История жизни больного (Anemnesis vitae).

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ.

 

Ш.А.И., 46 лет

Клинический диагноз: Анкилозирующий спондилит, высокая активность(BASDAI 5,3), развернутая стадия (правосторонний сакроилеит 3ст по Keiigren), с внепозвоночными проявлениями(двусторонний коксит, артрит мелких и крупных суставов). Состояние после перенесенного остеомиелита левого голеностопного сустава.

Основное заболевание: Анкилозирующий спондилит.

Сопутствующие заболевания:

Время курации:

Куратор: Калякина Ольга Анатольевна,

545 группа

Медико-профилактического факультет.

 

Омск 2014

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ.

Имя, Фамилия, Отчество: Ш.А.И.

Возраст: 46 лет

Профессия: Неработающий

Место работы и должность: -

Место жительства: Россия, Омская обл., Щербакульский р-он, с. Максимовка, ул. Ленина, д.11.

Дата поступления: 05.12.2014

 

Жалобы при поступлении:

Боль в шейном отделе позвоночника воспалительного характера, скованность в позвоночнике, боль в правом коленном суставе, его отечность, боль в плечевых суставах, боль в плюснефаланговых суставах.

История настоящего заболевания (Anаmnesis morbi).

Считает себя больным с сентября 1968 года, когда впервые появилась боль в плюснефаланговых суставах обеих стоп. В 1993 году присоединилась боль воспалительного характера в поясничном отделе позвоночника, скованность в нем, был диагностирован анкилозирующий спондилит. После поставленного диагноза пациент не лечился. Позднее присоединилась боль в грудном и шейном отделах позвоночника, нарастало ограничение подвижности в позвоночнике, присоединилась боль в левом коленном суставе, плечевых суставах, в мелких суставах кистей, в левом голеностопном суставе, суставе кистей, в правом тазобедренном суставе. В 2008 году была назначена терапия сульфасалазином 2 г в сутки, но пациент лекарственное средство принимал не регулярно, курсами по 6 месяцев ежегодно.

Ежегодно стационарное лечение в отделении ревматологии ОКБ. В январе 2013 года на фоне переохлаждения, усилились боли в левом голеностопном суставе, появилась отечность, лечился самостоятельно компрессами с димексидом, что привело к ожогу кожи, развитию гнойного артрита левого голеностопного сустава. В январе 2013 проходил антибактериальное лечение в отделение ревматологии ОКБ. В марте 2013 года был госпитализирован в ревматологическое отделение ОКБ, в связи с выраженным болевым синдромом в поясничном отделе позвоночника. В июле 2013 года лечение в травматологическом отделении КМХЦ – перелом дуги L2 позвонка, где было проведено хирургическое лечение: 05.07.2013 Трансперикулярная фиксация L2-L4 позвонков. Ламинэктомия L3 позвонка. Выписан с улучшением.

В апреле 2014 года лечение в ревматологическом отделение ОКБ, выписан с улучшением.

За последние 8 месяцев отмечает ограничение подвижности в шейном отделе позвоночника. Регулярно принимает сульфасалазин, НПВС нерегулярно. Настоящая госпитализация плановая, для лечения.

Расспрос по системам:

Органы дыхания.

Жалоб не предъявляет.

Сердечно-сосудистая система.

Со стороны органов сердечно- сосудистой системы жалоб не предъявляет.

Органы пищеварения.

Со стороны органов пищеварения жалоб не предъявляет.

Эндокринная система.

Со стороны эндокринной системы жалоб не предъявляет.

Опорно-двигательный аппарат.

Со стороны костной системы предъявляет жалобы на боль в шейном отделе позвоночника воспалительного характера, скованность в позвоночнике, боль в правом коленном суставе, его отечность, боль в плечевых суставах, боль в плюснефаланговых суставах.

Мочевыделительная система.

Со стороны мочевыделительной системы жалоб нет.

Нервно-психическое состояние и органы чувств.

Со стороны нервной системы жалобы не предъявляет.

История жизни больного (Anemnesis vitae).

Родился в Омской области, Щербакульском районе, доношенным ребенком от здоровых родителей, в школе учился хорошо, в умственном и физическом развитии от своих сверстников не отставал. Окончил 10 классов, условия труда без профессиональных вредностей. Женат, 2 детей, материально-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное. Не курит, алкоголь не употребляет. Наследственный анамнез не отягощен, венерические заболевания, вирусные гепатиты, туберкулез отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.

Операция по поводу кишечной непроходимости в 3 месяца; 05.07.2013 Трансперикулярная фиксация L2-L4 позвонка. Ламинэктомия L3 позвонка.

Травмы: перелом правой ключицы, перелом четвертого поясничного позвонка, пальцев правой стопы.