Направление введения иглы и методика катетеризации

Рис 72 Катетеризация с использованием
J-образного проводника no Blitt и соавт, 1974

a — тефлоновый катетер на игле, б — J образный
проводник, в — пластмассовая муфта

(рис. 7.1.в, г, д). Иглу присоединяют к шприцу, заполненному
изотоническим раствором. Острие иглы помещают в место пунк-
ции, направляя шприц с иглой каудально (А). Шприц с иглой
поворачивают так, чтобы они были направлены вдоль оси вены
(из положения А в положение Б). Шприц немного приподнимают
над поверхностью кожи (из положения Б в положение В). Иглу
вводят, создавая в шприце небольшое разрежение. После попа-
дания в вену в нее вводят тефлоновый катетер на глубину около
2,5 см. Конец J-образного проводника выпрямляют с помощью
специальной муфты, которую надевают на конец проводника.
Удаляют иглу из катетера и конец муфты помещают в павильон
катетера. Благодаря муфте возможно проведение проводника
через катетер, а затем в вену. Когда проводник выходит из кате-
тера, его конец принимает исходную форму буквы J. Проводник
вводят во внутригрудные вены, вращая его, если возникает пре-
пятствие для продвижения. Как только проводник войдет во
внутригрудные вены, по нему проводят катетер. Затем провод-
ник извлекают и катетер присоединяют к инфузионной системе.

Катетер надежно фиксируют и его положение проверяют с по-
мощью рентгенографии.

Результаты. Центральная позиция достигнута в 96 из 100 по-
пыток. В 5 случаях вначале измерение центрального венозного
давления было невозможным, поэтому потребовалось изменение
положения катетера.

Осложнения. Нет сообщений ни об одном осложнении.

Сообщения об осложнениях Осложнения во время введения катетера

Единственное осложнение, возникновение которого наиболее
вероятно во время введения катетера, — это кровотечение и об-
разование гематомы.

Поздние осложнения

Гидроцефалия. Сообщается о развитии этого осложнения у
ребенка в возрасте 9 мес, у которого для проведения паренте-
рального питания был установлен катетер сначала в правую, а
затем в левую наружную яремную вену [5]. Гидроцефалию рас-
ценили как результат тромбоза яремных вен и нарушения оттока
крови от головного мозга.

Тампонада сердца. Это осложнение может возникнуть при
использовании для катетеризации любого участка венозной сис-
темы, если конец катетера располагается ниже уровня перикар-
да. Сообщается о развитии тампонады сердца у 12-месячного
мальчика после введения катетера через правую наружную ярем-
ную вену [16]. Пациент умер и на аутопсии в полости перикарда
обнаружено 150 мл свернувшейся крови.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на низкую частоту успешной установки катетера в
центральную позицию, использование наружной яремной вены
безопасно и может заменить доступ через вены руки. Успех ка-
тетеризации в большей степени определяется типом используе-
мого катетера, чем опытом клинициста, а говорить об идеальном
для наружной яремной вены катетере пока преждевременно.

Бедренная вена

Методика введения катетера в нижнюю полую вену посред-

ством чрескожной пункции бедренной вены, внедренная в прак-

тику [1] (1949), вначале была популярной. Она применялась,

когда требовалось длительное внутривенное введение лекарств

или введение гипертонических растворов сахаров больным с

острой почечной недостаточностью. Эти растворы обычно вызы-

вали тромбоз периферических вен, в то время как было обнару-

жено, что лечение можно проводить в течение длительного вре-

мени, используя катетер, введенный в нижнюю полую вену через

бедренную вену [2—4]. Некоторые авторы сообщили, что при ка-

тетеризации бедренной вены опасность ранних и тяжелых позд-

них осложнений относительно невелика [1, 4, 6, 7]. Другие от-

метили случаи тяжелого тромбоза, тромбоэмболии и тромбофле-

бита [8, 9]. Методика была подвергнута резкой критике со

стороны Bansmer и соавт. [10], хотя они и считают, что катете-

ризация нижней полой вены представляет собой достижение в

клинической медицине. По их данным, из 24 больных, которым

катетер в нижнюю полую вену был введен через бедренную ве-

ну, у 11 возникли тяжелые осложнения, 3 из которых закончи-

лись летальным исходом.

Вследствие большого числа осложнений, а также трудности

соблюдения стерильности в месте введения катетера на практике

предпочтение чаще отдается использованию других вен. В слу-

чаях, когда другие доступы неприемлемы, выполняется катете-

ризация бедренной вены. Gilston [Н] рассматривает бедренную

вену в качестве альтернативы при невозможности использования

подключичной или внутренней яремной вен, особенно в неот-

ложных ситуациях и сердечной хирургии.

Возможно, что последние достижения в создании материалов

для изготовления катетеров и разработке методик катетеризации

позволяют снизить риск инфекционных осложнений при исполь-

зовании бедренной вены. По данные Hohn и Lambert [12], дли-

тельность пребывания тефлоновых катетеров, введенных через

бедренную вену, у 8 детей составила от 2 до 6 нед при отсутствии

осложнений. Использование катетеров из силастика (кремние-

вого эластомера) может привести к еще лучшим результатам.

Кроме того, при длительных инфузиях эффективным может

быть создание подкожного туннеля для удаления места введе-

ния катетера от промежности.

АНАТОМИЯ

Венозный отток от нижних конечностей осуществляется через
систему поверхностных и глубоких вен Поверхностные вены рас-
полагаются непосредственно под кожей, а глубокие вены сопро-
вождают основные артерии Большая подкожная вена ноги с ее
притоками обеспечивает основной отток из системы поверх-
ностных вен вена начинается на стопе и поднимается вверх на
медиальной поверхности бедра, проходит через подкожное от-
верстие и заканчивается, впадая в бедренную вену. Бедренная
вена — основная глубокая вена — сопровождает бедренную ар-
терию на бедре и заканчивается на уровне паховой связки, где
она переходит в наружную подвздошную вену.

В бедренном треугольнике (рис. 81) бедренная вена распо-
лагается медиальнее артерии. Здесь она занимает среднее поло-
жение между бедренной артерией и бедренным каналом. Боль-
шая подкожная вена ноги впадает в нее спереди, чуть ниже па-
ховой связки. В бедренном треугольнике в бедренную вену впа-
дают несколько менее крупных поверхностных вен. Латеральнее
бедренной артерии расположен бедренный нерв. От кожи бедрен-
ная вена отделяется глубокой и поверхностной фасциями бедра,
в этих слоях расположены лимфатические узлы, различные по-
верхностные нервы, поверхностные ветви бедренной артерии и
верхний отрезок большой подкожной вены ноги перед ее впаде-
нием в бедренную вену.

КАТЕТЕРИЗАЦИЯ БЕДРЕННОЙ ВЕНЫ ПО DUFFY, 1949 [1]

Категория больных. Взрослые и дети

Рис 81 Анатомия бедренной вены

Преимущества и недостатки. Катетеризация бедренной вены
часто сопровождается тяжелыми осложнениями (табл. 81)

Таблица 81 Бедренная вена результаты катетеризации и осложнения

Автор и год	Частота успешных катетери заций	Число боль- ных	Осложнения	Число осложне- ний (%)	Комментарии
Duffy, 1949 [1]	100%		Тромбофлебит	3(10,7)	В основном больные после операций. Катетер использо- вали для введения жидкостей и раст- воров электролитов
Ladd, Schremer, 1951 [6]	Не указана		Преходящий спазм периферической ар- терии	1(4)	Катетер использо- вали для паренте- рального питания
Bonner, 1951 [8]	Не указана		Тромбоз дистальных вен ноги. Септиче- ский тромбоз привел к септической тром- боэмболии сосудов легких	1(2,4)	Длительность пре- бывания катетера 1—130 дней
Chambers, Smith, 1957 14]	Не указана		Тромбоз глубоких вен ноги	1(11,1)	Больные с анурией получали инфузии гипертонических растворов
Shaw 1957 [7]	Не указана		Отсутствовали На аутопсии у 5 больных отсутство- вало повреждение полой вены		Больным с анурией в гипертонические растворы добавляли гепарин
Bansmer et al, 1958[10]	Не указана		Тромбоз бедренной и подвздошной вен Тромбоз нижней по- лой вены Тромбофлебит с на- гноением или септи- цемией	6(25) 2(8,3) 5(20,8)	Тяжелое состояние больных влияло на частоту и тяжесть осложнений
Lune et al., 1963 [13]	Не указана		Отсутствовали		Больные в возрасте 2 и 9 лет Катетери- зация по проводнику
Hohn, Lam- fcert, 1966 £12] i	Не указана		Отсутствовали		Возраст больных 3—15 лет. Вводили тефлоно- вый катетер по про- воднику. Применяли гепари- низированные растворы
Lynn, Ma- Img, 1977 [Н]			Эмболия легочной артерии тромбом из места пункции		Больная принимала противозачаточные средства, что мог- ло явиться пред- располагающим фактором для раз- вития осложнения
Burn, Ahne- feld, 1978 (15]			Тромбоз Эмболия Флебит Сепсис Летальный исход	(16,5) (1,8) (4,1) (2,8) (4,1)	Обзор осложнений у 658 больных (16 авторов)

Анатомические ориентиры (рис. 8.2.6). Бедренную артерию
находят ниже паховой связки посредством пальпации. Вена рас-
положена медиальнее артерии.

Подготовка. Пункцию выполняют в асептических условиях,
при необходимости применяют местную анестезию.

Предосторожности и рекомендации. Венепункцию выполняют
осторожно, избегая попадания в артерию, что может привести
к кровотечению или спазму артерии.

Место пункции (см. рис. 8.2,6). Взрослые. На 1 см меди-
альнее бедренной артерии, непосредственно под паховой связ-
кой. Новорожденные и дети. У медиального края арте-
рии, непосредственно под паховой связкой.

Направление введения иглы и методика катетеризации
(рис. 8.2,в, г, д). Взрослые. Острие иглы помещают в место
пункции на коже (А), направляя шприц с иглой к голове боль-
ного; шприц с иглой поворачивают немного кнаружи (из поло-
жения А в положение Б). Шприц с иглой приподнимают над
поверхностью кожи на 20—30° и вводят иглу. Во время введе-
ния иглы в шприце создают небольшое разрежение. Обычно в
вену попадают на глубине 2—4 см. Вводят катетер. Дети. Ме-
тодика та же, что и у взрослых, только шприц с иглой должны
составлять с поверхностью кожи меньший угол (10—15°), так
как вена у детей располагается более поверхностно.

Частота успешных катетеризации. 100% (28 случаев).

Осложнения. Отсутствовали.

Рис. 8.2. Методика катетеризации по Duffу, 1949 [1].

поэтому ее следует использовать только в тех случаях, когда
катетеризация через другие вены невозможна.

Предпочтительная сторона. Катетеризацию можно выполнять
с любой стороны.

Положение больного (рис. 8.2.а). Лежа на спине. Под яго-
дицы подкладывают подушку, чтобы паховая область выступала
кверху, бедро отводят и поворачивают немного кнаружи.

Положение оперирующего (см. рис. 8.2.а). Стоя со стороны
пункции, лицом к голове больного. Если оперирующий правша,
выполнять катетеризацию левой бедренной вены удобнее, стоя
с правой стороны от больного.

Инструменты, указанные в авторском описании. Полиэти-
леновый катетер для введения через иглу № 14 (у взрослых).

Рекомендации по подбору инструментов. Взрослые. Игла
или расширитель вены № 14, минимальная длина 40 мм. Мини-
мальная длина катетера 600 мм. Новорожденные. Игла
или расширитель вены № 20 или 18, минимальная длина 20 мм.
Минимальная длина катетера 200 мм.

КАТЕТЕРИЗАЦИЯ БЕДРЕННОЙ ВЕНЫ:
МЕТОДИКА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПРОВОДНИКА
ПО HOHN И LAMBERT, 1966 [12]

Категория больных. Дети старше 3 лет.

Преимущества и недостатки. Данный способ представляет
собой модификацию методики катетеризации Сельдингера по
проводнику. В исследование дети с массой тела менее 10 кг
включены не были.

Предпочтительная сторона. Катетеризацию можно выпол-
нять с любой стороны.

Положение больного (рис. 8.3.а). Лежа на спине. Под яго-
дицы подкладывают подушку, чтобы приподнять паховую об-
ласть. Бедро отводят и немного разворачивают кнаружи.

Положение оперирующего (рис. 8.3,6). Стоя со стороны пунк-
ции, лицом к голове пациента.

Инструменты, указанные в авторском описании. Игла № 19
длиной 40 мм. Нейлоновая нить (сплошной нейлон, леска, вы-
держивающая тестовую нагрузку 18 кг). Тефлоновый катетер
№ 19 или 17. Длина 500 мм.

Рекомендации по подбору инструментов. У детей — игла
или проводящая канюля № 20 или 18. Катетер длиной 200—

Подготовка. Пункцию выполняют в асептических условиях,
при необходимости применяют местную анестезию.

Предосторожности и рекомендации. Венепункцию выполняют
с осторожностью, избегая попадания в артерию, что может выз-
вать кровотечение или спазм артерии.

Место пункции (см. рис. 8.3.а). Непосредственно медиальнее
артерии под паховой связкой (у 7-летнего ребенка приблизи-
тельно на 2 см ниже паховой связки).

Направление введения иглы и методика катетеризации
(рис. 8.3.г). Острие иглы помещают в место пункции на коже
(А), направляя шприц с иглой к голове больного. Затем шприц
с иглой разворачивают немного кнаружи (из положения А в по-
ложение Б). Шприц приподнимают над поверхностью кожи на
10—15°. Для определения момента попадания в вену в шприце
во время введения иглы создают небольшое разрежение. Через
иглу в вену вводят нейлоновую нить или проводник. Место пунк-
ции на коже с помощью кончика скальпеля расширяют на
1—2 мм по обе стороны иглы, чтобы катетер мог свободно прой-
ти через кожу. Иглу извлекают. Катетер надевают на нейлоно-
вую нить (или проводник) и нить вместе с катетером вводят на
необходимое расстояние. Нить (или проводник) удаляют. По-
ложение катетера определяют при рентгенографии грудной
клетки.

Частота успешных катетеризации. Сообщается об успешном
выполнении катетеризации у 8 пациентов в возрасте 3—
15 лет. Частота успешных катетеризации не указана. Срок
пребывания катетера в вене составлял в среднем 28 дней (от 15
до 43 дней).

Рис. 8.3. Методика катетеризации с использованием проводника по Hohn и Lambert, 1966 [12].

Осложнения. Отсутствовали.

300 мм, у детей постарше — длиннее. Проводник или нейлоно-
вая нить.

Анатомические ориентиры (рис. 8.3.в). Бедренную артерию
находят ниже паховой связки посредством пальпации. Вена
расположена медиальнее артерии.