения зубо-десневого соединения.
Причины: инфекция, химические, физические повреждения, иммунопатологические процессы, авитаминозы и др.
По течению выделяют острый и хронический гингивит.
По характеру воспаления – катаральный. язвенный, гипертрофический.
По распространенности – локальный и генерализованный. При локальном поражена межзубная десна (сосочек) а при генерализованном – и маргинальная и альвеолярная часть десны.
Катаральный гингивит характеризуется гиперемией, отеком слизистой, инфильтрацией ее лимфоцитами, макрофагами, лейкоцитами.
Язвенный гингивит характеризуется нарастающими альтеративными изменениями и слущиванием пласта покровного эпителия с образованием язвенных дефектов. В дне язв – фибринозно-гнойный экссудат, а в краях – акантотические разрастания эпителия. Если преобладают альтеративные изменения, гингивит носит характер язвенно-некротического.
Гипертрофический гингивит имеет хроническое течение. Характерна инфильтрация десны лимфоцитами, плазмоцитами, разрастание коллагеновых волокон и клеток покровного эпителия с явлениями гиперкератоза и акантоза. Хронические формы гингивита могут осложниться пародонтитом.
Зубные отложения – отложения на зубах инородных масс в виде мягкого белого зубного налета или плотных масс – зубной камень. Зубной налет состоит из слизи, лейкоцитов, остатков пищи, микробов и грибков. В зубном камне присутствуют соли (фосфат кальция), цвет их белый, бурый, серо-зеленый. По локализации различают наддесневые камни (в области шейки зуба) и поддесневые (в десневом кармане).
Пародонтит – воспаление пародонта, характеризующееся прогрессирующей деструкцией периодонтита и костной ткани межзубных перегородок с образованием десневого или пародонтального карманов.
По распространенности процесса различают локальный и генерализованный пародонтит. По течению локальный пародонтит может быть острым и хроническим, а генерализованный – хронический с обострениями и ремиссиями.
По клиническому течению с учетом глубины пародонтального кармана выделяют пародонтит легкой (до 3,5 мм), средней (до 5 мм) и тяжелой (более 5 мм) степени.
Этиологические факторы: а) местные – аномалии развития и прикуса зубов, и мягких тканей полости рта; б) общие: сахарный диабет, заболевания пищеварительной системы (язвенная болезнь, хронический гепатит), болезни обмена веществ, авитаминозы, микроангиопатия различного генеза и др.
Процесс начинается с гингивита, образования зубных отложений, в результате чего разрушаются зубодесневое соединение и круговая связка, формируется зубодесневой карман, периодонтальная щель расширяется, в костной ткани пародонта происходит гладкое, лакунарное или пазушное рассасывание.
Рентгенологически выделяют 4 степени резорбции кости лунок: 1-я степень – убыль костных краев лунок на четверть корня зуба, 2-я степень – на половину корня зуба, 3-я степень – края лунок находятся на уровне 2/3 длины корня зуба; 4-я степень – полное рассасывание костной ткани лунок, а верхушки корней зубов располагаются в мягких тканях пародонта.
Морфология зубодесневых карманов: наружная стенка и дно образованы грануляционной тканью, пронизанной тяжами многослойного плоского эпителия, ткани обильно инфильтрированы лейкоцитами, макрофагами, плазматическими клетками. Карманы заполняются продуктами распада тканей, остатками пищи, бактериями, грибами. При обострении хронического пародонтита в тканях, окружающих карман, развивается гнойное воспаление (альвеолярная пиорея).
В поздних стадиях пародонтита в процесс вовлекаются ткани зуба: гиперцементоз, хронический пульпит.
Осложнения пародонтита – флегмоны мягких тканей и одонтогенный сепсис.
Исход: расшатывание и выпадение зубов, атрофия альвеолярного гребня челюсти затрудняет протезирование.
Пародонтоз – хроническое заболевание пародонта первично-дистрофического характера, без воспалительных изменений. Нередко сочетается с поражением твердых тканей зуба некариозного характера (эрозия эмали, клиновидные дефекты).
Причина неясна: фоновые заболевания те же, что и при пародонтите.
Морфология: дистрофический процесс в десне, которая истончается и подвергается ретракции (гладкая резорбция кости), фиброзная основа уплотняется, покрывающий ее плоский эпителий атрофируется. В микроциркуляторном русле – склероз, гиалиноз сосудов, редукция капиллярной сети. Дистрофические изменения соединительной ткани.
Идиопатический прогрессирующий пародонтолиз (десмонтоз) – заболевание неизвестной природы с неуклонно прогрессирующим лизисом всех тканей пародонта, образованием зубодесневых карманов с альвеолярной пиореей, расшатыванием и выпадением зубов. Нередко сочетается с другими синдромами, инсулинозависимым диабетом.
Пародонтомы – опухолеподобные заболевания пародонта. Наиболее частые пародонтомы – эпулисы – разрастание тканей десны в результате хронического раздражения при травме коронкой, пломбой, корнями разрушенных зубов.
Локализуется эпулис чаще на вестибулярной поверхности десны, диаметр его 0,5 – 2 см, цвет белесоватый, бурый, красноватый.
По гистологическому строению различают 3 вида эпулисов: гигантоклеточный, ангиоматозный, фиброзный.
Гигантоклеточный эпулис (периферическая гигантоклеточная гранулема) состоит из соединительной ткани, богатой тонкостенными сосудами синусоидального типа, гигантских клеток типа остеокластов и мелких клеток типа остеобластов. Часто обнаруживаются множественные кровоизлияния, зерна гемосидерина, островки остеоидной ткани и примитивные костные балочки.
Выделяют центральную гигантоклеточную репаративную гранулему. В отличие от периферической она локализуется в костной ткани альвеолы и ведет к ее разрежению.
Ангиоматозный эпулис по строению напоминает капиллярную ангиому, реже – кавернозную, нередко подвергается изъязвлению, кровоточит. В зоне язв происходит разрастание грануляционной ткани и значительная воспалительная инфильтрация.
Фиброматозный эпулис по строению напоминает фиброму: состоит из переплетающихся пучков зрелой соединительной ткани с небольшим количеством кровеносных сосудов, вокруг которых располагаются инфильтраты из лимфоцитов и плазмоцитов. Иногда обнаруживаются кальцификаты типа цементиклей.
Исход: резорбция костной ткани альвеолы, межзубных перегородок и гребня альвеолярного отростка, что приводит к расшатыванию и выпадению зубов.
Фиброматоз десны напоминает гипертрофический гингивит, но природа его не воспалительная. Причина не установлена, предполагают, что имеет значение генетическая предрасположенность и эндокринопатии. Гистологически обнаруживают разрастание плотной волокнистой соединительной ткани с небольшим количеством клеток и сосудов. Макроскопически представлен валиками вокруг коронок зубов.
Исход – рассасывание межзубных перегородок и гребня альвеолярного отростка, расшатывание и выпадение зубов.
Гнойная инфекция – неспецифический воспалительный процесс различной локализации и характера, вызванный гноеродной микробной флорой.
Сепсис (греч. sepsis – гниение) – общее неспецифическое инфекционное заболевание нециклического типа, возникающее в условиях нарушенной реактивности организма при постоянном или периодическом проникновении в кровеносное русло различных микроорганизмов и их токсинов.
Сепсис, вызванный гноеродной микрофлорой, называют также общей гнойной инфекцией.
Ротовой сепсис – синонимы: стоматогенный, одонтогенный.
Причины: верхушечный периодонтит (50% от всех очагов), хронический пульпит, неудаленные околокорневые гранулемы, патологический зубодесневой карман, остеомиелит челюсти, гайморит и др.
Часто протекает хронически: несоответствие субъективных симптомов (субфибрильная t) более выраженным объективным нарушениям, неподатлив к действию антибиотиков. Очаг в полости рта поддерживает затяжное, часто рецидивирующее течение ревматизма (сенсибилизация организма, аутоиммунное заболевание). Диагностика: рентгенография, электрометрия (выявляет омертвение пульпы, деструкцию околоверхушечных тканей зуба, корневой канал плохо запломбированный или не запломбированный, иногда обнаруживается костный патологический карман). Лечение – радикальное удаление всех выявленных очагов.
ИЗУЧИТЬ МИКРОПРЕПАРАТЫ.
Хронический гингивит.
Слизистая десны инфильтрирована лимфоцитами и плазматическими клетками, пролиферация покровного эпителия, гиперкератоз и акантоз его, разрастание соединительной ткани.
| Указать на рисунке: | 1 - | лимфоциты, |
| 2 - | плазматические клетки, | |
| 3 - | пролиферация покровного эпителия, | |
| 4 - | гиперкератоз, | |
| 5 - | акантоз, | |
| 6 - | разрастание соединительной ткани. |
211. Фиброматоз десны.
Разрастание фиброзной ткани, среди которой расположены очаги петрификации. В эпителии явления акантоза.
201. Гигантоклеточный эпулис.
Опухолевидное образование представлено соединительной тканью с большим количеством гигантских клеток типа остеокластов и мелких клеток типа остеобластов, скопление зерен гемосидерина.
201б. Ангиоматозный эпулис.
Опухолевидное образование похожее на капиллярную ангиому – богата тонкостенными сосудами – выражена воспалительная инфильтрация.
201в. Фиброматозный эпулис.
Преобладает зрелая соединительная ткань, вокруг небольшого количества сосудов инфильтрация лимфоцитами. Небольшие очаги – кальцификаты типа цементиклей.
107. Пародонтоз.
Хронический одонтогенный гайморит в стадии обострения. Слизистая оболочка утолщена, выражены гиперемия, стаз, отек, склероз. Воспалительный инфильтрат представлен лимфоидными клетками и лейкоцитами.
210. Гранулемы инородных тел в десне вокруг "стоматологического материала".
В ткани десны множественные инородные тела в виде мелких, черных зерен. Вокруг них гранулемы, состоящие из крупных светлых макрофагов и гигантских многоядерных клеток инородных тел. Между гранулемами лейкоцитарная инфильтрация.
| Указать на рисунке: | 1 - | инородные тела, |
| 2 - | гранулемы, | |
| 3 - | гигантские клетки, | |
| 4 - | лейкоцитарная инфильтрация. |
Т е с т ы: выбрать правильные ответы.
670. Морфофункциональным комплексом пародонта является совокупность следующих тканей:
1. костной альвеолы,
2. периодонта,
3. пульпы,
4. десны.
671. К болезням пародонта относятся:
1. прогрессирующий пародонтолиз,
2. пульпит,
3. гингивит,
4. зубные отложения,
5. пародонтит.
672. К опухолевым заболеваниям пародонта относятся:
1. десмонтоз,
2. зубные отложения,
3. пародонтомы,
4. пародонтоз.
673. К воспалительным заболеваниям пародонта относятся:
1. гингивит,
2. периодонтит,
3. пародонтит.
674. По характеру воспаления гингивиты бывают:
1. катаральные,
2. гнойные,
3. геморрагические,
4. гипертрофические.
675. Хроническое течение заболевания, при микроскопическом исследовании десны характерна инфильтрация лимфоцитами и плазмоцитами; разрастание коллагеновых волокон и клеток покровного эпителия с явлениями гиперкератоза и акантоза. Эта картина характерна для:
1. пародонтита,
2. гипертрофического гингивита,
3. катарального гингивита.
676. Перечислите последовательность развития пародонтита:
1. формирование десневого и пародонтального кармана,
2. воспаление пародонта,
3. деструкция кострой ткани зубных перегородок,
4. деструкция периодонта.
677. Назовите степень пародонтита с глубиной пародонтального кармана более 3,5 мм:
1. легкая,
2. средняя,
3. тяжелая.
678. Назовите степень резорбции костной ткани лунок по рентгенологическому исследованию, если убыль костных краев лунок достигает половины длины корня зуба:
1. 1 степень,
2. 2 степень,
3. 3 степень,
4. 4 степень.
679. У женщины 30 лет после травмы пломбой возникло опухолевидное образование на десне клыка прикрепленное ножкой. Диагноз:
1. фиброматоз десны,
2. гипертрофический гингивит,
3. эпулис,
4. радикулярная киста.
680. Перечислите гистологические варианты эпулиса:
1. гигантоклеточный,
2. ангиоматозный,
3. миоматозный,
4. фиброматозный.
ТЕМА XXVII
БОЛЕЗНИ ЧЕЛЮСТНЫХ КОСТЕЙ
(воспалительные заболевания, кисты челюстных костей, опухолеподобные заболевания, опухоли).
Воспалительные заболевания: остит, периостит, остеомиелит (одонтогенная инфекция)
Остит – воспаление костной ткани челюсти за пределами периодонта зуба. В костную ткань инфекция проникает из корневого канала по контакту или по ходу сосудисто-нервного пучка. Воспаление поначалу серозное быстро переходит в гнойное. Очень быстро присоединяется воспаление надкостницы – периостит.
Периостит бывает острым: серозным, гнойным и хроническим – фиброзным (гиперпластическим) Осложнения гнойного периостита – образование поднадкостничного абсцесса, свищей, открывающихся в полость рта или наружу.
Остеомиелит – воспаление костного мозга челюстных костей протекает остро и хронически. Характерно гнойное воспаление, тромбы сосудов и некрозы костной ткани с образованием секвестров и свищей. Осложнения: одонтогенный сепсис, гнойный гайморит, тромбоз синусов мозговой оболочки (синус-тромбоз), менингит, гнойный перикардит, медиастенит. При специфических инфекционных заболеваниях может развиться специфическое воспаление. Хронический остеомиелит может осложниться патологическими переломами и амилоидозом.
Одонтогенная инфекция – понятие, объединяющее заболевания гнойно-воспалительного характера, развитие которых связано с гнойным пульпитом, или гнойным воспалением периапикальных тканей зуба. Кроме гнойного воспаления челюстных костей к одонтогенной инфекции относят одонтогенные гнойные регионарные лимфадениты, абсцессы, флегмоны с локализацией в челюстно-лицевой области, в мягких тканях дна полости рта, шеи.
Кисты челюстных костей – самый частый вид их поражения. Выделяют одонтогенные и неодонтогенные кисты.
Одонтогенные кисты: 1) Примордиальная (кератокиста ) – порок развития. Чаще развивается в области угла нижней челюсти на месте неразвившегося зуба. Стенка кисты представлена снаружи фиброзной тканью, внутри выстлана многослойным плоским эпителием с паракератозом. Внутри кисты содержимое напоминает холестеотому: состоит из ороговевших клеток эпителия и кристаллов холестерина. После удаления кисты могут рецидивировать.
2) Фолликулярная киста развивается из эмалевого органа непрорезавшегося зуба, в альвеолярном крае челюстей. Стенка кисты фиброзная, тонкая, изнутри выстлана уплощенным многослойным плоским эпителием, в полости содержится сформировавшийся или рудиментарный зуб.
3) Радикулярная киста (околокорневая киста) – самый частый вид одонтогенной кисты, (80–90% всех кист челюстей). Они развиваются в связи с хроническим периодонтитом. Стенка кисты фиброзная, инфильтрирована лимфоцитами, плазматическими клетками, лейкоцитами. Внутренняя поверхность представлена уплощенным многослойным плоским эпителием или грануляционной тканью. Могут обнаруживаться кристаллы холестерина, ксантомные клетки, очаги остеогенеза и гиперплазии эпителия, образующие сетевидные отростки. Кисты могут нагнаиваться, проникать в гайморову пазуху с развитием одонтогенного гайморита, в них могут развиваться одонтогенные опухоли.
Опухолеподобные образования челюстей наблюдаются чаще у детей и лиц молодого возраста. К ним относят фиброзную дисплазию, херувизм и эозинофильную гранулему.
Фиброзная дисплазия – доброкачественное опухолевидное разрастание клеточно-волокнистой соединительной ткани без капсулы с рассасыванием предсуществующей кости и примитивным остеогенезом, что приводит к деформации лица.
Херувизм – семейная множественная кистозная болезнь челюстей, разновидность фиброзной дисплазии. Развивается в раннем детском возрасте. Поражает симметрично ветви нижних челюстей и боковые отделы верхней челюсти. Лицо становится круглым, похожим на херувима (отсюда название болезни).
Эозинофильная гранулема – наблюдается у детей в разных костях, в том числе челюстных. Различают очаговую и диффузную формы, приводит к деструкции костей, выпадению зубов, т.к. поражаются межзубные перегородки. Гистологически очаг построен из крупных клеток, типа гистиоцитов с большой примесью эозинофилов. Ее относят к группе гистиоцитозных (опухоли системы крови моноцитарного происхождения).
Опухоли челюстных костей делят на одонтогенные и неодотогенные.
Одонтогенные опухоли по гистогенезу делят на три группы: 1 – связанные с одонтогенным эпителием, 2 – связанные с одонтогенной мезенхимой, 3 – имеющие смешанный генез.
1. Опухоли, связанные с одонтогенным эпителием: амелобластома, аденоматоидная опухоль и одонтогенные карциномы.
Амелобластома – доброкачественная опухоль с местнодеструирующим ростом. Это самая частая одонтогенная опухоль. Чаще локализуется в области угла нижней челюсти, растет медленно в течение нескольких лет. Рентгенологически – деструкция кости в виде "пчелиных сот". Гистологически наиболее часто встречаются фолликулярный, кистозный и плексиформный типы. После удаления может рецидивировать. Злокачественная амелобластома дает метастазы в регионарные лимфоузлы.
Первичная внутрикостная карцинома (рак челюсти) развивается из островков одонтогенного эпителия (островков Малассе).
2. Опухоли, связанные с одонтогенной мезенхимой: дентинома, миксома, цементома.
3. Опухоли смешанного генеза: амелобластическая фиброма, одонтогенная фиброма, одонтоамелобластома. Злокачественные опухоли этой группы – одонтогенные саркомы.
Пороки развития челюстных костей (гамартомы) называют одонтомами.
Неодонтогенные опухоли. Гигантоклеточная остеобластокластома. Гистологически состоит из мелких клеток – остеобластов и многоядерных – остеокластов. Она составляет 30% всех костных опухолей челюстных костей, растет медленно, разрушает кость, может озлокачествляться.
Остеосаркомы челюстей растут из элементов надкостницы, кортикального слоя и губчатого вещества.
Хондросаркомы и фибросаркомы аналогичны таковым опухолям других локализаций.
Злокачественная лимфома Беркитта относится к гемобластозам. В 50% случаев локализуется в челюстных костях, разрушает их, быстро растет, возможны генерализованные формы. Гистологически характерна картина "звездного неба": на фоне мелких лимфоцитов видны крупные макрофаги со светлой цитоплазмой.
ИЗУЧИТЬ МИКРОПРЕПАРАТЫ.
Фолликулярная киста.
Стенка кисты представлена фиброзной тканью, изнутри выстлана уплощенным многослойным плоским эпителием. В стенке кисты очаги одонтогенного эпителия.
| Указать на рисунке: | 1 - | фиброзная ткань, |
| 2 - | эпителиальная выстилка, | |
| 3 - | одонтогенный эпителий. |
Радикулярная киста.
Киста формируется из кистогранулемы при хроническом гранулематозном периодонтите. В стенку кисты врастает эпителий из островков одонтогенного эпителия.
| Указать на рисунке: | 1 - | стенка кисты, |
| 2 - | эпителиальная выстилка, | |
| 3 - | грануляционная ткань. |
