МІНСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ
„ Затверджено”
на методичній нараді
кафедри педіатрії № 2
та медичної генетики
Завідувач кафедри
професор Волосовець О.П.
„____”__________________200 р.
МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
ДЛЯ ВИКЛАДАЧІВ
| Навчальна дисципліна | Педіатрія |
| Модуль № | |
| Змістовний модуль № | |
| Тема заняття | Пологова травма. Етіологія. Патогенез. Класифікація. Клініка. Діагностика. Диференційна діагностика. Лікування. Профілактика. Прогноз. |
| Курс | |
| Факультет |
Київ 2009
1. Конкретні цілі:
- Визначати причини пологової травми;
- Аналізувати екстремальні умови під час пологів, що ведуть до пологового травматизму новонароджених дітей;
- Класифікувати перинатальні ушкодження новонароджених дітей травматичного ґенезу;
- Складати план обстеження та аналізувати дані лабораторних та інструментальних обстежень новонароджених дітей з пологовими пошкодженнями: результати загальноклінічного та біохімічного аналізів крові, результати ультразвукового дослідження, рентгенографії, люмбальної пункції;
- Диференціювати різні види пологової травми;
- Вміти надати ургентну допомогу новонародженому з пологовою травмою та призначити адекватну терапію.
2. Базовий рівень підготовки
| Назви попередніх дисциплін | Отримані навички |
| 1. Пропедевтика дитячих хвороб | Описувати особливості та визначати патологічні стани нервової, кістково-м’язової систем, внутрішніх органів у новонароджених дітей. Аналізувати дані показників загального та біохімічного аналізів крові, спинномозкової рідини новонародженої дитини |
| 2. Акушерство | Оцінювати фактори ризику пологової травми з боку матері і плоду. Оцінювати моніторинг стану плоду в пологах Визначати адекватну акушерську тактику для бережливого ведення пологів |
| 3. Неврологія | Описувати структуру і функції нервової системи, методи її дослідження. |
3. Організація змісту навчального матеріалу
Пологова травма – це порушення цілісності (звідси розлад функції) тканин та органів дитини, які виникли під час пологів.
Чинники, які сприяють розвитку пологової травми:
З боку матері
· Звужений таз
· Затяжні та стрімкі пологи
· Ригідність пологових шляхів
· Вікові першороділлі
· Маловоддя
· Багатоплідна вагітність
· Надлишок вітаміну Д під час вагітності
· Акушерські заходи (поворот плоду, накладання щипців, вакуум-екстрактора, хірургічні втручання).
З боку плода
· Макросомія
· Переношеність
· Великі розміри голови плоду
· Глибока недоношеність
· Аномалії розвитку плоду
· Сідничне та інші аномальні передлежання плода
Патогенез
Ведуча роль в патогенезі пологової травми належить механічному впливу (стискання, витягування, зміщення тканин плоду), який виникає при проходженні плоду по пологовим шляхам і при акушерських втручаннях, а також порушенням кровообігу загального та місцевого характеру.
Види пологової травми
Розрізняють пологові травми м’яких тканин, кісток, нервової системи, внутрішніх органів.
Травми м’яких тканин
1. Петехії та екхімози, подряпини – найбільш частий прояв пологового травматизму. Вони розташовані на місці передлежачої частини плоду в пологах, накладання щипців, захвата рукою акушера при внутрішньоутробних засобах, реанімаційних заходів. Диференційний діагноз: інфекція, коагулопатія, васкуліт. Обстеження: гемоглобін, гематокрит, час згортання крові. Ці травми проходять самостійно впродовж 1-2 тижнів життя.
2. Пологова пухлина – припухлість м’яких тканин голови при головному передлежанні або на місці накладання вакуум-екстрактора, нечіткі межі. Переходить за межі черепних швів, часто синюшна, з чисельними петехіями та екхімозами, може бути причиною гіпербілірубінемії. Лікування не потребує, самостійно проходить через 1-3 дні, необхідно диференціювати з кефалогематомою, крововиливом під апоневроз.
3. Підапоневротичний крововилив – набряк та крововилив,розташований між надкістям черепа та сухожилковим шоломом волосистої частини голови. Проявляється тістовидною припухлістю, набряком тім’яної та потиличної частин голови. На відміну від кефалогематоми припухлість не відмежована краями однієї кістки, а від пологової пухлини – може збільшуватись інтенсивно після народження. Часто інфікується, а також є причиною розвитку постгеморагічної анемії – в перші дні життя, а надалі – гіпербілірубінемії. Обстеження: гемоглобін, гематокрит, білірубін крові. При великих розмірах крововиливів необхідно виключати спадкові геморагічні хвороби. Крововилив резорбується через 2-3 тижні.
4. Кефалогематома – субперіостальнийкрововилив, може появлятись чітко лише через декілька годин після пологів (частіше в області однієї або двох тім’яних кісток, рідше – потиличної кістки). Пухлина спочатку має пружну консистенцію, ніколи не переходить за лінію швів сусідніх кісток, не пульсує, безболісна. Поверхня шкіри над кефалогематомою не змінюється, але інколи бувають петехії.
В перші дні життя кефалогематома може збільшуватись, нерідко спостерігається жовтяниця через підвищення позасудинного утворення білірубіну.На 2-3 тижні життя розміри кефалогематоми можуть зменшуватися. В деяких випадках можливе звапнення. Причиною субперіостального крововиливу є відшарування окістя при рухах голови в момент її прорізування, рідше - тріщини черепу. Через це всім дітям з великими кефалогематомами (діаметр більше 6см) необхідно проводити рентгенограму черепа для виключення його тріщини. Дуже рідко кефалогематома – перший прояв спадкових коагулопатій. У недоношених кефалогематома може асоціюватися з генералізованим внутрішньоутробним мікоплазмозом.
Диференціювати необхідно з пологовою пухлиною (переходить через шви, зникає через 2-3 дні), крововиливом під апоневроз (плоске, тістуватої консистенції, переходить над швами, симптом флуктуації), мозковими грижами – вип’ячування мозкових оболонок і речовини мозку через тім’ячко і дефекти кістки (пульсують, розташовані частіше в області лобу, на рентгенограмі видно дефект кістки). Тактику лікування визначає нейрохірург після огляду дитини в динаміці. Прогноз сприятливий.
Ушкодження та крововиливи в груднинно-дужко-соскоподібний м’яз (m. sterno-clеido-mastoideus).
Виникають при накладанні щипців, ручних засобах, особливо типово під час пологів у сідничному передлежанні. Розрив м’язу зазвичай виникає у нижній третині (стернальній частині). У місці пошкодження і гематоми пальпується невелика, помірно щільна пухлина. Інколи її діагностують до середини-кінця 1-го тижня життя, коли розвивається кривошия – голова дитини нахилена в сторону ушкодженого м’яза, а підборіддя повернуте у протилежний бік. Нерідко крововилив у м’яз поєднується із спінальною травмою.
Диференціювати гематому груднинно-дужко-соскоподібного м’язапотрібно з вродженої кривошиєю, патогенез якої невияснений. В деяких випадках фіброзне переродження м’язу зв’язано з аномалією положення плоду, невеликою кількістю навколоплідних вод, тиском кісткової частини тазу матері на м’яз, або може бути проявом множинного ушкодження кістково-м’язової системи.
Діагноз ставиться на основі характерного положення голови, асиметрії лиця, та укороченому щільному м’язі, меншій вушній раковині на стороні пошкодження. При двохсторонньому процесі голова нахилена вперед, посилений шийний лордоз. Лікування включає створення корегуючого положення голови, фізіотерапію, масаж. При неефективності потребується хірургічна корекція, яку проводять в перші півроку життя.
Пологові травми кісток
1. Перелом ключиці є поширеною пологовою травмою, частіше виявляється у дітей з великою масою тіла, при тазовому передлежанні. Перелом буває неповним, або субперіостальним, за типом «зеленої гілки» та повним. Клінічні ознаки: болючість при пальпації ключиці, обмеження активних рухів руки, крепітація або зміщення відламків, утворення кісткової мозолі. У разі надлому може бути безсимптомний перебіг з утворенням мозолі через декілька днів.
Диференційний діагноз: пошкодження плечового сплетіння, перелом плеча. Діагностика: рентгенографія плеча, неврологічне обстеження. Прогноз сприятливий, мозоль утворюється через 7-10 днів.
2. Перелом плечової кістки, перелом стегнової кістки розвивається при затрудненні виведення кінцівок. Частіше при кесарському розтині. Клінічні ознаки: деформація, припухлість, відсутність активних рухів ураженої кінцівки, біль при пасивних рухах; перелом може супроводжуватись «тріском».
Диференційний діагноз: остеомієліт, ушкодження периферичних нервів. Обстеження: рентгенографія кінцівки, консультація ортопеда. Лікування: іммобілізація ураженої кінцівки, знеболення. Прогноз сприятливий.
3.Переломи кісток черепа звичайно лінійні, можуть бути безсимптомними або супроводжуватись піддатливістю кісток, іншими травмами голови та внутрішньочерепних структур, а також неврологічними розладами: вогнищевими симптомами, судомами, гіпотензією, шоком.
Обстеження: рентгенографія кісток черепа, НСГ, магнітно-резонансна томографія, гемоглобін, гематокрит, консультація нейрохірурга, окуліста, невролога. Прогноз залежить від тяжкості ураження.
