Anamnesis morbi
Сбор анамнеза затруднен вследствие негативного отношения больного к своему заболеванию и неадекватной оценки своего состояния. Анамнез восстановлен с опорой на представленные документы: выписной эпикриз НИИ кардиологии 1998 г. и выписной эпикриз кардиологического отделения ЦСМЧ 122 2005 г.
В течение более 20 лет страдает гипертонической болезнью. Максимальный подъем АД до 200/107 мм. рт. ст. зафиксирован во время пребывания в санатории на Черноморском побережье в 1998 г. На фоне лечения АД 130-160/ 80-90 мм. рт. ст. Названия препаратов, получаемых до настоящей госпитализации не помнит.
ИБС дебютировало в 1989 г. ОИМ: после тяжелой физической нагрузки развились интенсивные боли за грудиной давящего характера, с иррадиацией в левую руку и под левую лопатку, сопровождавшиеся одышкой, холодным липким потом. Вызванной бригадой н/п больной был госпитализирован в РО больницы им. Карла Маркса, где был диагностирован задне-боковой ИМ. Получил курс стационарной и реабилитационной терапии (выписной эпикриз не представлен). Постинфарктной стенокардии не отмечал. Регулярно получал β-блокаторы, ингибиторы АПФ (названия конкретных препаратов не помнит), аспирин.
В том же году впервые возник пароксизм фибрилляции предсердий (ФП) (при отсутствии жалоб), по поводу которого пациент лечился в НИИ кардиологии (эпикриз также не представлен).
С 1996 года стал отмечать «перебои» в работе сердца и приступы сердцебиения. К врачу не обращался.
В 1998 г. после подъема АД до 200/107 мм. рт. ст. госпитализирован в НИИ кардиологии для обследования и лечения. Диагноз при выписке: ИБС: постинфактный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь II ст. Аневризма восходящего отдела аорты. Предсердная и желудочковая экстрасистолия. ХСН I ст.
В 2000 г. стала возникать одышка при повышенной физической нагрузке (перенос бревен на садовом участке), в связи с чем больной обратился в ЦСМЧ 122, где (со слов больного, эпикриза не представлено) по данным ЭхоКГ диагностирован порок аортального клапана. С этого времени больной ежегодно проходил курсы стационарного лечения в ЦСМЧ 122 (документов нет) при неуклонном прогрессировании симптомов.
В 2001 г. и 2003 г. перенес ОИМ (локализации не помнит, выписных эпикризов не представил). После ОИМ 2003 г. стал отмечать боли за грудиной сжимающего характера с иррадиацией в левую руку и под левую лопатку при подъеме на 3 этаж, купирующиеся в течении 5 минут при применении нитраминта. Однако толерантность к нагрузке быстро снижалась.
В 2005 г. по данным ЭхоКГ диагностированы комбинированные аортальный и митральный пороки (АС>АН, МН>МС). АС критический. Больному предложено оперативное лечение. На ЭКГ зарегистрирован синдром Фридерика.
06.04.05 г. для выполнения операции в плановом порядке больной госпитализирован в НИИ кардиологии.
При поступлении жалобы на выраженную одышку и сжимающие боли за грудиной при подъеме на 1 лестничный пролет, слабость, «пребои» в работе сердца. Отмечал отеки стоп и голеней.
06.04.05 г. больному проведена коронарография. Выявлен 60 % стеноз 2-й маргинальной ветви огибающей артерии, 70 % стеноз средней 1/3 ПКА. В ходе дальлнейшего обследования установлен диагноз: комбинированный порок аортального клапана, критический аортальный стеноз, АН III, вторичный инфекционный эндокардит. МН II. ИБС: стенокардия напряжения III ф.к., постинфарктный кардиосклероз, ФП постоянная форма, полная АV блокада (синдром Фридерика). ГБ III, риск IV.
19.04.05 г. произведено плановое оперативное вмешательство: срединная торакотомия, кардиотомия с имплантацией протеза аортального клапана, пластикой миртального клапана и аорты, АКШ ЗМЖВ ПКА в условиях КП и ЭКС.
Послеоперационный период осложнился кровотечением вследствии несостоятельности швов аорты. 20.04.05 г. повторная торакотомия с ушиванием аорты до достижения гемостаза. В послеоперационном периоде сохранялся синдром Фридерика с выраженной брадикардией, что потребовало. имплантации ПЭКС. установлен 22.04.05 г в правой подключичной области с фиксацией электрода в основании ЛЖ. ПЭКС установлен в режим VVIR с частотой 70 в мин. Послеоперационный период осложнился посткардиотомным синдромом со значительным выпотом в полость перикарда и плевральную полость (проводилась терапия преднизолоном 60 мг/сут. в течение 11 дней). 08.05.05 переведен на терапевтическое отделение. В настоящее время состояние больного стабильное. Режим расширен до III, дозированная ходьба 1500 м. рассматривается вопрос о направлении в санаторий для дальнейшей реабилитации.
Anamnesis vitae:
Место рождения г. Артем, Дальний Восток, в 1952 г. переехал в Ленинград
Условия жизни в детстве тяжелые до 1945 г. (жил с родителями в землянке), далее удовлетворительные, школу закончил не отставая от сверстников
Образование незаконченное высшее.
Трудовая деятельность, профессия: до 45 лет работал грузчиком в мебельном магазине, затем переведен на руководящую работу. В настоящий момент работает директором магазина.
Служба в ВС: служил механиком
Перенесенные заболевания
а)подобные данному отрицает
б) заболевания в детстве: в возрасте до 2-х лет перенес 2-х стороннюю пневмонию. В 7 летнем возрасте болел ветряной оспой. В средних классах было диагностировано «расширение сердца», со слов больного, из-за чего в 5 классе был освобожден от ФК. За время обучения в школе перенес эпидидимит.
в) заболевания в зрелом возрасте В 21 год перенес левосторонний плеврит. Простудными заболеваниями болел редко. В возрасте 40 лет перенес тяжелую ангину, по поводу которой получал АБ терапию. С 2004 года страдает мочекаменной болезнью. По данным УЗИ диагносцирован конкремент левой почки.
Травмы, ранения, контузии: в возрасте около 40 лет получил травму головы. Ни подтвердить ни опровергнуть факт потери сознания не может.
Операции: вскрытие флегмоны правой голени с эвакуацией 500,0 гная в возрасте 5 лет.
Венерические заболевания отрицает
Гинекологические заболевания —
Психические травмы отрицает
Хронические интоксикации: С 18 лет до 59 лет выкуривал до 2-х пачек сигарет в день. С 59 л. не курит. Алкоголь употребляет регулярно 200,0 в неделю.
Семейно-половой анамнез: отец и мать больного страдали гипертонической болезнью (умерли от заболеваний, не связанных с ССС, отец от рака легких, мать – неизвестно). Дядя в возрасте 60 лет перенес ОИМ.
Состоит в браке с 1966 г. Имеет 2-х детей.
Половая жизнь с 20 лет.
Социально-бытовой анамнез:
Условия труда: Работает директором магазина.
Жилищные условия: этаж 5, есть лифт. Квартира трехкомнатная. Проживает с женой.
Питание регулярное, рацион включает достаточное количество овощей, фруктов, кисломолочных продуктов. Любит соленое.
Эпиданамнез: вирусный гепатит отрицает, туберкулез отрицает, сифилис отрицает, ВИЧ-инфицирование отрицает, перенесенную малярию отрицает.
Стул за последний месяц регулярный, один раз в 2 суток, оформленный, коричневого цвета, без примесей крови и слизи.
Контакт с инфекционными больными за последние 6 мес. отрицает.
Выезд за пределы Лен. обл. за последние 6 мес. отрицает.
Иньекции за последние 6 мес.: в феврале 2005 г. в ЦМСЧ 122 на кардиологическом отделении
Гемотрансфузии за последние 12 мес. не проводились
Стоматолога, уролога за последние 12 мес. не посещал.
Аллергологический анамнез: непереносимость курантила — реакция по типу крапивницы. Такая же реакция отмечалась на антибиотик, названия которого вспомнить не может.
Страховой анамнез: б/л с 06.04.05 г.
Группа инвалидности не установлена (по желанию больного).
Status functionalis
ЦНС: Общая работоспособность снижена.
Сон не нарушен. Головные боли, головокружения, галлюцинации отрицает
зрение: OS = OD
слух D = S = 5 м.
ССС: До 19.04.05 г. беспокоили боли за грудиной сжимающего характера с иррадиацией в левую руку и под левую лопатку при подъеме на 1 лестничный пролет, купирующиеся применением спрея нитраминт. В настоящее время не отмечаются.
Единичные приступы сердцебиения отмечает с 1996 г., также как и «перебои» в работе сердца. Указанные состояния сопровождаются одышкой. Длительность приступов больной оценить не может.
Одышка возникает во время физической нагрузки (переносимость которой с 2000 г. прогрессивно падает), а также при приступах сердцебиения.
С 2005 г отмечает отеки ног на стопах и голенях появляющиеся к вечеру.
Система органов дыхания: болей в грудной клетки при дыхании не отмечал.
Приступов удушья не отмечал.
Кашель при простудных заболеваниях. В остальное время не беспокоит.
Кровохаркание отрицает.
Система органов пищеварения: аппетит: дисфагические явления, отрыжку, боли в животе отрицает. Диспептические явления отрицает.
Стул регулярный, один раз в 2 суток, оформленный, коричневого цвета, без примесей крови и слизи.
Мочевыделительная система: мочеиспускание безболезненное. Никтурии нет.
Цвет мочи от темно до светложелтого, прозрачная. Боли в поясничной области не беспокоят. Отеки на лице не появлялись.
Опорно-двигательная система: болей в мышцах, суставах не отмечает, активные и пассивные движения в пределах возрастной нормы.
Status praesens
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение в постели активное, выражение лица спокойное. Биологический возраст соответствует паспортному.
Телосложение астеническое. Рост 183 см. вес 107 кг., индекс массы тела 31,94
Кожные покровы и видимые слизистые, чистые. Акроцианоз. Сыпи, расчесов, участков шелушения нет.
Рубцы по срединной линии от яремной вырезки до мечевидного отростка, в области наружной поверхности правой голени 10×0,3 см., в правой подключичной области 5×0,3 см.
Волосяной покров развит соответствено полу.
Ногтевые пластинки гладкие.
ПЖК развита избыточно по мужскому типу.
Толщина кожной складки под лопаткой 2 см.
Периферические отеки не определяются.
Лимфатические узлы: затылочные, заднешейные, переднешейные, позадиушные, подчелюстные, надключичные, подключичные не определяются.
Подмышечные пальпируются слева 2, размером 1х1 см, мягкие, эластичные, безболезненные, не спаянные между собой и с окружающими тканями.
Локтевые, паховые, подколенные не пальпируются. Мышечная система: хорошо развита; тонус и возбудимость физиологические, болезненность при пальпации не отмечается, мышечных атрофий нет.
Позвоночник не деформирован. Конечности не деформированы. Суставы без признаков воспаления. Не деформированы, активные и пассивные движения в соответствии с возрастом.
Щитовидная железа не увеличена, перешеек — 1 см.
ЦНС: зрачки D = S; реакция на свет живая, прямая и содружественная, мышечная сила D = S, 4-5 баллов, рефлексы D = S
Менингеальные симптомы: Кернига и Брудзинского (верхний, средний, нижний) не выявляются.
Фото-, фонофобии нет.
ССС: Ps симметричный 75/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения, не напряженный, сосудистая стенка вне пульсовой волны мягкая, эластичная.
Пульсация сосудов стоп сохранена.
Пульсация шейных вен не видна.
визуально: верхушечный толчек не определяется, сердечный толчек не определяется.
пальпаторно: верхушечный толчек расположен в V мрб. По передней левой аксилярной линии. Сердечный толчек не определяется.
| мрб | правая граница | левая граница |
| I | l. sternalis dextra | l. sternalis sinistra + 0.5 sm кнаружи |
| II | l. sternalis dextra + 0.5 sm. кнаружи | l. sternalis sinistra + 1 sm кнаружи |
| III | l. parasternalis dextra | l. parasternalis + 0.5 sm кнаружи |
| IV | l. parasternalis dextra + 0.5 sm. кнаружи | варьирует |
| V | граница ОПТ | l. axilaris anterior sinistra |
Эпигастральная пульсация, ретростернальная пульсация не определяются.
«Кошачье мурлыкание» не определяется
перкуторно: границы ОСТ увеличены как за счет правых, так и за счет левых отделов
| границы | границы АСТ не определялись всвязи с неприятными ощущениями больного во время прекуссии. | |
| правая | ||
| верхняя | ||
| левая |
Аускультативно: тоны сердца ясные. Выслушивается мелодия работы протеза аортального клапана (лучше всего в точке Боткина). На основании сердца акцент II тона на аорте. В точке Боткина выслушивается систолический шум (I ст. громкости по Левину-Уайту), проведение определить не удалось.
АД 130/75 мм. рт. ст.
Система органов дыхания: ЧД 21 /мин. Грудная клетка приближается к бочкообразной. Симптомы Штернберга и Потеджера отрицательны. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричные участки.
перкуторно:
Данные топографической перкуссии
| справа | слева | ||
| поля Кренига | 8 см. | 8 см. | |
| высота стояния верхушек | спереди | 3 см. | 3 см. |
| сзади | С VII | С VII |
Нижние границы легких
| линии | граница справа | граница слева |
| l. parasternalis | верхний край VI ребра | нижний край IV ребра |
| l. medioclavicularis | нижний край VI ребра | V ребро |
| l. axilaris anterior | VII ребро | VII ребро |
| l. axilaris media | VIII ребро | VIII ребро |
| l. axilaris posterior | IX ребро | IX ребро |
| l. scapularis | X ребро | X ребро |
Подвижность легочного края 4 см.
Над всеми полями легких определяется ясный легочный звук.
Аускультативно: Дыхание жесткое над всеми полями, чуть ослаблено в области базальных сегментов слева.
ЖКТ: зубная формула 87654321 12355678
87654321 12345678
Язык влажный, розовый, негусто обложен белым налетом. Миндалины не увеличены.
Живот при осмотре умеренно вздут, симметричный, активно участвует в акте дыхания.
перкуторно: верхний край относительной печеночной тупости верхний край VI ребра справа. Нижний край печени по краю реберной дуги.
пальпаторно: живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Петли толстого и тонкого кишечника мягко-эластической констстенции, подвижные, безболезненные, однако достоверно определить размеры сложно вследствие избыточного развития подкожно-жировой клетчатки.
Нижний край печени по l. medioclavicuaris dextra на уровне реберной дуги. Ровный, безболезненный. Симптомы Кера, Ортнера, Мюсси отрицательны. Симптом Менделя не определяется Болезненность в точках желчного пузыря не выявлена.
Селезенка не пальпируется, перкуторные размеры по линии axilaris media sinistra от IX до XI ребра.
Мочевыделительная система: почки не пальпируются. Поколачивание поясничной области безболезненно с обоих сторон. Болезненность в точках: передней подреберной, верхней мочеточниковой, нижней мочеточниковой, реберно-позвоночной, реберно-поясничной не определяется. Шумы в проекции почечных аритерий не выслушиваются.
Ситема крови: над плоскими костями поколачивание безболезненно.
Результаты лабораторных и инструментальных обследований
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ЭКГ: 06.04 PS 46 в минуту, синдром Фридерика. Выраженная брадистистолия. ГЛЖ, ГПЖ.
Без динамики до 20.04
20.04. Ритм ВЭКС в режиме VVI с частотой 82 в минуту.
21.04. Отключен ВЭКС. Синдром Фридерика, ЧСС 50 в минуту.
21.04. Ритм ВЭКС в режиме VVI с частотой 75 в минуту.
Последующие ЭКГ без динамики. Последняя 23.05.05 г.
Рентгенография грудной клетки.
08.04. Инфильтратов в легких нет. Обызвествленный очаг в правом легком на уровне XI ребра. Фиброзная деформация легочного рисунка справа в средних и нижних отделах. Корни легких структурны, расширены за счет легочной артерии, с обызвествлением л/у. Диафрагма расположена на уровне XI ребра. Выше обычного расположена левая половина. Выходит на косой междолевой границе слева. Сердечная тень значительно увеличена за счет левых камер. Массивный кальциноз в проекции аортального клапана. Аорта удлиннена, аневризматически расширена в восходящем отделе. Неравномерно обызвествлена по контуру на протяжении восходящего отдела, дуги и нисходящего отдела.
19.04 Легкие воздушны. Инфильтратов в легких нет. Выпот не определяется. Металлические скрепки на грудине.
20.04 Инфильтратов в легких нет. Выпот в синусе слева.
21.04 Инфильтратов в легких нет. Выпот в синусе не определяется. Плевральная шварта слева.
25.04 Небольшое количество жидкости в левом плевральном синусе. Легкие расправлены, инфильтратов нет. Диафрагма расположена обычно. Сердечно-сосудистая тень без динамики по сравнению с предшествующими снимками. Металлические скрепки на грудине.
06.05 Жидкость в левой плевральной полости на уровне 1,5-2 тел позвонков над диафрагмой. Значительное расширение тени сердца. Гидроперикард. Контроль после плевральной пункции.
06.05 После удаления 450,0 жидкости из полости плевры картина та же, но без жидкости в левом плевральном синусе.
18.05 Инфильтратов в легких нет. Плевро-диафрагмальные спайки слева. Пневмофибоз. Плевральные наслоения спереди над диафрагмой. В проекции аортального клапана протез. Металлические скрепки на грудине. В подключичной области справа ПЭКС. Электрод в ПЖ.
Коронарография 06.04.05 г. ЛКА: ствол без значимых стенозов, ПМЖВ — диффузные изменния, гнмодинамически значимых стенозов нет. Огибающая ветвь доминантная, диффузные изменения, стеноз 2 маргинальной ветви до 60 %. ПКА: выраженные диффузные изменения, стеноз 70 % средней 1/3, периферия тонкая.
УЗИ органов брюшной полости от 18.04.05 г. Органы брюшнрй полости без патологии. Конкремент 0,5×0,5 см в лоханке левой почки. ЧЛС не расширена.
Клинический диагноз: ИБС: стенокардия напряжения III ф.к., атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз (ОИМ 1989, 2001, 2003 гг.).
Состояние после АКШ ЗМЖВ ПКА, протезирования АК по поводу идиопатического аортального порока (критический АС + АН III) с кальцинозом, пластики митрального клапана (МН III), пластики аорты от 19.04.05 г. ГБ III, риск IV.
Сопутствующий: МКБ: конкремент левой почки.
Осложнения: ХСН II а. II ф.к., синдром Фредерика, коррегирующая ПЭКС от 22.04.05 г.
Обоснование диагноза. Гипертоническая болезнь устанавливается с учетом факторов риска (возраст > 55 лет, избыточная масса тела (31,94), курение, наследственная предрасположенность (ГБ у обоих родителей), на основании неоднократно зафиксированных подъемов давления (максимально 200/107 мм. рт. ст.), уровень которого соответствует III степени, что в сочетании с ассоциированными клиническими состояниями (ОИМ, АКШ, ХСН) указывает на IV степень риска. Эссенциальный характер подтверждается отсутствием объективных данных за эндокринные патологии, значимые заболевания почек, хорошим ответом на стандартную гипотензивную терапию.
ИБС устанавливается на основании типичной клиники ангинозных приступов, возникающих при подъеме по лестнице на 1 пролет (III ф.к.), а также зафиксированного электрокардиографически ОИМ. Учитываются факторы риска (общие с атеросклерозом (наследственная предрасположенность. курение, артериальная гипертензия, а также дополнительные: ожирение, гиподинамия). По наличию факторов риска и данным коронарографии можно установить атеросклеротическое поражение коронарных сосудов. Т.о крардисоклероз имеет двойственную природу.
В анамнезе больного отсутствуют указания на перенесенный ревматизм (судорог в детстве не было, суставные боли отрицает, заболевания сердца носят постепенный, неуклонно-прогрессирующий характер, во время единственной (известной) ангины получал АБ терапию). Врожденный порок сердца (АК) достоверно исключить невозможно, однако против говорит очень длительный период компенсации (до 55 лет), при длительной тяжелой физической работе (грузчиком до 45 лет). Наличие массивного кальциноза также склоняет к мысли о сенильном пороке. Относительная МН вероятнее всего связана с дилатацией миокарда.
Наличие нарушений ритма объясняется повреждением проводящей системы вселдствии массивного склероза, гипертрофии и дилятации миокарда. В анамнезе имеются указания на эпизод ФП еще в 1989 г. Синдром Фредерика зафиксирован в данных ЭКГ выписного эпикриза ЦМСЧ 122 02.05 г. и далее на всех ЭКГ до установки ПЭКС.
Диагноз ХСН II а, II ф.к. установлен на основании жалоб больного (одышка при быстрой ходьбе, подъеме на 1 этаж), данным объективного обследования (наличие акроцианоза). данным ЭхоКГ 14.05 г. АН-I, МН I-II, ФВ ЛЖ 40 %, увеличение всех отделов сердца за счет дилатации. Данным Rg за легочную гипертензию (расширение легочной артерии) без динамики с 08.04.05 г.
МКБ у данного больного не имеет клинических проявлений и установлена по данным УЗИ от 18.04.05 г. (конкремент в лоханке левой почки).
