ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ.
Ш.А.И., 46 лет
Клинический диагноз: Анкилозирующий спондилит, высокая активность(BASDAI 5,3), развернутая стадия (правосторонний сакроилеит 3ст по Keiigren), с внепозвоночными проявлениями(двусторонний коксит, артрит мелких и крупных суставов). Состояние после перенесенного остеомиелита левого голеностопного сустава.
Основное заболевание: Анкилозирующий спондилит.
Сопутствующие заболевания:
Время курации:
Куратор: Калякина Ольга Анатольевна,
545 группа
Медико-профилактического факультет.
Омск 2014
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ.
Имя, Фамилия, Отчество: Ш.А.И.
Возраст: 46 лет
Профессия: Неработающий
Место работы и должность: -
Место жительства: Россия, Омская обл., Щербакульский р-он, с. Максимовка, ул. Ленина, д.11.
Дата поступления: 05.12.2014
Жалобы при поступлении:
Боль в шейном отделе позвоночника воспалительного характера, скованность в позвоночнике, боль в правом коленном суставе, его отечность, боль в плечевых суставах, боль в плюснефаланговых суставах.
История настоящего заболевания (Anаmnesis morbi).
Считает себя больным с сентября 1968 года, когда впервые появилась боль в плюснефаланговых суставах обеих стоп. В 1993 году присоединилась боль воспалительного характера в поясничном отделе позвоночника, скованность в нем, был диагностирован анкилозирующий спондилит. После поставленного диагноза пациент не лечился. Позднее присоединилась боль в грудном и шейном отделах позвоночника, нарастало ограничение подвижности в позвоночнике, присоединилась боль в левом коленном суставе, плечевых суставах, в мелких суставах кистей, в левом голеностопном суставе, суставе кистей, в правом тазобедренном суставе. В 2008 году была назначена терапия сульфасалазином 2 г в сутки, но пациент лекарственное средство принимал не регулярно, курсами по 6 месяцев ежегодно.
Ежегодно стационарное лечение в отделении ревматологии ОКБ. В январе 2013 года на фоне переохлаждения, усилились боли в левом голеностопном суставе, появилась отечность, лечился самостоятельно компрессами с димексидом, что привело к ожогу кожи, развитию гнойного артрита левого голеностопного сустава. В январе 2013 проходил антибактериальное лечение в отделение ревматологии ОКБ. В марте 2013 года был госпитализирован в ревматологическое отделение ОКБ, в связи с выраженным болевым синдромом в поясничном отделе позвоночника. В июле 2013 года лечение в травматологическом отделении КМХЦ – перелом дуги L2 позвонка, где было проведено хирургическое лечение: 05.07.2013 Трансперикулярная фиксация L2-L4 позвонков. Ламинэктомия L3 позвонка. Выписан с улучшением.
В апреле 2014 года лечение в ревматологическом отделение ОКБ, выписан с улучшением.
За последние 8 месяцев отмечает ограничение подвижности в шейном отделе позвоночника. Регулярно принимает сульфасалазин, НПВС нерегулярно. Настоящая госпитализация плановая, для лечения.
Расспрос по системам:
Органы дыхания.
Жалоб не предъявляет.
Сердечно-сосудистая система.
Со стороны органов сердечно- сосудистой системы жалоб не предъявляет.
Органы пищеварения.
Со стороны органов пищеварения жалоб не предъявляет.
Эндокринная система.
Со стороны эндокринной системы жалоб не предъявляет.
Опорно-двигательный аппарат.
Со стороны костной системы предъявляет жалобы на боль в шейном отделе позвоночника воспалительного характера, скованность в позвоночнике, боль в правом коленном суставе, его отечность, боль в плечевых суставах, боль в плюснефаланговых суставах.
Мочевыделительная система.
Со стороны мочевыделительной системы жалоб нет.
Нервно-психическое состояние и органы чувств.
Со стороны нервной системы жалобы не предъявляет.
История жизни больного (Anemnesis vitae).
Родился в Омской области, Щербакульском районе, доношенным ребенком от здоровых родителей, в школе учился хорошо, в умственном и физическом развитии от своих сверстников не отставал. Окончил 10 классов, условия труда без профессиональных вредностей. Женат, 2 детей, материально-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное. Не курит, алкоголь не употребляет. Наследственный анамнез не отягощен, венерические заболевания, вирусные гепатиты, туберкулез отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.
Операция по поводу кишечной непроходимости в 3 месяца; 05.07.2013 Трансперикулярная фиксация L2-L4 позвонка. Ламинэктомия L3 позвонка.
Травмы: перелом правой ключицы, перелом четвертого поясничного позвонка, пальцев правой стопы.
