1. Тромболитическая терапия с использованием или стрептокиназы, или ретеплазы, или альтеплазы, или тенектеплазы, проводится при отсутствии против показов и возможности проведения в течение 12 часов от начала ангинного нападения.
2. Первичные чрескожные коронарные вмешательства при давности клиники ОКС до 12 часов, а при сохранении или возобновлении ишемии в более поздние сроки является методом выбора в лечении инфаркта миокарда, который усложнен кардиогенным шоком, при наличии противопоказаний к тромболитической терапии и в условиях, когда возможно выполнить процедуру в течение 90 минут от первого контакта с врачом. Показы и выбор метода реваскуляризации (ЧКВ, АКШ) определяются характером поражения коронарных артерий по данным коронаровентрикулографии (КВГ) и возможностью клиники.
3. Аспирин или клопидогрель.
4. Нефракционировав гепарин (в/в крапельно 1000 од/1 год в течение минимум 1 сутки со следующим п/ш введением) и низкомолекулярные гепарини (еноксапарин 2 раза/время 1 мг/кг или фондапаринукс (арикстра 2,5 мг 1 р/время) п/ш всем больным. Длительность терапии 2-5 суток, а при сохранении признаков ишемии.
5. β-адреноблокатори без внутренней симпатомиметической активности. При наличии СН и/систоличной дисфункции ли ЛШ (ФВ<45%) - метопролол, карведилол.
6. Блокаторы кальциевых каналов. Ділтіазем и верапаміл целесообразно применять для лечения больных, которые имеют протипокази к β-адреноблокаторів и у больных с вариантной стенокардией при отсутствии систолічної СН. Дігідропірідіни ретардної действия можно использовать с целью антигипертензивного и дополнительного антиангінального эффектов только вместе с β-блокаторами1.
7. Нитраты при наличии стенокардии и/или признаков ишемии миокарда. Как альтернативу можно использовать сиднонимины.
8. Ингибиторы АПФ, при непереносимости - блокаторы АТ1 рецепторов ангиотензина ІІ (БРАІІ).
9. Статини показаны всем больным с общим холестерином крови > 5 ммоль/л. Доза определяется индивидуально. Одновременно для оценки переносимости контролируют содержимое в крови АЛТ, АСТ и КфК.
Перечень и объем медицинских услуг дополнительного ассортимента
1. Тиенопиридиновые антитромбоцитарные препараты показаны всем больным, которые не переносят аспирин, а также непосредственно перед ЧКВ и после него.
2. Для обезболивания, при недостаточном эффекте нитратов и β-адреноблокаторов - ненаркотические и наркотические аналгетики.
3. При повышении АД - антигипертензивная терапия, перед всем ингибиторы АПФ или БРА ІІ
4. Лечение основных осложнений:
4.4. Острая левожелудочковая недостаточность (классификация по T.Killip - J. Kimball, Forrester).
4.4.1. начальная и умеренно выраженная (Killip ІІ, Forrester І-ІІ): фуросемид, нитраты (внутривенно или перорально)
4.4.2. тяжелая (Killip ІІІ- IV, Forrester ІІІ- ІV): фуросемид (внутривенно), нитраты (внутришньовенно), допамин (при гипоперфузии почек), добутамин (при повышенном давлении в малом кругу кровообращения), ИВЛ; в случае развития альвеолярного отека легких: пеногасители, морфин, кровопускание.
4.4.3. кардиогенный шок:
4.4.3.1. рефлекторный - ненаркотические и наркотические анальгетики, симпатомиметики
4.4.3.2. аритмичный: ЕІТ или электрокардиостимуляция
4.4.3.3. истинный: допамин, добутамин, полная реваскуляризация миокарда (ЧКВ, АКШ), внутренне аортальная баллонная контрпульсация (при возможности)
4.5. тяжелые желудочковые нарушения ритма: амиодарон, лидокаин, β-адреноблокатори.
4.6. АВ-блокады: профилактическое установление эндокардиального електрода в правый желудочек (АВ-блокада 2 степени Мобитц І при заднем ИМ, АВ-блокада 2 степени Мобитц ІІ, АВ-блокада 3 степени), при нарушении гемодинамики - электрокардиостимуляция.
Характеристика конечного ожидаемого результата лечения
Стабилизация состояния. Отсутствие осложнений.
Длительность лечения
Обязательное стационарное лечение длительностью 14-17 дней. Удлинение сроков лечения возможно при наличии осложнений, поперед все СН, послеинфарктной стенокардии, тяжелых нарушений ритма и АВ-блокад.
Критерии качества лечения
Отсутствие клинических и ЭКГ признаков ишемии миокарда. Отсутствие признаков высокого риска по данным погрузочных тестов (ишемическая депрессия сегмента ST≥2 мм, толерантность к физической нагрузке менее 5 МЕТ или 75 вт, снижение систолічного АО во время нагрузки). Отсутствие прогресса сердечной недостаточности, рецидивирования потенциально фатальных аритмий АВ-блокад высокой степени.
