Коагулопатия и тромбоцитопения

Спонтанные кровотечения при ОПН являются крайне редкими. Коагулопатия развивается вследствие уменьшения синтеза в печени II, V, VI и Х факторов. Поскольку эта группа факторов связана с витамином К, его дефицит следует корректировать. Также встречаются нарушения синтеза протеина C, протеина S и антитромбина III. Гипофибриногенемия наступает вследствие снижения печеночного синтеза и повышения катаболизма и может быть скорректирована путем введением криопрецепитата, как правило, в условиях, когда уровень фибриногена ниже 1 г/л и когда имеются признаки кровотечения. PT/INR является одним из наиболее чувствительных имеющихся тестов функции печени, который отражает прогноз и течение заболевания. Свежезамороженную плазму (СЗП) следует использовать только при активных кровотечениях и когда необходимо выполнить инвазивные вмешательства. Профилактическое применение свежезамороженной плазмы неэффективно, может привести к увеличению ОЦК и ложной оценке прогноза. Рекомбинантный фактор VII можно применять при определенных условиях, например, перед инвазивными вмешательствами. В около 70% пациентов количество тромбоцитов может снижаться до 100 000 х 109/л и менее, хотя этот показатель редко опускается ниже 25 000 х 109/л.

Легочная недостаточность

Острые поражения легких составляют до 40% и существенно влияют на общую заболеваемость и смертность. При этом наблюдается как повышение проницаемости легочных сосудов, так и их структурные изменения. Применение ИВЛ в лечении респираторного дистресс-синдрома взрослых (РДСД) может усилить отек мозга.

Почечная недостаточность

Почечная недостаточность является многофакторным и развивается у приблизительно 70% пациентов. Причинами является дегидратация, прямое нефротоксическое действие медикаментов (например APAP, нестероидные противовоспалительные препараты), гипотензия, сепсис, диссеминированная интраваскулярная коагулопатия или комбинация этих факторов. Почечная недостаточность также может быть вызвана гепаторенальним синдромом, хотя его наличие не коррелирует с тяжестью ОПН. Наличие SIRS прогнозирует нарушения функций почек при ОПН, которая не вызвана APAP. Для исключения преренальной причины азотемии сначала следует назначать инфузионную терапию. Часто возникает потребность в почечно-заместительном лечении что, по определению, включает гемодиализ, перитонеальный диализ, гемофильтрацию и трансплантацию почек, желательно в непрерывной форме, поскольку это минимизирует колебания давления в крови и мозге.

Гемодинамические нарушения

При ОПН типичной является гипердинамическая циркуляторная картина с низким системным и легочным сосудистым сопротивлением, повышенными показателями сердечного выброса и уровнем базального метаболизма и гипотензией. Это, очевидно, связано с циркулированием в крови эндотоксинов и фактора некроза опухолей и часто прогрессирует, вследствие нарушений питания и дегидратации, которые сопровождают заболевания в продромальных стадиях. Поэтому гемодинамические расстройства трудно отличить от сепсиса. Нарушение транспортировки и утилизации периферического кислорода приводит к ацидозу. При лечении следует проводить коррекцию гиповолемии (применение кристаллоидов), порой возникает потребность в применении вазопрессоров. Часто рекомендуют норадреналин, хотя для улучшения периферического кровоснабжения эффективным может быть допамин.

 

Инфекция и сепсис

При ОПН происходят нарушения функции иммунной системы, снижаются показатели комплемента/опсонизации и поражается врожденная иммунная система. Риск развития инфекции выше при подострой ОПН и увеличивается с продолжительностью пребывания в РАВ. Инфекционные осложнения вызывают смерть у около 37% пациентов. Дифференциация сепсиса и гемодинамических изменений при ОПН сложная. У больных может не быть лейкоцитоза или лихорадки. Клинические или микробиологические (посев культур) признаки бактериальной инфекции выявляются у около 80-90% пациентов, в основном в легких (47%), крови (26%) и моче (23%). Как правило, выявляют грамотрицательные кишечные бактерии (например, Escherichia coli), а также стафилококки или стрептококки. У около 30% пациентов возникают грибковые инфекции, чаще всего вызванные видами Candida. Их обнаруживают позже, особенно после применения антибиотиков, часто в ассоциации с бактериальными инфекциями. Инфекция ухудшает течение как печеночной энцефалопатии, так и отека мозга.

Нарушения электролитного и кислотно-щелочного баланса

Нарушение баланса электролитов в сыворотке крови происходит на протяжении всего течения ОПН. Наблюдается уменьшение клиренса свободной воды с реабсорбцией натрия в почках и гипонатриемией. Вследствие этого наступает дефицит кальция в крови и тканях. Гипофосфатемия, как правило, вторична и является следствием почечной недостаточности. Длительное повышение уровня фосфатов в крови может ассоциироваться с худшим прогнозом при ОПН, вызванной APAP. Часто встречаются комбинированные кислотно-основные нарушения.

Гипогликемия

Нарушение функций печени приводит к гипогликемии у около 45% пациентов с ОПН, поскольку печень не способна мобилизовать гликоген, что приводит к нарушению глюконеогенеза. Уровень глюкозы в крови следует измерять часто. Для поддержания его нормального уровня может возникать потребность в внутривенном введении декстрозы.

Желудочно-кишечные кровотечения

При ОПН существует повышенный риск ЖКК. Назначение внутривенных антацидов снижает как заболеваемость, так и смертность, и должно считаться стандартом в лечении.

 

Возможные побочные действия и осложнения

-печеночная энцефалопатия;
-отек мозга;
-печеночная кома;
-почечная недостаточность;
-дыхательная недостаточность;
-кардиоваскулярные расстройства;
-расстройства кислотно-основного состояния и дисбаланс электролитов;
-коагулопатия и кровотечение;
-сепсис;
-панкреатит;
-портальная гипертензия;
-асцит и печеночный гидроторакс;
-спонтанный бактериальный перитонит;

Лечебная программа (приказ МЗ Украины №430 от 03.07.2006г.).

1. Инфузионная терапия: объем инфузии для детоксикации (с учетом персперационных и патологических потерь) 50-100 мл/кг с коррекцией электролитов и КОС.
2. Восстановление энергетических процессов, инфузия 10-20% глюкозы в суточной дозе 5-10 г/кг, препараты для снятия отека гепатоцитов;
3. Препараты, уменьшающие цитолиз - гепатопротекторы;
4. Препараты, снижающие уровень гипераммониемии;
5. Для уменьшения продукции аммиака, токсинов и для освобождения кишечника от азотсодержащих продуктов с ЖКТ: промывание желудка, сифонная клизма; для подавления кишечной флоры - антибиотики (неомицин, аминогликозиды, метронидазол).
6. Коррекция гипоальбуминемии;
7. При признаках ДВС-синдрома без кровотечения: гепарины под контролем коагулограммы;
8. Для коррекции геморрагического синдрома, кровотечения: свежезамороженная плазма, гемостатики;
9. Энтеросорбция;
10. Препараты для торможения протеолитического взрыва;
11. Антиоксиданты, мембраностабилизаторы;
12. При печеночной энцефалопатии: ограничение поступления белка до 40-60 г/сутки. Противосудорожная терапия;

13. При асците петлевые и дистальные диуретики, по показаниям - лапароцентез. При усложнении асцита бактериальным перитонитом: антибактериальная терапия;
14. Поддержка адекватной вентиляции, по показаниям проведения ИВЛ;
15. Методы экстракорпоральной детоксикации по показаниям;
16. Консультации специалистов: врача-инфекциониста, хирурга, невропатолога, токсиколога.

 

Специфическое лечение

Есть несколько причин ОПН, которые требуют специфического лечения. Доказано, что такое лечение во многих случаях является эффективным.

Передозировка ацетаминофена

Гепатотоксическое действие при передозировке APAP может быть существенно уменьшено путем применением антидота N-ацетилцистеина (НАУ). NAC, предшественник глютатиона, увеличивает его запасы, усиливает конъюгацию сульфатов и действует как заменитель глютатиона, который связывается с токсичным метаболитом APAP, N-ацетил-p-бензохиноном (НАРБ). Если НАУ назначить в течение первых 8-10 часов после острой передозировки АРАР, он может предотвратить тяжелое гепатотоксичное действие. Таким образом, общая смертность среди всех пациентов с передозировкой APAP меньше 1%.

ОПН, связанная с беременностью

Пациентов с ОПН и синдромом HELLP необходимо срочно госпитализировать в центры лечения печеночной недостаточности. После агрессивной перинатальной подготовки и стабилизации состояния необходимо проводить родоразрешение в как можно более короткие сроки. При этом материнская смертность, которая ранее достигала 50%, может быть снижена до 15%. Смерть плода наступает в 42-49% случаев, а ранние роды обеспечивают лишь минимальное улучшение этого показателя (36%). После родов состояние больных медленно улучшается, полное восстановление часто длится до месяца, при отсутствии дальнейших печеночных осложнений.

Аутоиммунный гепатит
Применение кортикостероидов или иммуносупрессоров при таких обстоятельствах является неэффективным. В общем, если у пациентов с ОПН, вызванной AИГ, наступает ухудшение или показатели аминотрансфераз и билирубина в крови не улучшаются в течение 2 недель после начала лечения, смертность без пересадки печени составляет 100%.

Болезнь Вильсона
При тяжелой болезни Вильсона и ОПН применение D-пеницилламина, триентина и цинка часто является неэффективным. Плазмаферез может помочь довести пациентов до пересадки печени, но сам по себе, этот метод не повышает уровня выживаемости. Смертность приближается к 100%, поэтому таких больных следует сразу направлять в трансплантологические центры.

Отравления грибами
Нет рандомизированных контролируемых исследований по лечению отравлений бледной поганкой. Тяжелые случаи часто требуют трансплантации. Силибинин (20-50 мг/кг/сутки) или пенициллин G (250 мг/кг/сут) могут быть эффективными, если их назначить в ранние сроки после употребления грибов.

 

Гепатит В

Эффективность применения противовирусной терапии при ОПН, вызванной вирусом гепатита В, остается неустановленной. Рандомизированное исследование 71 пациента не показало ни одного случая клинического эффекта от лечения ламивудином, однако недавнее небольшое исследование с участием пяти пациентов, которым назначали ентекавир, выявило хороший результат с быстрой супрессией вируса.

 

Вирус простого герпеса
ОПН, вызванную ВПГ, часто диагностируют поздно, в связи с частым отсутствием характерных пузырьков. Когда есть подозрение на ВПГ, рекомендуется внутривенное введение ацикловира, который хорошо переносится и является доказано эффективным.

Применение N-ацетилцистеина при ОПН, не связанной с АРАР
Недавнее рандомизированное контролируемое исследование при ОПН, не связанной с APAP, выявило значительное улучшение уровня выживания без ОТП у пациентов с ранними стадиями энцефалопатии (стадии I и II), которые получали НАУ. Однако не было разницы в показателях общего выживания во всей группе (все стадии энцефалопатии). Таким образом, применение НАУ на ранних стадиях течения ОПН может предотвратить прогрессирование до тяжелой энцефалопатии и ее сопутствующих осложнений.

 

Трансплантация

Достижения в неотложной медицине привели к улучшению показателей спонтанной выживаемости у пациентов с ОПН от 15 до около 40%. Внедрение в таких условиях ортотопической трансплантации печени (ОТП) в дальнейшем улучшает общее выживание до 60%.

 

 

Прогноз
Этиологический фактор является одним из важнейших прогностических факторов результатов лечения ОПН. Самый низкий уровень смертности обнаруживают при поражениях печени, вызванных APAP (около 30%) и вирусом гепатита А (около 50%). В противовес этому, уровень смертности от других причин является катастрофическим (80-около 100%). По тяжести печеночной энцефалопатии также можно спрогнозировать результат. Пациенты, которые достигают 2, 3 и 4 стадий энцефалопатии, имеют показатели смертности 30, 45-50 и 80%, соответственно. В дополнение к этому приравнивание трансплантации печени к смерти ложно повышает положительную прогностическую ценность этих систем. Наиболее применяемыми из них являются критерии Кингс колледжа (табл. 3).

 

 

Таблица 3. Критерии Кингс колледжа (по Bernal W et al., 2002) для прогнозирования смерти и необходисомти трансплантации печени при острой печеночной недостаточности
Ацетаминофен	Другая этиология
Рекомендовано неотложно включить в очередь на ОТП при уровне лактата в артериальной крови >3,5 ммоль/л после краткосрочной интенсивной инфузионной терапии	Включение в очередь на ОТП, если INR >6,5, независимо от степени печеночной энцефалопатии,
Включение в очередь на ОТП, если:
pH < 7,3 уровни лактата в артериальной кров >3,0 ммоль/л после адекватной интенсивной инфузионной терапии	или наличие любого из трех критериев: возраст <10 или >40 лет желтуха в течение более 7 дней до появления энцефалопатии
Включение в очередь на ОТП, если: все три критерия появляются в пределах 24 часов.	INR >3,5
Печеночная энцефалопатия 3 или 4 степени	Билирубин >17 мг/дл
INR >6,5 Креатинин >3,4 мг/дл	Неблагоприятные причини, такие как болезнь Вильсона идиосинкратические реакции на лекарства галотан серонегативный гепатит

ОТП - ортотопическая трансплантация печени.
INR – международные нормализованные отношения.

Резюме. Общие выводы.
ОПН - это часто фатальное заболевание, которое сопровождается желтухой, коагулопатией и мультиорганной недостаточностью. В США наиболее частыми причинами ОПН остаются идиосинкратические медикаментозные поражения печени и передозировки APAP. Распознавание и диагностика требуют высокой настороженности и всестороннего обследования. Несмотря на достижения в лечении, смертность остается высокой в связи с внутричерепной гипертензией/отеком мозга или инфекцией. Очень важным является не только раннее начало лечения, но и привлечение опытной многодисциплинарной команды врачей и перевода больных в специализированные центры, что делает выживание максимально возможным. Трансплантация печени остается методом выбора для пациентов, у которых не наступает улучшения, а ее применение значительно улучшает показатели общей выживаемости. На сегодня нет оптимальных прогностических систем для определения потребности в пересадке печени, поэтому многие пациенты, в конце концов, умирают без трансплантации.

5. Материалы по активизации студентов во время изложения лекции (вопросы, задачи, проблемные ситуации и др).
Вопросы для контроля:
1. Нормальная физиология печени и почек.
2. Какие причины острой почечной недостаточности?
3. Какие причины острой печеночной недостаточности?
4. Классификация острой почечной недостаточности
5. Классификация острой печеночной недостаточности.
6. Патогенез и диагностика острой почечной недостаточности.
7. Патогенез и диагностика острой печеночной недостаточности.
8. Какие нарушения водно-электролитного обмена характерны для острой почечной недостаточности?
9. Какие нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного состояния характерны для острой печеночной недостаточности?
10. Какие осложнения острой почечной и печеночной недостаточности?
11. Принципы интенсивной терапии гепаторенальной недостаточности.
12. Какие критерии выведения больного из острой гепаторенальной недостаточности?

 

6. Общее материальное и методическое обеспечение лекции:
- учебные помещения - учебная комната №1;
- оборудование - мультимедийный проектор, классная доска;
- иллюстративные материалы - слайды.

7. Материалы для самоподготовки студентов:
а) по теме изложенной лекции:

1. Анестезіологія та інтенсивна терапія: підручник / Ф.С. Глумчер, Л.П. Чепкий, Л.В. Усенко, В.Ф. Москаленко та ін.; за ред. Ф.С. Глумчера. – К.: ВСВ «Медицина», 2010. – С. 249-286.

2. Наказ МОЗ України №430 від від 03.07.2006р. Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим із гострою нирковою і печінковою недостатністю.

 

Задания для самоподготовки:
1. Физиология печени и почек;
2. Нарушения кислотно-щелочного и водно-электролитного обмена.

Литература, которая использована преподавателем для подготовки лекции.

1. Анестезіологія та інтенсивна терапія: підручник / Ф.С. Глумчер, Л.П. Чепкий, Л.В. Усенко, В.Ф. Москаленко та ін.; за ред. Ф.С. Глумчера. – К.: ВСВ «Медицина», 2010. – С. 249-286.

2. Интенсивная терапия: национальное руководство: в 2 т. / под ред. Б.Р. Гельфанда, А.И. Салтанова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – Т. I. – С. 773-793; 856-878.

3. Интенсивная терапия / Пол Л. Мариино; пер. с англ. под общ. ред. А.П. Зильбера. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – С.431-440.

4. Наказ МОЗ України №430 від від 03.07.2006р. Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим із гострою нирковою і печінковою недостатністю.

5. Сумин С.А., Руденко М.В., Бородинов И.М. Анестезиология и реаниматология: Учебное пособие в 2 томах. Т. II. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2010. – С.787-813.

Лекцию составил___________________________д.мед.н., профессор Буднюк А.А.