Техника парадоксальных интервенций

В данном разделе мы хотим описать различные методы парадоксальных интервенций. Среди публикаций на данную тему доминируют описания клинических случаев, иллюстрирующих применение одной ситуации (см. Уикс и Л'Абат, 1978). Нередко трудно заметить аналогию между этими стратегиями: исключения составляет метод предписания симптома, который является относительно распространённым. Данный раздел представляет собой попытку упорядочить и сопоставить существующие парадоксальные техники. Нам бы хотелось, чтобы этот набросок послужил терапевтам «интеллектуальным шаблоном».

В нашем обзоре парадоксальных методов мы главным образом сосредотачиваемся на их клиническом применении. Терапевт, желающий работать с парадоксом, сначала должен детально ознакомиться с различными стратегиями. В данном разделе представлен обширный их выбор.

Данный перечень поможет специалисту принять во внимание различные типы интервенций и выбрать наиболее подходящую. Кроме того, терапевт должен знать тип интервенции, её специфическую структуру (format). Данную структуру мы в некоторых случаях описываем, а в других случаях - представляем на примерах. Наш обзор предоставляет также рациональное обоснование для применяемых стратегий. В конкретных ситуациях некоторые техники оказываются более подходящими, нежели другие. Зная, что данная интервенция приносит именно такой результат, терапевт может просчитать шансы реализации целей лечения.

Систематизация парадоксальных техник – трудное задание, если его вообще можно назвать выполнимым. Стратегии классифицируются исходя из нескольких критериев. Часть из них мы группируем на основе структурного сходства. Если, к примеру, терапевт хочет, чтобы пациент усилил или воспроизвёл симптом, мы говорим о предписании этого симптома. Некоторые методы относятся к одному классу, исходя из целей или пожеланий терапевта. Если специалист намерен предотвратить рецидив, он применяет техники сдерживания. Явление сопротивления является критерием классификации других техник. Терапевт иногда хочет, а иногда не хочет, чтобы пациент фактически реализовал данную ему директиву. Неясности вокруг определения парадокса возникают скорее всего потому, что до сих пор не сформулированы теоретические основы парадоксальной терапии. Лишённая такого фундамента терапия не имеет научного характера. Она скорее приближена к искусству, нежели к науке. Целью данного раздела является начертание выводящихся из неё техник.

Представленные нами стратегии разделены на группы, каждая из которых может служить достижению определённой цели или распутыванию конкретной двойной связки, в которую заключён пациент.

Однако представленный здесь список ни в коей мере нельзя назвать исчерпывающим. Это лишь начало работы над собранием и упорядочением различных парадоксальных техник, описываемых в литературе, к которым мы присоединяем методы, разработанные в ходе собственной клинической практики.

ПЕРЕФОРМУЛИРОВАНИЕ

Вацлавик и его сотрудники (1974) определяют переформулирование как изменение «[....] понятийного и/или эмоционального фона, или точки зрения, исходя из которой воспринимается данная ситуация, и размещение этой же ситуации в иной системе координат, которая особенно хорошо подходит к связанным с ней «фактам», а тем самым изменение всего её значения» (стр.95). Короче говоря, изменяется значение, приписываемое ситуации. Вацлавик и его коллеги (1974) применили эту концепцию в клинической практике, используя парадоксы, имеющие характер рецептов (см. Вацлавик и др., 1974, раздел 10).

Грюнбаум и Часин (1978) предлагают применять определение «переформулирование» в смысле изменения модели восприятия поведения. В этом случае переформулирование означала бы переход от моральной модели к медицинской индивидуальной к семейной. Кроме того, эти исследователи утверждают, что переформулирование автоматически ведёт к смене ярлыка, навешиваемого данному лицу. По их мнению, смена ярлыка вовсе не обязательно влечёт за собой изменение системы координат.

Совершённая Грюнбаумом и Часиным попытка провести разграничение между этими двумя понятиями позволяет изменить понимание патологии, заключающейся в переходе от индивидуальной модели к системной. Речь идёт о том, чтобы проблемы носителя симптома были расширены на семейную систему. Как отмечалось нами ранее, восприятие патологии в качестве трансакционного явления несёт в себе многочисленные выгоды, а поэтому первой задачей терапевта является переформулирование симптома носителя в проблему всей системы (контекста). По существу, переформулирование и смена этикетки чаще всего применяются с целью привлечения внимания к семейному контексту проблем.

Пригодность переформулировки, совершаемой с целью получения системной дефиниции проблемы, лучше всего была описана Сельвини-Палаццоли и её сотрудниками (1978а). Они описывают процедуру, называемую приданием позитивной конотации (значения). Она позволяет избежать раздела семьи на «плохого» (обозначаемого как пациент) и «хорошего» (всё остальное). Терапевты из Милана утверждают, что позитивная конотация, «[....] размещает всех членов группы на одном и том же уровне, избегая возникновения союзов или разделов, которые подпитывают все несправедливости в системе» (стр.56).

Позитивная конотация открывает терапевту дорогу к системной модели. Сельвини-Палаццоли и её коллеги (1978а) предполагают, что конечной целью патологии является стабильность и сплочённость группы. Конотация призвана подчёркивать стремление к гомеостазу, проявляемое семьёй как единым целым. Она представляет отношения между членами семьи в позитивном свете, одновременно с этим перенося контекст терапии на системный уровень. Кроме того, конотация помещает семью в парадоксальную ситуацию. Почему семья, желающая сохранить status quo, нуждается в «пациенте» для реализации целей, которые были интерпретированы терапевтом как «хорошие»?

Сельвини-Палаццоли и сотрудники (1978а) представляют случай 10-летнего мальчика, у которого после смерти деда начали проявляться симптомы психического заболевания. Сообщение, переданное мальчику и его семье в конце первого сеанса, является примером как позитивной конотации, так и предписания симптома. Терапевт (мужчина) сказал: «Наш первый сеанс мы бы хотели закончить одной новостью для тебя, Эрнест. Нет ничего плохого в том, что ты делаешь. Мы знаем, что, по твоему мнению, дедушка был опорой семьи [....], он сплачивал её, поддерживал определённое равновесие. [....] Ты опасался, что без твоего деда что-то может измениться, и поэтому ты решил взять на себя его роль - наверняка опасаясь, что семья потеряет равновесие.[...] Пока ты должен продолжать играть эту роль, которую ты спонтанно принял на себя. Ты не должен ничего изменять вплоть до нашей следующей встречи» (стр.81). В данном случае цель конотации - помочь семье понять, что она занята поиском стабильности за счёт Эрнеста. Переформулирование поведения мальчика принесло свои плоды: произошла замена ярлыка «плохого мальчика» на ярлык «хорошего мальчика».

Один из случаев, детально описанный Пегги Пэпп (1977), также иллюстрирует применение позитивной конотации. Пэпп посоветовала одной женщине не отказываться от демонстрации беспомощности и некомпетентности, поскольку благодаря этому муж пациентки мог демонстрировать свою силу, заботливость и нежность. Кроме того, терапевт предупреждала о возможных негативных последствиях попытки провести изменеия.

СМЕНА ЯРЛЫКА

Навешивание нового ярлыка личности или проблеме вовсе не обязательно связано со сменой системы координат, заключающейся в переходе с индивидуального уровня на интеракционный или же системный. В литературе по данному предмету речь почти всегда идёт о замене негативного ярлыка на позитивный. Подчёркиваются позитивные аспекты, способность к адаптации или нормальность.

В последние годы разгорелась дискуссия на тему последствий навешивания ярлыков лицу, подвергающемуся терапии в качестве «больного», «страдающего психическими нарушениями» или даже «пациента». Стало ясно, что очень легко навесить на кого-то ярлык любого типа, (особенно негативный), однако очень сложно впоследствии от него избавиться. Ярлык может предопределять поведение человека по принципу самоисполняющегося предсказания. Нередко он также оказывает влияние на восприятие окружающими человека, на которого навешен ярлык, и на то, как эти люди реагируют на данного человека. Психологи и представители родственных специальностей не настолько устойчивы к этому явлению, как им бы того хотелось (Розенталь, 1966). По существу, психотерапевтов в ходе обучения склоняют к навешиванию на людей различных негативных ярлыков. Однако, несмотря ни на что, у терапевтов есть возможность выбора ярлыка, навешиваемого на поведение пациента. Они не являются узниками несгибаемой нозологической системы, хотя поведение некоторых психологов и психиатров говорит нам о чём-то совершенно противоположном.

Навешивание нового ярлыка - сложная, требующая творческого подхода терапевтическая техника. Данная интервенция вызывает изменение по нескольким причинам. Одним из результатов изменения ярлыка, навешиваемого на поведение, является изменение феноменологической перспективы. Новый ярлык становится для пациента источником нового образа мышления и новых эмоций, связанных с данным поведением. Если ярлык охватывает всю систему поведения, то изменяется не только способ восприятия проблемы лицом, определяемым как пациент, но и образ носителя симптома в глазах системы. Помимо смены перспективы, новый ярлык может внушать, что симптом является инструментом изменения. В этом случае он подводит пациента к убеждению в том, что изменение не за горами. Прекрасным примером является применяемый Ландфельдом (1975) метод навешивания замешательству ярлыка предвестника перемен. Переживаемое пациентом ощущение хаоса воспринимается как первый этап процесса развития. Данное утверждение вызывает ожидание положительных изменений, а также - что быть может ещё более существенным, снижает сопутствующее хаосу напряжение.

Смена ярлыка симптома практически всегда приносит пациенту чувство большего контроля. Для некоторых людей чувство утраты контроля более тягостно, нежели сам симптом. Новый ярлык изменяет направление контроля. С этой минуты уже не симптом властвует над пациентом, а пациент над симптомом. Приведённый выше метод Ландфельда освобождает пациента от ощущения, что он навсегда обречён на хаос, и позволяет ему увидеть позитивный аспект, пригодность или необходимость хаоса в процессе прохождения изменения.

С теоретической стороны навешивание нового ярлыка отражает следующий принцип: язык не представляет действительности, карта - это не то же самое, что местность (Бэндлер и Гриндер, 1975). Слова не являются репрезентацией или символом объективной действительности. Сельвини-Палаццоли и сотрудники (1978) считают, что данный принцип освобождает человека от тирании языка, т.к. именно из-за языка мы ведём себя так, словно мы заключены в определённые реалии. Они подчёркивают, что природа языка является линейной, а не циркулярной. Поэтому мы склонны определять поведение в категориях простых последовательностей «причина-следствие», а не в категориях системно-циркулярных процессов. В этом случае мы игнорируем интеракционный характер живых систем. Более того, язык выделяет цифровой аспект: «хороший» противопоставляется «плохому», «чёрный» - «белому», «нормальный» - «патологическому». Кроме того, он удерживает нас на уровне содержания. Короче говоря, язык не очень подходит к обсуждению отношений. Вышеприведенные тезисы согласуются с положением Келли (1955), из которого следует, что существует множество различных пригодных способов интерпретации действительности.

Смена ярлыков может происходить на различных уровнях и протекать, по крайней мере, двумя способами. Как мы уже упоминали, выделяют индивидуальный, интеракционный и системный уровни, а ярлыки могут быть позитивными и негативными. После обретения позитивного ярлыка поведение, ранее определяемое как нежелательное, становится желаемым. В то время как приклеивание к поведению негативного ярлыка, которое ранее определялось как желаемое, заключается во внушении, что данное поведение неестественно или же что оно проявляется в несоответствующей форме. В большинстве работ, посвящённых приклеиванию ярлыков, речь идёт о смене негативных этикеток на позитивные. Однако иногда предписание определённой патологии и смена ярлыка «хороший» на «плохой» с терапевтической точки зрения оказывается весьма полезным.

Ландфельд (1975) рекомендует навешивать позитивные ярлыки в случаях симптоматического поведения с выраженным индивидуальным характером. Он приводит несколько примеров позитивной интерпретации поведения, которое, как правило, воспринимается негативно: несгибаемость может быть названа решитель­ным поиском, а враждебность - истинной увлечённостью. Уикс (1977) приводит многочисленные примеры навешивания ярлыков, требующие от терапевта наличия воображения и отхода от традиционного набора осуждающих, детерминирующих и закрепляющих проблему ярлыков негативного характера. Среди этих примеров мы находим:

Избегание людей - созерцание собственного сознания; уход в себя – забота о себе; пассивность - способность принимать вещи такими, какие они есть; недружелюбие – продуманный подбор знакомых; подчинение – поиск авторитета и проводника на пути самопознания; чёрствость – защита себя от обиды; обольщение – желание нравиться и обретать симпатии окружения; нерешительность – исследование всех возможностей; чрезмерная чувствительность – угадывание настроений других людей, чуткость и понимание; контролирование людей – структурирование окружения; импульсивность – способность расслабиться и вести себя спонтанно; противопоставление – поиск собственного образа действия; умаление собственной значимости – умение признавать свои ошибки; плаксивость – способность выражать эмоции, особенно чувство обиды (стр.286).

Все эти ярлыки несут в себе позитивные конотации и отчасти являются правдивыми. Их цель – открыть пациенту новые возможности путём введения противоречий, обладающих большой силой воздействия. На индивидуальном уровне смена негативного на позитивное является очень популярным методом.

Ориентированные на парадокс терапевты, а также семейные терапевты часто описывают применение техники смены ярлыка на уровне супружеской пары. Уже в 1963г. Хейли счёл этот метод главной стратегией в терапии пар. Он утверждал, что, «как правило, терапевт при каждом удобном случае определяет (приклеивает ярлык) паре как партнёров, пытающихся установить дружескую близость отношений, но выбирающих для этого неверную Дорогу, непонятных либо ведомых силами, над которыми они не властны» (стр. 139). Милтон Эриксон (Хейли, 1973) был мастером в смене ярлыков, навешиваемых на супружеские проблемы. Хейли описывает случай с мужчиной, за которым закрепилась репутация плейбоя, и который в первую брачную ночь неожиданно оказался импотентом. Новобрачная была разочарована, озлобленна и чувствовала себя отвергнутой. Эриксон прикрепил импотенции пациента ярлык комплимента. Согласно его интерпретации, красота молодой жены произвела на мужа такое огромное впечатление, что он начал опасаться, что не сможет справиться с ситуацией – что фактически и произошло.

Новые ярлыки навешиваются на поведение пары согласно правилам, описанным Сельвини-Палаццоли и её сотрудниками (1978а). Проявляющиеся у супругов симптомы интерпретируются таким способом, который позволяет внушить партнёрам стремление к стабильности и единению. В следующих разделах будет представлен ряд случаев, иллюстрирующих наш подход к этому положению. В приведенных нами примерах симптомы супругов трактуются как проявление любви и заботы.

Согласно правилам, описанным Сельвини-Палаццоли и её сотрудниками, (1978а), проявляющиеся у супругов симптомы интерпретируются таким способом, который позволяет внушить партнёрам стремление к стабильности и единению. В следующих разделах будет представлен ряд случаев, иллюстрирующих наш подход к этому положению. В приведённых нами примерах симптомы супругов трактуются как проявление любви и заботы.

Л'Абат указывает на то, что позитивное поведение или мотивация может получить негативную конотацию. Классическим примером такой интервенции является сообщение партнёрам, что их любовь и желание защитить друг друга настолько сильны, что заставляют их любой ценой избегать конфликтов, конфронтации, и как следствие этого – настоящей близости. Под понятием близости следует понимать способность поделиться болью (Л'Абат, 1977в, 1979). Утверждение, что проблемы партнёров вытекают из их любви и заботы друг о друге, подводит к следующему выводу: любовь и забота являются негативными явлениями. Однако сами пациенты не воспринимают их в таком качестве. Парадокс ситуации супругов заключается в том, что деструктивным является их специфический способ выражения любви и заботы. Чтобы освободиться от парадокса, пациенты должны научиться вести честную борьбу и делиться чувством обиды. Как показывает наш опыт, данная стратегия оказывается полезной при работе с системами поведения, в которых патология имеет позитивную основу.

Андольфи (1979) пользуется термином «реинтерпретация» (redefinition), как в отношении переформулирования, так и в отношении смены ярлыка. Он описывает случай с молодой женщиной, которая намеренно ранила своё лицо. Первый сеанс с пациенткой Андольфи начал с приклеивания нового ярлыка её симптоматическому поведению, заявив: «Это первая творческая деятельность в твоей жизни! У меня складывается впечатление, что единственной каплей творчества, которую ты замечаешь или ощущаешь в этом море правил поведения, является то, что ты выводишь на собственном лице» (стр.71). Данная реинтерпретация была призвана помочь пациентке найти собственный творческий потенциал и освободиться от чувства конвенционализма.

Применение метода приклеивания нового ярлыка в работе с семьями наркоманов было описано Стентоном (1981 в). Вместе со своими сотрудниками он изменял ярлыки, навешиваемые на крайне деструктивное поведение, приписывая ему позитивную мотивацию. Данная процедура получила название приписывания благородных намерений.

Грюнбаум и Часин (1978) утверждают, что полезным с терапевтической точки зрения может быть также приклеивание ярлыка патологии. Они приводят два примера супружеских пар, в которых мужья страдали депрессией, а их партнёрши в связи с этим испытывали злость и раздражение. В каждой из этих семей жена определяла поведение мужа как плохое или безответственное. После установления терапевтом диагноза маниакально – депрессив­ного поведения обе пары пошли на поправку. Хотя Грюнбаум и Часин не пытаются выяснить, почему применённая ими процедура принесла позитивный результат, можно сделать предположение, что в обоих случаях постановка диагноза уменьшила уровень гнева, ощущаемого женой, укрепляя её решение подвергнуться терапии. Смена ярлыка повлекла за собой смену системы координат и переход от моральной модели к медицинской. Метод навешивания ярлыка патологии может оказаться полезным, если он увеличивает податливость пациента изменению, а сам ярлык внушает возможность «исцеления».

Другой случай, описанный Грюнбаумом и Часиным (1978), касается мужчины, на проблемы которого навесили ярлык «нетипичного развития». Родители и сестры пациента всё время считали его нормальным человеком и подталкивали к действиям, выходящим за рамки его возможностей. Всё это вызвало в нём настолько серьёзные нарушения, что он попал в больницу с симптомами психоза. Когда были выявлены отставание в умственном развитии, а также психоз, семья снизила планку своих ожиданий и помогла пациенту найти своё место в жизни, соответствующее его ограничениям. В этом случае ярлык патологии позволил добиться более адекватной реакции семьи.

Техника смены ярлыка может быть также применена на системном (семейном) уровне. Процедура, в принципе такая же, как и на уровне семейных пар. Самой распространённой формой смены ярлыка на системном уровне является указание на позитивные аспекты поведения лица, определяемого как пациент, либо подход к этому поведению как к нормальному. В работе с семьями анорексичек, Минухин умаляет значение анорексии как явления самого по себе, делая акцент на сопротивлении анорексичкй, либо на её стремлении к исключительности (Минухин, Росмен и Бейкер, 1978). Такой ярлык указывает на связь между заново определённым поведением носителя симптома и семьёй.

Нам бы хотелось обратить внимание на одно из важных применений техники смены ярлыка на раннем этапе системной терапии. Семьи обращаются к специалисту, поскольку испытывают трудности, с которыми самостоятельно справиться не удалось. Они приходят за помощью в ликвидации проблемы. Их мотивация к терапии является негативной, что, по нашему убеждению, становится причиной большого количества пациентов, бросающих лечение. Члены семьи приходят на первый сеанс, уже предвидя неуспех. У них есть проблема, с которой сами они не в состоянии справиться. Обращение к специалисту зачастую воспринимается ими как признание в поражении или в собственном бессилии. Как правило, они озлоблены и отдалены друг от друга. Проблема обычно отдаляет членов семьи друг от друга, вместо того чтобы сплачивать их так, как сплачивает людей успех. Поэтому стоит на первом сеансе приклеить новый ярлык мотивации семьи к терапии (Л'Абат,1975). Этого можно достичь, заявив, что только сильная семья в состоянии признаться в своих проблемах или слабостях. Совместный приход в кабинет терапевта свидетельствует о том, что члены семьи заботятся друг о друге.

Смена ярлыка - нелёгкое искусство. Терапевт должен мыслить диалектически - видеть плохое в хорошем и хорошее в плохом. Подобного рода мышление нуждается в практике, а также в глубоком убеждении терапевта в том, что новый ярлык наполнен существенным для пациента (пациентов) содержанием. Иногда просто поражаешься, наблюдая, какую готовность проявляют клиенты к признанию нового ярлыка правдивым, даже если он кажется неправдоподобным.

Хотя можно подходить к рассмотрению переформулирования и смены ярлыка как к двум различным техникам, они в сущности имеют между собой много общего. В отличие от Грюнбаума и Часина (1978), мы считаем, что смена ярлыка может вести к переформулированию, равно как и переформулирование может вызывать смену ярлыка. К примеру, предположим, что в одной семье аноректичный ребёнок воспринимается как больной ребёнок, из чего следует, что родители ничего общего не имеют с этиологией или же лечением проблемы. Если терапевту удастся наклеить на ребёнка ярлык «упрямца», родители становятся лицами, вовлечёнными в проблему. Они знают, что от них ждут попытки справиться с сопротивлением ребёнка, и поэтому они соглашаются принять интеракционный план действий. Проблема лишается индивидуального характера и становится системной – а следовательно, подвергается переформулированию.