Декларирование беспомощности

Самой крайней формой борьбы с сопротивлением в отно­шении изменения является заявление о том, что изменение невоз­можно. Пациент узнаёт о том, что с его симптомом ничего нельзя поделать - терапевт видит его ситуацию безнадёжной. Данный ме­тод применяется в крайнем случае. Если пациент не реагирует ни на одну стратегию, провоцирующую изменение, включая и иные техники сдерживания от изменения, у терапевта не остаётся ника­кого выбора. Чтобы справиться с нежеланием или неспособностью пациента провести в жизнь определённое изменение, он должен заявить о том, что ситуация выглядит безнадёжно.

Сельвини-Палаццоли и её сотрудники (1978) описали при­менение этого метода в работе с семьями. По их мнению, тера­певт, декларирующий свою беспомощность, не может обвинять в чём бы то ни было семью. Специалист должен заявить, что вся ви­на лежит на нём, потому что он растерялся и т.д. Терапевт может представить своё ощущение беспомощности и чувство вины, но ему не разрешается предписывать эти чувства семье. Он должен занять подчинённую позицию и отказаться от роли инициатора из­менения. Реакцией семьи, как правило, является «спонтанное» из­менение.

В литературе мы не часто можем встретить описания стра­тегии декларирования беспомощности, скорее всего потому, что необходимость в ней возникает не слишком часто. Мы сами обра­щаемся к этой процедуре, когда подводят все другие методы, либо когда пациент рисует нам крайне безнадёжную картину ситуации. Стратегии сдерживания, запрещения и декларирования беспомощ­ности пригодны для работы с пациентами, демонстрирующими по­зицию «да, но...». Если любое внушение сталкивается с ответом «да, но...», это означает, что пациент энергично борется с те­рапевтом. Декларирование беспомощности уместно в работе с супружескими парами и семьями, которые не в состоянии провести изменение или слишком много ждут от терапии. Ниже приводятся два случая, иллюстрирующие применение этой процедуры.

Однажды молодая супружеская пара проходила у нас курс лечения, и сначала она добилась определённых измене­ний; однако затем наступило ухудшение, и партнёры в те­чение целого месяца не выполнили правильно ни одного домашнего задания. Они не могли определить для себя ка­ких бы то ни было целей т.к. целиком сосредоточились на прошлом. Мы поделились с пациентами своими наблюде­ниями и заявили, что нами были испробованы все способы, чтобы помочь им. Подавленным голосом мы признались в собственной беспомощности и в том, что нет никакой на­дежды улучшить ситуацию. Мы нарисовали очень мрачную картину прошлого, настоящего и будущего супругов. В за­ключение мы заявили, что дальнейшие встречи пациентов с нами кажутся нам нецелесообразными, и предположили, что возможно кто-то другой смог бы им помочь, а может им и вовсе следует отдохнуть от терапии. Когда мы оглашали все эти замечания, партнёры выгляде­ли весьма разозлёнными. Особенно гневное выражение лица было у жены. До сего времени в ходе сеансов паци­ентка производила впечатление очень тихой, спокойной женщины. Она не проявляла никаких сильных чувств. Когда мы закончили свою речь, наступило долгое молчание. По­сле чего жена решительно заявила, что дела, на её взгляд, не настолько плохи, как нам кажется; она напомнила, что ею с мужем были выполнены некоторые задания, и заве­рила нас в том, что не желает прерывать лечения. Демонстрируя большую неуверенность, мы не сразу согла­сились провести с ними ещё один сеанс при условии, что в течение будущей недели супруги самостоятельно проведут какое-либо изменение. Если бы им это удалось, они долж­ны были бы позвонить нам. Мы предупредили пациентов о том, что в противном случае встречаться с ними больше не будем, и пожелали им успехов в будущей работе над про­блемами. По правде говоря, мы действительно были гото­вы к тому, чтобы закончить лечение, если бы супруги в те­чение недели ни на шаг не продвинулись к успеху. Однако нами планировалось спустя определённое время вновь на­ладить с ними контакт, чтобы проверить, не увеличилась ли их готовность к изменению.

В середине недели нам позвонила пациентка и проинфор­мировала нас о том, что она и её супруг готовы к следую­щему сеансу. Не будем вдаваться в подробности, а лишь скажем, что за одну неделю пациентами были совершены радикальные изменения. На встречу они прибыли в пре­красной форме, были полны надежд и позитивно реагиро­вали друг на друга. Первой взяла слово жена: женщина рассказала о том, как сильно она злилась на нас на по­следнем сеансе. Пациентка вела себя не так, как обычно. Её чувства соответствовали ситуации, и женщина впервые проявила решительность и красноречие. Клиентка призналась, что в течение последней недели она часами напролёт разговаривала с мужем о проблемах, с которыми им предстояло справиться. От неё мы узнали, что она и её муж начали использовать некоторые умения, которым мы их научили, а также о том, что они выполнили прежние домашние задания.

В конечном итоге терапия закончилась успешно. Перелом­ным моментом было наше заявление о беспомощности. Супруги приобрели мотивацию к изменению и смогли определить свои цели.

* * *

Второй пример представляет определённую разновидность рассматриваемой техники. В этом случае также присутст­вовали трудности с определением целей лечения, т.к. па­циенты, пара образованных людей, не видели ни одного выхода из ситуации, удовлетворяющего их обоих. Они ис­кали идеальное решение сложной проблемы. Рик и Мэри жили вместе уже два года. Мэри вышла замуж в двадцать лет, но спустя год она развелась. По её словам, в браке ей была отведена роль ребёнка. Рик также рано же­нился, и его брак, от которого он имел двоих детей, закон­чился разводом спустя двенадцать лет. Сразу же после ухода жены он пережил роман с другой женщиной, которая забеременела от него. Рик не собирался связывать свою судьбу с этой девушкой и поэтому, когда он узнал о ребён­ке, решил, что партнёрша манипулирует им, и бросил её ради Мэри. Рик и Мэри обратились за помощью, поскольку их союз походил на жизнь на качелях. Партнёры утвержда­ли, что хотят быть вместе, и в то же время они постоянно ссорились, и время от времени один из них угрожал друго­му уходом.

В течение первых недель после начала терапии пациенты определили несколько краткосрочных целей и успешно реализовали и* благодаря назначенным домашним зада­ниям.

Улучшилась их способность к общению; партнёры начали разговаривать друг с другом и что самое важное - они убе­дились в том, что жизнь в браке не мешает им оставаться индивидуальностями. Ранее каждому из них казалось, что он должен жертвовать личными интересами ради интере­сов союза.

На четвёртом сеансе терапевт попросил пациентов опре­делить серию долгосрочных потребностей партнёров, а также их ожиданий в отношении их брачного союза. На следующей неделе пара пережила кризис, и Мэри впервые потребовала, чтобы Рик ушёл.

Следующая встреча показала, в чём в действительности заключалась проблема. Мэри считала, что у их брака нет будущего, т.к. Рик продолжал встречаться с Энн, своей бывшей партнёршей. Рик чувствовал себя так, как если бы он находился между молотом и наковальней. Мужчина хотел быть отцом для годовалого сынишки, кото­рый родился у Энн, но мать ребёнка позволяла Рику встре­чаться с сыном лишь в её доме. Пациент утверждал, что если бы он предупреждал Мэри о своём намерении навес­тить сына, она почувствовала бы себя отвергнутой; однако даже если он ей ни о чём не говорит, его партнёрша и так чаще всего узнает правду, т.к. ей часто доводится проез­жать мимо дома Энн. Оказалось, что партнёры практически ежедневно затрагивают эту проблему, но им никак не уда­ётся прийти к общему согласию. Они утверждали, что об­суждали свою проблему с друзьями, юристами, а также об­ращались за помощью к знакомым психологам. То, каким образом пациенты представляли свою проблему, говорило об их убеждении в том, что существует одно-единственное правильное решение, которое непременно следует отыскать. Первым шагом терапевта был вопрос о минимальном изменении, которое могло бы помочь в ре­шении проблемы. Однако партнёры не смогли назвать ни одного изменения, которое было бы принято ими обоими. Удостоверившись в том, что применённая тактика оказа­лась безуспешной, терапевт решился по-новому смодели­ровать (recast) ситуацию. Он заявил, что ситуация напоми­нает ему театральную постановку, в которой каждый из участников исполняет определённую роль. Он высказал предположение, что все актёры драмы запутались в двой­ной связке - никто из них не имеет шансов на победу. Те­рапевт также добавил, что некоторые ситуации невозможно изменить - к ним нужно научиться приспосабливаться. В заключение сеанса специалист предложил каждому из суп­ругов задуматься, стоит ли продолжать жить в браке при наличии таких неблагоприятных обстоятельств. Он не предложил никакого решения, равно как и не пытался мо­рально поддержать пациентов.

Из полученной в начале следующего сеанса информации вытекало, что в течение недели произошли серьёзные из­менения. Рик, по его собственным словам, наконец- таки осознал, что их проблема не имеет простого решения. Мужчина перестал искать идеальный выход, в существова­ние которого он до сих пор верил. Теперь его меньше му­чили угрызения совести из-за его некоторых предыдущих поступков, поскольку он понимал, что оказался в весьма незавидном положении. Короче говоря, изменилось его от­ношение к проблеме. Ситуация перестала казаться ему ужасной, сейчас она виделась ему просто обременитель­ной. Рик утверждал, что изменение его отношения про­изошло в течение нескольких часов после сеанса. Он гово­рил на эту тему с Мэри, и оказалось, что партнёрша разде­ляет его точку зрения. Рик также принял решение о том, что всякий раз, когда он соберётся навестить сына, он будет информировать об этом Мэри. Она же в свою очередь от­крыла для себя, что может принять эти визиты, не чувствуя при этом себя нелюбимой или же брошенной. Более того, Рик начал более решительно вести себя в отношении Энн. Он перестал принимать за чистую монету предлоги, выду­мываемые ею для того, чтобы подольше задержать Рика в своём доме. Кроме того, он рассказал Мэри о некоторых своих проблемах с Энн.

В конце встречи пациенты с надеждой говорили о будущем своего союза, а Мэри призналась в том, что, как подсказы­вает её чувство, она совсем не безразлична Рику. Данный случай доказывает, насколько важно, чтобы терапевт не позволил втянуть себя в поиск идеального решения, кото­рому отдают все свои силы некоторые пациенты. Иногда терапевт должен помочь пациенту найти реалистическое решение через «отказ» ему в помощи.

ДеШазе (1978а) описывает иной вид стратегии сдержива­ния, пригодный для использования в работе с определёнными ти­пами супружеских пар. Он утверждает, что его метод оказывается эффективным для союзов, которые Джексон (1968) называл ста­бильными неудовлетворяющими и нестабильными неудовлетво­ряющими. По мнению ДеШазе для таких союзов невозможным ока­зывается определение общих целей. Стремления обоих партнёров взаимоисключают друг друга, и каждый из них настаивает на том, что его партнёр (а вовсе не он сам) должен совершить изменение. Желая помочь таким пациентам установить цели, ДеШазе одобря­ет и усиливает сопротивление. Он подробно расспрашивает об ис­тории каждой проблемы, утверждая, что таким образом он приоб­ретает ценную информацию для будущей терапии, и одновременно с этим просит пациентов не спешить с совершением изменений до тех пор, пока всё не выяснится. Данный процесс подчёркивает за­мешательство и противоречивость целей в системе, направляя её к их выяснению и единению.

Предвидение рецидива

В заключение поговорим о двух, пожалуй, самых важных типах стратегий сдерживания, очень часто используемых в пара­доксальной терапии. Предвидение рецидива оказывается необхо­димым для большинства рассматриваемых случаев. Как правило, терапевт сначала предписывает парадоксальный рецепт, и, если он оказывается эффективным, симптом быстро исчезает. Следую­щим шагом является предвидение рецидива. Терапевт информи­рует пациента о том, что вскоре симптом вновь проявит себя. Предвидя рецидив, мы помещаем пациента в ситуацию терапевти­ческой двойной связки. Если симптом действительно появится вновь, то - поскольку его предвидели - он окажется по кон­тролем терапевта. Если симптом не вернётся - значит он на­ходится под контролем пациента. Определённый таким образом симптом уже не может восприниматься как неконтролируемый или спонтанный.

Как следует поступить, если симптом действительно вер­нётся? Существует несколько возможных действий. Терапевт мо­жет выписать очередной рецепт. Симптом, как правило, возвраща­ется в более лёгкой форме, и, если терапевт будет повторять стра­тегию предвидения рецидива, проблема постепенно исчезнет. Если объявляется, что симптом находится под контролем, он становится для пациента менее мучительным и вызывает меньший страх. В результате пациент может больше сил и энергии уделить работе над ситуацией, порождающей проблему. Кроме того, для большин­ства людей предвидение симптома является своего рода вызовом. Единственный способ доказать терапевту, что он ошибается - не допустить рецидива.

Всякий раз, когда у пациента наблюдается видимое улуч­шение, терапевт, применяющий парадоксальный подход, должен вслух рассуждать о причинах изменения, а также демонстрировать пессимизм. Чтобы усилить парадоксальное предвидение, терапевт может начать спекулировать на теме возможных действий пациен­та, которые могут вызвать рецидив. Когда происходит изменение, специалист выглядит удивлённым, озабоченным, смущённым и обеспокоенным. Он задумывается о том, когда «всё вновь испор­тится», «не слишком ли быстро изменяется пациент» или «какое влияние это изменение окажет на других». Специалист может так­же предвидеть, что в течение будущей недели ситуация вернётся к первоначальному состоянию или же ухудшиться по сравнению с первоначальным состоянием.

Одна молодая супружеская пара жаловалась на частые ссоры - три крупные ссоры еженедельно. Терапевт пред писал им ссориться, и на очередном сеансе партнёры про­информировали, что за всю прошедшую неделю у них не возникло ни одного спорного момента. Терапевт внушил им, что в течение ближайших семи дней они переживут по крайней мере шесть крупных ссор - три «нормальные» и три «сэкономленные» на прошлой неделе. Он попросил пациентов вести учёт всех стычек. На это заявление супру­ги отреагировали смехом и прямо сказали, что они докажут терапевту, как сильно он ошибается. И действительно, они это доказали. Когда проблема исчезает таким образом, терапевт должен отказаться от под­робного комментария, сказав лишь, что пациент решил проблему ещё до того, как мы начали над ней «работать».

Предписание рецидива

Последняя форма сдерживания - предписание рецидива -представляет собой развитие предыдущей стратегии предвидения рецидива. Иногда лучше предписать рецидив, нежели только предвидеть его. В нашей практике мы часто трактуем эти две процедуры как один двухэтапный процесс.

Существует два основных применения стратегии предписа­ния рецидива. Во-первых, мы приказываем исполнить симптом в такой форме, которая окажется для пациента чрезвычайно непри­ятной. Мы многократно назначаем реализацию предписания, обос­новывая это тем, что временами стоит повнимательнее вглядеться в старые паттерны и чему-то у них научиться. Если поведение про­писано в форме., крайне неприятной для всех лиц, которых так или иначе касается данная проблема, риск рецидива уменьшается. В нескольких случаях парентификации[†] мы приказывали ребёнку вес­ти себя так, как ведёт себя родитель, а родителю - как ведёт себя ребёнок (Джонсон, Уикс и Л'Абат, 1979). Как родители, так и дети воспринимают эти задания как весьма обременительные.

Во-вторых, предписание рецидива показано при работе с семьями, в которых родители используют ребёнка для решения своих супружеских проблем. С той минуты, когда родители начина­ют сотрудничать друг с другом, им становится легче осознать, ка­ким образом они использовали собственного ребёнка. Предписа­ние рецидива, между поколениями, помогает понять им то, каким образом дело доходит до обострения болезни и как этого избе­жать. Терапевт, к примеру, может порекомендовать ребёнку демонстрировать симптом всякий раз, когда родители злятся друг на друга, но при этом не разговаривают. Если в будущем у ребёнка наступит рецидив, родители вынуждены будут задуматься, каким образом они сами способствовали этому. Чтобы облегчить реали­зацию задания, можно попросить ребёнка симулировать симптом (Хейли, 1976).

Сдерживающие указания должны даваться в соответст­вующий момент и в соответствующей форме. Начинающие тера­певты, как правило, слишком оттягивают их произнесение. Общий принцип таков: сдерживающее высказывание следует представить пациенту в момент получения первого сигнала о начале процесса изменения. Решение о времени применения такой интервенции принимается в первую очередь на основании клинической оценки. В равной степени важную роль играет способ представления вы­сказываний. Мы часто слышим вопрос: «Как вам удаётся сохранять серьёзное выражение лица при произнесении такого абсурда»? Сдерживающее высказывание имеет множество уровней. Скрытое послание звучит следующим образом: «Чтобы измениться, ты дол­жен остаться таким, каков ты есть». Невербальное сообщение мо­жет и должно дисквалифицировать сообщение вербальное. Со­вершенно очевидно, что при передаче удерживающего сообщения агрессия, враждебность, сарказм должны отсутствовать. Стоило бы изучить невербальное поведение терапевтов, применяющих стратегию сдерживания, но, к сожалению, до сих пор подобных ис­следований не проводилось. По нашему мнению, наилучший под­ход заключается в невербальной демонстрации заботы, тепла и симпатии. При проведении интервенций подобного рода следует учитывать, что сдерживающее сообщение в действительности вызовет противоположный результат.

РАЗДЕЛЕНИЕ ПОЗИЦИИ

Данная техника заключается в подтверждении и преувели­чении какого-либо убеждения или предположения пациента отно­сительно самого себя (Рорбаух и др., 1977). Многие пациенты же­лают любой ценой противопоставить себя другим людям, включая терапевта. Разделение позиции является идеальной стратегией в работе с пациентом, «играющим в противостояние». Данная игра вначале имеет вербальную форму, но постепенно может распространяться и на поведение. Вербально присоединяясь к игре пациента, терапевт принуждает его к иным поведенческим реакциям.

Провоцируя его на вербальное принятие противоположной позиции, он вызывает изменение в поведенческой сфере.

Пациентка явилась на запланированную встречу и сразу же заявила, что все настроены против неё и только и ждут, чтобы её уничтожить. Она сказала, что вполне может обой­тись без друзей, и что у неё появилось желание поселиться где-нибудь на отшибе. Женщина определённо была рас­строена и раздражена. Время от времени она ударяла ку­лаком по столу. Терапевт положил на стол лист бумаги и спросил у пациентки, что делают люди, чтобы показать ей свою враждебность. Совместно они составили список 24 проявлений недоброжелательности, с которыми пришлось столкнуться пациентке. Последние 10 пунктов пациентка назвала, поддавшись настоятельным требованиям тера­певта, упорно утверждавшего, что все представленные ею до сего времени факты недостаточно убедительны для него. Он заявлял, что другие пациенты приводили ему от 50 до 100 примеров, и при этом не были так сильно расстрое­ны, как его собеседница. Когда список был готов, терапевт согласился с тем, что проблема действительно серьёзная. Он вслух прочитал перечень «доводов» и заявил, что наи­лучшим выходом для пациентки стало бы отшельничество. Женщина сидела молча, потупив взгляд в пол. Затем по­смотрела терапевту в глаза и призналась в том, что чувст­вует себя как «маленький ребёнок».

После чего она начала рассказывать о настоящей причине своего расстройства, а именно о проблеме с одной своей знакомой. В конце сеанса пациентка смеялась и шутила.