1. Непосредственное действие на грудную стенку травмирующего фактора приводит к перелому ребер и грудины. Перелом грудины часто возникает в результате травмы о руль автомобиля, локализуется в большинстве случаев в верхней и средней трети.
По данным литературы, в 41-48% случаев переломы ребер даже врачами стационара не диагностируются или распознаются несвоевременно. Это связано с тем, что при множественной травме груди основное внимание уделяется повреждению внутригрудного органа, требующего ургентного лечения, а диагностика переломов ребер отодвигается на второй план. Кроме того нередко врачи плохо осведомлены о специфическом механогенезе возникновения переломов грудного каркаса при дорожно-транспортных происшествиях. В зависимости от механизма травмы переломы ребер подразделяются на прямые, возникающие в месте удара, непрямые, возникающие в отдалении от места приложения травмирующей силы, и комбинированные.
При всех механизмах повреждения груди могут быть травмированы внутригрудные органы и сосуды, что осложняет диагностику и клинику травмы.
Особенно тяжело протекают так называемые "окончатые" переломы ребер, т.е. переломы по 2-3 анатомическим линиям, сопровождающиеся патологической подвижностью участка грудной клетки. Этот феномен, наблюдающийся у 17,8% пострадавших, в литературе описан под разными названиями: "флотирующая грудь", "флотация грудной клетки", "окончатые переломы ребер", "реберные панели" и др.
При всем разнообразии терминов они обозначают один и тот же вид нарушения целостности реберного каркаса грудной клетки, механику дыхания с развитием так называемого "парадоксального дыхания". При множественных переломах ребер парадоксальной подвижности, как правило, подвержены передние и переднебоковые участки грудной клетки, которые не имеют таких выраженных мышечных "массивов", как ее задние отделы.
Классификация флотирующего перелома ребер:
1. Центральный флотирующий сегмент – множественные переломы ребер по парастернальным или средне-ключичным линиям.
2. Передне-боковой флотирующий сегмент – множественные переломы ребер по парастернальной и передне-аксилярной линиям.
3. Боковой флотирующий сегмент – множественные переломы ребер по передней и задней аксилярным линиям.
4. Задний флотирующий сегмент – множественные переломы ребер по задне-аксилярной и паравертебральной линиям.
Отрицательное воздействие на организм, патофизиология этого феномена прежде всего заключаются в том, что при каждом вдохе в момент снижения внутриплевралъного давления подвижный сегмент грудной стенки западает, в результате чего значительный участок легкого сдавливается, а содержащийся в его альвеолах воздух с повышенным содержанием углекислоты и пониженным содержанием кислорода устремляется в противоположное легкое и в участки того же легкого, не сдавленные флотирующим сегментом грудной стенки. На вдохе описанный механизм повторяется в обратном порядке. Все это приводит к ухудшению условий газообмена через стенки капилляров альвеол, усугублению гипоксемии и гиперкапнии. В дальнейшем возможно развитие бронхиолоспазма, бронхообтурации, ателектазов, микроэмболизации мелких ветвей легочной артерии, гипертензии в малом круге кровообращения. В результате развивается синдром "влажного" или "шокового" легкого. С другой стороны, "баллатирование" грудной клетки приводит к смещению жизненно важных органов - сердца, аорты, сдавлению крупных вен, бронхов. Все это отягощает общее состояние больного и если учесть, что движение концов фрагментов сломанных ребер при каждом вдохе и выдохе вызывает резкую боль, усугубляет шок, способствует уменьшению глубины дыхания и тем самым еще более нарушает его функцию, то становится ясным, что лица с "окончатыми" переломами ребер требуют ургентных лечебных мероприятий.
Особенности обследования больного с травматическим повреждением костей грудной клетки. (План практической подготовки студента на практическом занятии.)
При опросе больного:
1) Жалобы по основному заболеванию: на резкую локальную болезненность в месте повреждения, которая усиливается при глубоком дыхании, кашле и перемене положения тела больного; симптом оборванного вдоха - при вдохе внезапно возникает сильная боль и вдох прерывается. Подавляющее большинство пациентов жалуется на хруст ребер в месте переломов. Также больные могут предъявлять жалобы на одышку в покое, общую слабость.
2) Жалобы со стороны других органов и систем: чувство перебоев в области сердца.
3) Анамнез болезни: больные указывают на травму. Как правило, доставка больного в стационар осуществляется машиной СМП. Уточняется время и характер травмы, устанавливается обращался ли больной за медицинской помощью и куда - в случае самообращения в стационар, какая помощь была оказана.
4) Анамнез жизни: уточняется наличие вредных привычек и хронических заболеваний.
2.2. Клиническое физикальное обследование (характерные особенности при данном заболевании):
1). Оценка общего состояния больного.
Общее состояние больного, как правило, варьирует от средней степени тяжести до крайне тяжелого. Выраженный болевой синдром часто приводит к травматическому шоку. Больные неспокойны. Характерные конституциональные особенности, упитанность – не прослеживается.
2). Сбор информации о внешнем виде больного: возможен цианоз кожных покровов. Осмотр подкожной клетчатки, пальпация лимфатических узлов, щитовидной и грудных желез.
3). Обследование состояния сердечно-сосудистой системы: характерно учащение пульса до 120-160 в 1 мин, ослабленного наполнения и напряжения. Артериальное давление сначала повышенное, потом отмечают его снижение. Тоны сердца приглушены, возможна аритмия.
4). Обследование состояния органов брюшной полости: (осмотр живота, пальпация и сукусия желудка, пальпация кишечника, печени, селезенки, поджелудочной железы, почек, органов малого таза, аускультация живота) – может быть без особенностей..
5). Обследование состояния костно–мышечного аппарата: (осмотр и пальпация).
6). «Locus morbi» - обследование состояния органов дыхательной системы (осмотр грудной клетки и верхних дыхательных путей, пальпация грудной клетки, перкуссия и аускультация легких).
При осмотре грудной клетки для флотирующего перелома ребер характерно парадоксальное движение грудной клетки, впадение флотирующего сегмента при вдохе и выбухание его при выдохе, при переломе грудины и ребер определяется деформация в области перелома. При осмотре верхних дыхательных путей возможно наличие алой крови при повреждении легкого. При пальпации отмечается резкая болезненность в области переломов, крепитация костных отломков. Аускультативно на стороне поражения отмечается ослабленное дыхание. При осложнении перелома ребер гемотораксом - перкуторно в нижних отделах на стороне поражения притупление легочного звука, ослабленное дыхание, при пневмотороксе на пораженной стороне – тимпанит, ослабленное дыхание.
7). Ведущий клинический синдром характерный для перелома ребер и грудины: боль в грудной клетке.
8). На основании полученных данных опроса и клинического физикального обследования больного установить предварительный клинический диагноз больному: Закрытая травма грудной клетки. Перелом V ребра слева.
2.3. Согласно стандартным схемам план дополнительного обследования (лабораторного и инструментального) больного с травмой грудной клетки включает:
1). Клинический анализ крови - при осложнении травмы грудной клетки кровотечением возможна анемия (снижение Hb, эритроцитов), повышение СОЭ.
2). Клинический анализ мочи - изменений может не быть.
3) Определяется ДЦК при кровотечении.
4). Биохимический анализ крови - возможно повышение трансаминаз, С-реактивного белка. Для травмы сердца характерно повышение креатинфосфокиназы, лактатдегидрогеназы, наиболее специфично повышение в сыворотке МВ – изофермента креатин-фосфатазы.
5). Группа крови и резус-принадлежность.
6). Коагулограмма - изменений может не быть.
7). Обзорная рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях - определяются переломы ребер, грудины. При полном переломе отмечается нарушение целостности обеих кортикальных пластинок со смещением костных отломков.
Основным рентгенологическим симптомом повреждения легкого явлляются светлые полости газа в мягких тканях грудной клетки, которые свидетельствуют о подкожной эмфиземе, наличие свободного воздуха в плевральной полости и коллапс легкого при пневмотораксе.
Рентгенологическая картина гемоторакса довольно специфическая - характерным является интенсивное гомогенное затемнение на стороне поражения с косым верхним контуром (линия Дэмуазо), диафрагмально - реберный синус не визуализируется.
В зависимости от величины внутриплеврального кровотечения: при малом гемотораксе затемнение наблюдают лишь в зоне синуса; при среднем гемотораксе оно доходит до угла лопатки (по задней поверхности) или до V ребра по передней поверхности грудной стенки; при большом гемотораксе подобная тень достигает III ребра, а для тотального гемоторакса характерным является полное затемнение плевральной полости со смещением средостения в здоровую сторону.
Значительно сложнее диагностировать в первые часы и дни контузионные повреждения легкого (ушиб), особенно 1 и 2 степени. Это связано с наличием сопутствующих повреждений ребер, неустраненного пневмо- или гемоторакса, невозможностью получения рентгенограмм хорошего качества (тяжелое состояние больного, снимки в положении лежа и др.). И толъко после частичного устранения этих повреждений удается выявить контузионные очаги, которые большей частью ошибочно расцениваются как пневмонические фокусы. Рентгенологическая характеристика контузионных повреждений легких многообразна. Большей частью - это неправильной формы участки затемнения, располагающиеся субплеврально или в толще легочной ткани. Наряду с этими встречаются полости, наполненные кровью, и сухие, напоминающие полости абсцесса или воздушные неосложненные кисты легкого.
При травме сердца выявляется увеличение тени сердца, сглаженность талии. При острой тампонаде сердца при рентгеноскопии отмечается резкое расширение тени сердца, которое приобретает форму трапеции или шара, пульсация контуров сердца отсутствует.
8). ЭКГ - тахикардия, признаки гипоксии миокарда. Более выраженные изменения при травме сердца. Отмечаются появление отрицательного зубца Т в грудных отведениях, иногда он становится двухфазным, смещение интервала S - Т от изоэлектрической линии, снижение вольтажа и деформации зубца R.
9). Бронхоскопия: поступление алой крови из бронха при повреждении легкого. Могут наблюдаться повреждения бронхов и трахеи.
10). Ультразвуковое исследование плевральной полости: при осложнении травмы грудной клетки гематораксом определяется жидкость в плевральной полости на стороне поражения.
11). Ультразвуковое исследование сердца наиболее информативно при травме сердца. Отмечается снижение сократительной функции миокарда, визуализируются внешние и внутренние разрывы сердца.
12). Пункция плевральной полости - служит диагностической и лечебной манипуляцией при подозрении на гемопневмоторакс.
13). Ангиография дает возможность уточнить диагноз и точно определить место поражения сердца, аорты и других крупных сосудов средостения. Учитывая тяжесть состояния, желательно производить селективную ангиографию.
14). Торакоскопия является высокоинформативным методом, позволяет уточнить характер, локализацию повреждения и выбрать лечебную тактику.
3. Дифференциальная диагностика. При наличии травмы в анамнезе, характерной симптоматологии, диагностика перелома ребер и грудины не представляет трудностей.
4. Обоснование и формулировка клинического диагноза больного (с учетом классификации заболевания, наличия осложнений и сопутствующей патологии):
1) основной – Закрытая травма левой половины грудной клетки. Перелом V ребра слева со смещением.
2) осложнения – левосторонний гемоторакс.
3) сопутствующая патология (если она есть).
