Миокардит.Боли в груди при миокардите сочетаются с повышением температуры тела, одышкой. 8 страница

 

Б14. СТЕНОКАРДИЯ - приступы внезапной боли в груди вследствие острого недостатка кровоснабжения миокарда. Этиология. Атеросклероз, ГБ, Физ и эмоц перенапряжение. Патогенез. В результате увеличения потребности миокарда и кислороде при физи­ческой нагрузке и невозможности его полноценного обеспечения кровью из-за сужения венечных артерий возникает ишемия миокарда. При этом в первую очередь страдают слои миокарда, расположенные под эндокардом. В результате ишемии развиваются нарушения сократительной функции соответствующего участка сердечной мышцы. Кроме нарушения сократительной (механической) функции миокарда возникают изменения биохимических и электрических процессов в сер­дечной мышце. При отсутствии достаточного количества кислорода клетки переходят на анаэробный тип окисления: глюкоза распадается до лактата, уменьшается внутриклеточный рН и истощается энергетический запас в кардиомиоцитах. Кроме того, нарушается функция мембран кардиомиоцитов, что приводит к уменьшению внутриклеточной концентрации ио­нов калия и увеличению внутриклеточной концентрации ионов натрия. Классификация. Функциональный класс I — «обычная физическая нагрузка не вызывает при­ступа стенокардии». Боли не возникают при ходьбе или подъёме по лестнице. Приступы появляются при сильном, быстром или продолжительном напряже­нии в работе. Функциональный класс II — «лёгкое ограничение обычной активности». Боли возникают при ходьбе или быстром подъёме по лестнице, ходьбе в гору, ходьбе или подъёме по лестнице после еды, в холод, против ветра, при эмоциональном стрессе или в течение нескольких часов после пробуждения. Ходьба на расстояние более 100—200 м по ровной местности или подъём более 1 лестничного пролёта по лестнице нормальным шагом и в нормальных условиях вызывают развитие болей Функциональный класс III — «значительное ограничение обычной физической активности». Ходьба по ровной местности или подъём на 1 лестничный пролёт лестницы нормальным шагом в нормальных условиях провоцируют возникно­вение приступа стенокардии. Функциональный класс IV — «невозможность любой физической нагрузки без дискомфорта». Возникновение приступов возможно в покое. Клиника. Болевой синдром: Локализация боли — загрудинная. Условия возникновения боли — физическая нагрузка, сильные эмоции, обильный приём пищи, холод, ходьба против ветра, курение. Следует отметить, что у молодых людей нередко имеется так называемый «фе­номен прохождения через боль» («феномен разминки») — уменьшение или исчезновение боли при увеличении или сохранении нагрузки, что объясняют открытием сосудистых коллатералей. Продолжительность боли составляет от 1 до 15 мин, причём она имеет нарастающий характер («крещендо»). Если боль продолжается более 15 мин, следует предположить развитие инфаркта миокарда. Условия прекращения боли — прекращение физической нагрузки, приём нитроглицерина. Характер боли при стенокардии (сжимающая, давящая, распирающая и т.д.), а также страх смерти носят весьма субъективный характер и не имеют серьёзного диагностического значения, поскольку во многом зависят от физического и интеллектуального восприятия пациента. Иррадиация боли. Определённое клиническое значение в клинической картине стенокардии имеет иррадиация Пищевой (распространение) боли как в левые, так и в правые отделы грудной клетки и шеи. Классическая ир­радиация — в левую руку, нижнюю челюсть. Сопутствующие симптомы — тошнота, рвота, повышенная потливость, быстрая утомляемость, одышка, сердцебиение, повышение (иногда сни­жение) артериального давления (АД). Лечение. Антиагреганты — ацетилсалициловая кислота, клопидогрел. β-Адреноблокаторы (метопролол, карведилол). Нитраты; молсидомин. Блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем). Цитопротекторы — триметазидин. Антигиперлипидемические средства. Ингибиторы АПФ (энап, энам, рамиприл). II. СУСТАВНОЙ СДМ Суставной синдром -характерный симптомокомплекс, проявляющийся болями в суставах, их дефигурацией и деформацией, ограничением движений в суставах, изменениями сухожильно-связочного аппарата суставов окружающих мышц. В основе патогенеза суставного синдрома лежат воспалительные или дистрофические изменения в суставах и околосвязочном аппарате, в легких случаях синдром проявляется только артралгиями. Клиника суставного синдрома

В клинической картине суставного синдрома можно выделить субъективные и объективные признаки.

Боли в суставах являются постоянным симптомом при ревматических заболеваниях. В возникновении болей, их инициации играют роль механические факторы - перегрузка сустава, растяжение сухожильно-связочного аппарата, раздражение синовиальной оболочки; микроциркуляторные расстройства; обменные нарушения в костном скелете, развитие в суставе воспалительных и дегенеративных изменений. Вследствие этих процессов в тканях суставов накапливаются вещества-алгетики (тканевые протеазы, кинины, простагландины, гистамин, серотонин), которые раздражают болевые рецепторы и дают начало дуге болевого рефлекса. Ноцицепторы находятся в адвентиции микрососудов, фиброзной капсуле суставов, периосте костей, связках и сухожилиях. Их нет в синовиальной оболочке, хряще и менисках. Обязательно выясняются параметры суставных болей - точная локализация, характер, длительность, интенсивность, время появления в течение суток.

Второй субъективный симптом - ограничение движений в суставах. Степень выраженности этого признака обычно прямо пропорциональна тяжести органических и функциональных изменений в суставах.

К объективным признакам поражения суставов относят дефигурацию и деформацию суставов, припухлость, покраснение кожи над суставами, нарушение функции суставов. Дефигурация сустава (или суставов) - это изменение формы сустава за счет воспалительного отека синовиальной оболочки и периартикулярных тканей, выпота в полость сустава, гипертрофии синовиальной оболочки и фиброзно-склеротических изменений околосуставных тканей. Деформация суставов - это стойкое изменение формы суставов за счет костных изменений, развития анкилозов, подвывихов. Припухлость в области сустава может быть при обеих указанных состояниях. Покраснение кожи над пораженными суставами обусловлено локальным повышением кожной температуры и свидетельствует об активном воспалительном процессе в суставе.

При осмотре и пальпации пораженных суставов ориентировочно устанавливается ограничение объема движений, свойственных данному суставу. Оценивается ограничение активных и пассивных движений в суставах.

 

III. О. НАДПОЧЕЧН. НЕДОСТ-ТЬ. НП. В течение первых 4—6 ч вводят в/в кап 100 мг водорастворимого гидрокортизона в 500 мл 5 % раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлори­да. Одновременно в/м вводят 75—100 мг гидрокор­тизона с последующими повторными инъекциями этого препа­рата в/в или в/м по 50—100 мг через каждые 4—6 ч в зависимости от состояния больного. В 1-е сутки и по показаниям на 2-е сутки назначают в/в кап 100—400 мг гидрокортизона или 30—90 мг преднизолона. При низком артериальном давлении назначают 0,5 % масляный ра­створ ДОКСА в дозе 1—2 мл (5—10 мг в сутки) в/м. Для борьбы с дегидратацией и коллапсом показано в/в кап введение 2—3 л 5 % раствора глюкозы на изо­тоническом растворе натрия хлорида с добавлением 5 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты и 4—6 мл кордиамина. При резком снижении артериального давления наряду с гидрокор­тизоном и ДОКСА в капельницу добавляют 1—3 мл 0,1 % ра­створа адреналина или 0,2 % раствора норадреналина, или 1— 2 мл 1 % раствора мезатона. При неукротимой рвоте для вос­полнения дефицита электролитов внутривенно вводят 5—10 мл 10 % раствора натрия хлорида. При показаниях проводится антибактериальная терапия.

Б15 I. ЭКССУД. ПЛЕВРИТ - воспаление плевры с образованием на её поверхности фиб­рина или скоплением в плевральной полости жидкости. Классификация: серозный, слиз-гн, гн, гнилостный, геморрагич. Одно- и двусторонний. Патогенез. У здоровых людей плевральная полость содержит небольшой объём смазываюшей серозной жидкости, образующейся первично при транссудации из париетальной плевры и всасывающейся кровеносными и лимфатическими капиллярами висцеральной плевры. Баланс между образованием и удалением жидкости может быть нарушен любым расстройством, которое повышает лёгочное или системное венозное давление, снижает онкотическое давление плазмы крови, повышает проницаемость капилляров или затрудняет лимфатическую циркуляцию. Работа нормального механизма удаления жидкости может быть значительно замедлена обструкцией лим­фатических сосудов, которые дренируют грудную клетку. Плевральный выпот может быть транссудатом или экссудатом. Транссудаты образуются при повышении венозного давления или сни­жении онкотического давления плазмы; поверхность лёгкого первично в патологический процесс не вовлекается. Транссудат не служит следствием воспаления и может встречаться при любых состояниях, вызы­вающих асцит, затруднение венозного или лимфатического оттока из грудной клетки, застойную сердечную недостаточность или выражен­ное снижение концентрации белков плазмы (нефротический синдром, синдром нарушенного всасывания). Экссудаты появляются при повышении проницаемости поверхности плевры вследствие инфекционного поражения, травмы или других патологических состояний. Экссудат имеет воспалительную природу и
служит результатом воспаления структур, прилегающих к плевральной поверхности. Место воспаления обычно располагается сразу за висце­ральной плеврой в самом лёгком, но иногда внутри средостения, диафрагмы или грудной стенки. Вторичное воспаление больших участков плевральной поверхности может приводить к быстрому образованию экссудата. Клиника. Жалобы ↑ Т⁰ до 38-39, боль в груд Кл ↑ при изм положения тела, ↑ одышка, слабость, недомогание. Об-но: сост ср ст тяжести, цианоз, признаки одышки, асимметрия гр клетки за счет выбухания в ниж отделах. Голосов дрожание ослаблено. Перкутор звук притупл или тупой в ниж отделах. Главный признак плеврального выпота — ослабление дыхательных шу­мов, над прилежащим к выпоту сдавленным лёгким (комп­рессионный ателектаз) выслушивается бронхиальное дыхание. Диаг-ка. ОАК: Lе-цитоз, ↑ СОЭ. Плеврал пункция. Rt. КТ. УЗИ. Лечение. Плеврал пункция. А/бак терапия (амоксиклав, лево-, моксифлоксацин). Диуретики. НПВС (ибупрофен) или ГК (преднизолон). II. НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ ДИСТОНИЯ расстройства, обусловленные нарушением нейрогуморальной регуляции вегетативных функций. Клинические проявления чаще всего складываются из симптомов неврозоподобного состояния (слабость, утомляемость, расстройства сна, раздражительность) и функциональных циркуляторных расстройств, по преобладающему характеру которых принято выделять три типа НЦД: кардиальный, гипотензивный и гипертензивный. Кардиальный тип жалобы на сердцебиение, перебои в области сердца, иногда одышку при физической нагрузке и об-но: тахикардия, выраженная дых аритмия, наличие наджелудочковой экстрасистолии, пароксизмов тахикардии, неадекватных нагрузке изменений сердечного выброса или других; иногда отмечаются изменения ЭКГ в виде высокого или сниженного вольтажа зубца Т. Гипотензивный тип проявляется симптомами хронической сосудистой недостаточности (с систолическим АД ниже 100 мм рт. ст.), в основе которой чаще всего лежит гипотензия вен, реже гипотензия артерий. Наиболее частыми бывают жалобы на утомляемость, мышечную слабость, головную боль (нередко провоцируемую голодом), зябкость кистей и стоп, склонность к ортостатическим расстройствам, вплоть до обмороков. Большинство больных астенического телосложения; кожа бледная, кисти рук нередко холодные, ладони влажные; в ортостазе, как правило, тахикардия и снижение пульсового АД. Гипертензивный тип характеризуется транзиторным повышением АД. В некоторых случаях возможны жалобы на головную боль, сердцебиение, утомляемость. Лечение. Преимущество имеют немедикаментозные методы лечения, среди которых нормализация образа жизни, закаливающие процедуры, занятие физкультурой и некоторыми видами спорта (плавание, легкая атлетика) представляют собой и важнейшие средства профилактики НЦД. Используются физиотерапия, бальнеотерапия, санаторно-курортное лечение. При раздражительности, расстройствах сна показано применение седативных средств - препаратов валерианы, пустырника, валокардина; иногда нозепама или других транквилизаторов. При гипотензивном типе НЦД с ортостатическими расстройствами назначают упражнения, тренирующие мышцы ног и брюшного пресса; рекомендуют плавно переходить из положения лежа в положение стоя через промежуточное пребывание в положении сидя, избегать длительного стояния. В отдельных случаях целесообразно применение медикаментов, содержащих алкалоиды спорыньи (беллоид и др.), предупреждение ортостатических расстройств приемом кофеина или фетанола (при выраженной гипосимпатикотонии). При гипертензивном типе НЦД может быть показан недлительный прием β-адроноблокаторов, препаратов раувольфии. III. РЕВМАТИЧЕСКАЯ ПОЛИМИАЛГИЯ

Ревматическая полимиалгия – боли ревматического характера, одновременно возникающие в разных группах мышц. Ревматическая полимиалгия характеризуется мышечными болями и скованностью, более выраженными по утрам и уменьшающимися в течение дня; боли обычно локализуются в мышцах шеи, плеч, позвоночника, бедер, ягодиц. Ревматическая полимиалгия поражает преимущественно женщин старше 50 лет.

Симптомы ревматической полимиалгии.

Начало ревматической полимиалгии острое - с лихорадки и выраженной интоксикации. На этом фоне развиваются множественные миалгии в области плечевого пояса, шеи, бедер, ягодиц. Мышечные боли в дистальных отделах конечностей, как правило, не типичны, за исключением случаев сопутствующего артрита, артроза или артериита.

Выраженность миалгии интенсивная, характер – тянущий, дергающий или режущий. Боль присутствует постоянно, усиливаясь утром и после долгого отсутствия движений; в эти же периоды отмечается мышечная скованность. Миалгии выражены не только в процессе выполнения произвольных движений, но и в мышцах, испытывающих статическую нагрузку, поэтому пациенты вынуждены постоянно менять позу или положение тела.

Затруднительными становятся элементарные действия: подъем головы в положении лежа, поворот в постели, приседание на корточки, подъем со стула, ходьба по лестничным маршам, одевание, расчесывание волос. При ревматической миалгии у пациента формируется характерная семенящая походка с частыми короткими шажками.

Диагностика. умеренная анемия и рост СОЭ.

Рентгенологически крайне редко обнаруживаются эрозии, уменьшение ширины суставной щели; у пациентов преклонного возраста – явления остеоартроза. УЗИ сустава и томографическая (МРТ, ПЭТ) диагностика при ревматической полимиалгии подтверждают воспалительные изменения.

Лечение. Прием низкодозированных кортикостероидов (преднизона и др.)

В процессе кортикостероидной терапии необходимо проведение профилактики остеопороза – назначение кальцийсодержащих минеральных комплексов, пищевых добавок, диеты богатой кальцием, исходя из суточной нормы Ca - 1000-1500 мг.

Назначают НПВС. Для уменьшения скованности суставов проводятся занятия ЛФК.

 

Б16 I. Энтерит хронический – хр воспалительное заболевание слизистой оболочки тонкой кишки Этиология: острая пища, алкоголизм, производственные интоксикации соединениями свинца, ртути, фосфора, мышьяка и др.; бытовые интоксикации, пищевая аллергия; паразитарные инвазии. Клиника. Боль обычно носит тупой, редко спастический характер, локализуется в околопупочной области; здесь же нередко отмечается болезненность при пальпации живота и сильном давлении (несколько левее и выше пупка - симптом Поргеса), болезненность по ходу брыжейки тонкой кишки (по направлению от пупка к правому крестцово-подвздошному сочленению - симптом Штернберга). Боль при сотрясении тела, ходьбе может быть признаком перивисцерита. Урчание и плеск при пальпации слепой кишки - важный признак энтерита (симптом Образцова). Синдром кишечной диспепсии: ощущением давления, распирания и вздутия живота, особенно после еды, тошнотой, ощущением урчания, переливания в животе и др., которые возникают в результате нарушения переваривания пищевых веществ в кишечнике, ускорения их пассажа по тонкой кишке, а также нарушения всасывания в кишечнике. Энтеритный копрологический синдром: частый (до 15- 20 раз в сутки) кашицеобразный, с непереваренными частицами пищи, но без видимой слизи, часто зловонный, с пузырьками газа стул. Характерна полифекалия: общее количество каловых масс за сутки может достигать 1,5-2 кг. Часто имеет место своеобразный желтоватый (золотистый) цвет каловых масс вследствие наличия невосстановленного билирубина и большого количества жира, придающего каловым массам глинистый вид. При микроскопическом исследовании: большое количество остатков непереваренной пищи (лиентерея), капли нейтрального жира (стеаторея), капельки, глыбки и кристаллы жирных кислот и нерастворимых мыл, мышечные волокна (китаринорея), свободный внеклеточный крахмал (амилорея), большое количество слизи, равномерно перемешанной с каловыми массами. Синдром недостаточности всасывания проявляется постепенным снижением массы тела больного (в тяжелых случаях вплоть до кахексии), общей слабостью, недомоганием, понижением работоспособности. Лечение. Назначают диету № 4-4а, б, в. Режим частого (5-6 раз в день) дробного питания; вся пища принимается в теплом виде. При явлениях авитаминоза назначают витамины, в первую очередь В1, В2, В6, В12, фолиевую кислоту, витамин А, при геморрагических явлениях - витамин К (викасол). Особенно полезны комплексные витаминные препараты: пангексавит, декамевит, ундевит и др. Назначают колибактерин, бифидумбактерин, бификол и особенно производные оксихинолина: энтеросептол, интестопан, мексаформ, мексазу. Препараты пищеварительных ферментов (желудочный сок и аналогичные лекарственные сродства, панкреатин, фестал, холензим, абомин и др.) показаны при преимущественном нарушении полостного внутрикишечного пищеварения. В период обострения процесса, особенно сопровождающегося поносом, показано пероральное применение вяжущих и обволакивающих средств. II. ЗОБ ЭНДЕМИЧЕСКИЙ - заболевание жителей определенных географических районов с недостаточностью йода в окружающей среде, характеризующееся увеличением щитовидной железы. Этиология, патогенез. Недостаток йода в почве, воде, пищевых продуктах, употребление продуктов, содержащих вещества тиреостатического действия (некоторые сорта капусты, репы, брюквы, турнепса), приводят к компенсаторному увеличению щитовидной железы. Симптомы. Различают диффузную, узловую и смешанные формы зоба. Функция щитовидной железы может быть ее нарушена, снижена или повышена. Наиболее типично развитие гипотиреоза. Одним из проявлений недостаточности щитовидной железы с детства является кретинизм (сочетание гипотиреоза с задержкой умственного и физического развития). При значительных размерах зоба появляются симптомы сдавления органов шеи, расстройства дыхания, явления дисфагии, охриплость голоса. При загрудинном расположении зоба могут быть симптомы сдавления бронхов, верхней полой вены, пищевода. При расположении зоба в переднем средостении (внутригрудинный зоб) ведущим в диагностике является рентгенологическое исследование. Поглощение 131I щитовидной железой часто повышено, уровень тиреотропного гормона в крови превышает норму, при гипотиреозе - низкие уровни Т3 и Т4 в крови. Лечение. При диффузной форме, протекающей без симптомов нарушения функции щитовидной железы - антиструмин, микродозы йода, тиреоидин, тиреотом, тиреокомб, тироксин. При гипотиреозе - тиреоидные гормоны в дозах, необходимых для компенсации состояния. При узловом или смешанном зобе, признаках сдавления органов шеи, загрудинном расположении зоба - оперативное лечение. III. CДМ БОЛИ В ЛЕВ ПОЛОВИНЕ ГР КЛ

Боли в груди (в грудной клетке), под лопаткой и в области сердца могут возникать при множестве болезней.

Причины возникновения болей в груди

Наиболее частыми причинами возникновения болей в груди являются:

-Заболевания сердца и крупных сосудов: стенокардия, острый инфаркт миокарда, расслоение аневризмы аорты, перикардит, пролапс митрального клапана и др.

-Заболевания легких: пневмония, эмболия легочной артерии, спонтанный пневмоторакс, плеврит и др.

-Заболевания пищевода: ГЭРБ (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь), эзофагит, спазм пищевода, рак пищевода и др.

-Заболевания позвоночника и грудной клетки: воспаление реберных хрящей в области соединения с грудиной (болезнь Титце), остеохондроз шейного и грудного отдела позвоночника.

-Заболевания нервов: опоясывающий лишай, межреберная невралгия и др.

Внезапно возникающая сильная боль в груди в сочетании с одышкой

Стенокардия. Боль при стенокардии давящая, сжимающая или жгущая, ощущается за грудиной или в левой половине грудной клетки, в области сердца, может отдавать в левую руку, левую половину шеи, левую половину нижней челюсти. Длительность болей составляет от нескольких секунд до 15 -30 минут. Боль в груди при стенокардии проходит после приема нитроглицерина. Во время приступа болей ощущается страх смерти, чувство нехватки воздуха (одышка), тошнота, головокружение, сердцебиение, слабость.

Перикардит. Боли при перикардите ощущаются в глубине грудной клетки, как правило, за грудиной. Боли в груди могут ощущаться все время либо быть непостоянными. Боли при перикардите усиливаются в положении лежа на спине и уменьшаются при наклоне туловища вперед.

Миокардит.Боли в груди при миокардите сочетаются с повышением температуры тела, одышкой.