Психологические проблемы, создаваемые травмами, болезнями и старением

Еще один аспект П. м. — изучение психол. проблем, вызванных травмой или болезнью. Травмы или болезни приводят нек-рых больных в состояние сильного стресса или депрессии, сопровождающееся дополнительными неблагоприятными физиолог. и поведенческими эффектами, к-рые могут еще более усугубить их болезненное состояние, что ведет к дальнейшему усилению стресса и отчаяния, и т. д. — по механизму непрерывно раскручивающейся спирали по нисходящей. Это чаще всего происходит в случаях травмы или хронической болезни, первичные эффекты к-рых не нейтрализуются быстро процессом естественного исцеления. И напротив, если у павшего духом пациента могут быть мобилизованы душевные силы для совладания со стрессом и лучшей заботы о себе, он может вступить на поднимающуюся спираль, оптимально используя свой остаточный потенциал. К состояниям, создающим серьезные эмоциональные и поведенческие проблемы для пациентов, относятся: паралич вследствие повреждения позвоночника высокого уровня, инвалидизирующие травмы, тяжелые ожоги, диагноз рака, ожидание большой хирургической операции, сердечный приступ, гемодиализ в связи с почечной недостаточностью, эпилепсия, гемофилия и диабет. Такие состояния, особенно в детстве, могут вызвать тяжелые состояния тревоги, чувства стигматизации и необходимости соблюдения неудобных и аверсивных лечебных режимов. Поздний возраст может вызывать разнообразные проблемы приспособления к радикально изменившимся условиям жизни. У пожилых людей чувство слабости может вызывать депрессию, или симптомы депрессии могут быть ошибочно приняты за проявления сенильности. П. м. вносит все возрастающий вклад в решение этих проблем.

Терапия и реабилитация

В качестве прикладного аспекта физ. медицины важным достижением стала разраб. поведенческих методик, полезных для терапии и реабилитации. Привлекательной особенностью мн. из них яв-ся то, что они не предполагают каких-то обязательных процедур с пациентами, а состоят в обучении пациентов делать что-либо для своей пользы.

Принимая во внимание влияние стрессовых состояний на здоровье и признавая болезнь сильным стрессором, нетрудно понять, почему утешение и поддержка больных всегда были важной задачей иск-ва медицины. Однако, по мере развития эффективных лечебных технологий, физ. медицина все более пренебрегала этой важнейшей, но отнимающей много времени функцией, создавая потребность в соотв. службах и специалистах П. м. Во мн. случаях обращения к врачу, за соматическими жалобами стоят соц. и эмоциональные проблемы. Так, было установлено, что предоставление адекватных форм сокращенной психотер. может существенно уменьшить общий объем работы в клинике.

Мн. формы психол. терапии оказались полезными в клинике. Общее эклектическое осмысление теории научения, когнитивных процессов, психодинамики, соц. факторов и специфических мед. аспектов состояний, к-рые подлежат лечению, яв-ся полезным и часто существенным фоном для применения тех или иных конкретных поведенческих методик. Ниже описываются 3 осн. подхода — поведенческая терапия, обучение релаксации и биологическая обратная связь, к-рые ни в коем случае не исчерпывают всех возможностей П. м.

Поведенческая терапия. Поведенческая терапия использует для модификации поведения ряд экспериментально установленных законов научения и клинически проверенных методик. Главная идея приложений теории научения к физ. медицине состоит в том, что если болезненное поведение подкрепляется сильнее, чем здоровое, оно будет сохраняться и после исчезновения органической причины заболевания. Мощным видом подкрепления такого поведения яв-ся сочувствие и внимание членов семьи и медперсонала, освобождение от неприятных обязанностей и режимов, пенсия по инвалидности, обезболивающие и снотворные лекарства. Простейший тип болезненного поведения, обычно подкрепляемого таким способом, включает такие сигналы страдания, как стоны, ограничение физ. активности, просьбы обезболивающих лекарств, крайняя зависимость, утомляемость, слабость, головные боли, головокружение и др. разнообразные жалобы, не имеющие под собой органической основы или несоразмерные результатам объективного обследования. В результате пациент не использует свои потенциальные возможности. Поведенческая терапия показана в тех случаях, когда адекватная органическая причина болезненного поведения отсутствует, тогда как его сильное подкрепление, наоборот, присутствует. Целью ее яв-ся устранение этого подкрепления и обеспечение подкрепления здорового поведения, сначала в клинической обстановке, а затем и в обычной жизненной среде пациента.

Поведенческая терапия оказалась полезной в разных клиниках. Одним из наиболее ранних и наиболее исследованных подходов было лечение болевого синдрома без сопутствующей органической основы. Она тж использовалась для обучения больных контролировать такие различные симптомы, как рвота и энурез, для минимизации беспомощности пациентов со сниженной способностью справляться с повседневными делами в результате физ. болезни или травмы, и чтобы помочь пожилым людям добиться большей независимости. Она помогала пациентам приспособиться к лечебным режимам, напр. к приему прописанных лекарств, включиться в физ. упражнения для развития атрофированных мышц и участвовать в др. формах физ. терапии. Патологическая боязнь таких мед. процедур, как взятие крови, инъекции, гемодиализ и стоматологические процедуры, устранялась обучением релаксации с последующим поэтапным приближением пациента к вызывающий страх процедуре в комбинации с демонстрацией врачом др. пациентов в качестве спокойных моделей. Приведенные примеры далеко не исчерпывают разнообразных возможностей использования поведенческой терапии.

Обучение релаксации. Методика обучения релаксации была разработана Джейкобсоном в 30-х гг. Он обучал пациентов тому, как последовательно напрягать и расслаблять группы мышц и сосредоточиваться при этом на ощущениях, вызываемых релаксацией. Пациенты должны были учиться расслабляться все больше и больше. К этой процедуре впоследствии добавились такие приемы, как концентрация на релаксирующих образах, монотонное повторение слова, равномерное глубокое дыхание и пассивная концентрация на вызываемых ощущениях тепла и тяжести. Пациенты получают задания для домашней тренировки, часто с использованием инструктирующей аудиозаписи. При этом вне клиники фиксируются повседневные раздражители (ожидание красного света на светофоре, телефонный звонок), вызывающие внутреннее напряжение и используемые затем в качестве мишеней для тренировки быстрой релаксации. У мн. пациентов такие процедуры снижают стресс, как и его гормональные и др. физиолог. индикаторы. У нек-рых больных, однако, глубокая релаксация вызывает чувство дезориентации, потери самоконтроля или пугающие образы — эффекты, к-рые должны сниматься более традиционными психотерапевтическими методами. Ибо можно быть полностью расслабленным и, в то же время, панически бояться чего-то.

Осознанное практикование релаксации помогает пациентам с различными расстройствами: болезнью Рейно (болезненное сужение сосудов пальцев при воздействии стресса или холода), астмой и сердечными аритмиями. Релаксация яв-ся полезным компонентом естественных родов.

Биологическая обратная связь. Биологическая обратная связь требует использования измерительных приборов для предоставления пациентам и их врачам информ. (т. е., обратной связи) о том, что происходит в организме. Она показана в случаях, когда: а) желательное с т. зр. терапии направление изменения достаточно очевидно; б) реакция, вызывающая такое изменение, может быть освоена пациентом; в) реакция, вызывающая это изменение, тормозилась ошибочным представлением больного о ее недоступности или неприемлемости и г) непрерывный контроль процесса может дать больше полезной для лечения информ.

Мн. больным, достигшим предельного улучшения с помощью методов традиционной физ. терапии (относящихся, собственно говоря, к методам поведенческого лечения), удается помочь добиться существенного улучшения с помощью биологической обратной связи. Когда обучение, сопровождаемое биологической обратной связью, дает возможность достаточно юным пациентам или детям с последствиями родовой травмы, до этого фактически беспомощным, самостоятельно есть и одеваться, а позднее — работать и содержать себя, совокупная экономия расходов в результате сокращения объема их мед. и соц. обслуживания за период средней продолжительности жизни делает этот недешевый метод лечения экономически крайне выгодным.

Биологическая обратная связь хорошо зарекомендовала себя в лечении целого ряда др. состояний, таких как недержание кала, лекарственно-устойчивая эпилепсия и боли, вызванные нарушением кровотока в нижних конечностях. Благодаря достижениям микроэлектронной технологии, в нашем распоряжении оказываются миниатюрные измерительные устройства, позволяющие проводить более широкий терапевтический тренинг в домашних условиях, а тж идентификацию особо стрессовых для конкретного больного ситуаций в качестве первого шага на пути к совладанию с ними.

См. также Акупунктура, А-тип личности, Модификация поведения, Биологическая обратная связь, Эндорфины/энкефалины, Службы системы здравоохранения, Психология здоровья, Целостное здоровье, Мышечная релаксация, Психофизиология, Психосоматические расстройства, Реабилитация, Социопсихофизиология, Контроль веса

Н. Миллер

Поведенческая терапия: проблемы и вопросы (behavior therapy: problems and issues)

П. т. яв-ся все более принимаемой частью психиатрического здравоохранения, приносящей с собой поток профессиональных вопросов, касающихся клинических стратегий, подготовки специалистов, лицензирования, методологии, юридической ответственности и ограничений, а тж массу проблем, возникающих в повседневной практ. деятельности.

Поведенческие процедуры восходят к античности. Новым является их систематическое применение и формулирование принципов с позиций научной методологии. Эту методологию отличают следующие признаки: объективность, квантификация, воспроизводимость, валидизация, проверка гипотез, опора на объективные результаты и разум вместо обращения к авторитетам и обязательность научного анализа возможных альтернативных объяснений.

Для кого-то из приверженцев П. т. концептуальной основой служит павловская теория условных рефлексов, к-рая нашла воплощение в таких практ. методиках, как аверсивная терапия и систематическая десенсибилизация. Другие находятся под влиянием скиннеровской теории оперантного научения и эмпирического анализа поведения, ведущих к формированию реакций методом последовательного приближения, жетонной системы и т. д. А для кого-то еще уникальность П. т. заключается в ее акценте на применении эксперим. методологии к индивидуальным случаям. У сторонников теории соц. научения принципы моделирования и обусловливания включены в схему эффективного поведения, учитывающую согласованные взаимовлияния индивидуума и среды.

Нек-рые поведенческие терапевты принимают теории черт, нек-рые — нет. Для одних все заключено в окружающей среде, для других главную роль играют физиолог. и конституциональные факторы. Нек-рые рассматривают П. т. по большей части как упражнение в самопознании и самореализации, но для других самоконтроль является бредовым заблуждением. Для этой последней группы понятия Я не существует; ведущим принципом является радикальный или метафизический бихевиоризм с полным отрицанием вмешательства к.-л. промежуточных переменных между стимулом и реакцией. Для нек-рых поведенческих терапевтов результатов достаточно и теория не очень или совсем не важна; для других теория яв-ся важнейшим условием дальнейшего развития П. т.

Большинство сторонников П. т. разделяют ряд установок, дополняющих методологию бихевиоризма либо вытекающих из нее. К ним относятся: фокус на текущих, а не на прошлых детерминантах поведения; акцент на изменении открытого, внешнего поведения как главном критерии оценки лечения; описание терапии в объективных терминах, чтобы сделать возможным воспроизведение; опора на фундаментальные исслед. как источник гипотез о лечении и видах вмешательства; специфичность в определении, лечении и оценке результатов у целевых групп больных.

Определение П. т., предварительно принятое Ассоц. за развитие поведенческой терапии (Association for Advancement of Behavior Therapy)в начале 70-х гг., звучало следующим образом:

«П. т. заключается, прежде всего, в приложении принципов и закономерностей, установленных на основе исследований в экспериментальной и соц. психол., к практике облегчения страдания человека и повышения уровня его функционирования. П. т. включает систематическую оценку эффективности этих практ. приложений. П. т. предполагает изменение окружающей среды и соц. взаимодействия, а не прямое изменение соматических процессов биолог. процедурами. Осн. цель — педагогическая. Используемые методики способствуют улучшению самоконтроля. При проведении П. т. между терапевтом и пациентом заключается соглашение, в к-ром точно определяются взаимно приемлемые цели и процедуры. Ответственные практ. работники, занимающиеся П. т., руководствуются общепринятыми принятыми принципами».

П. т. начали применять в 50-е гг. Ее первое десятилетие было отмечено выработкой идеологии и спорами, второе — консолидацией и третье — разработкой сложной методологии, новых концептуальных моделей и поиском новых горизонтов. Эти события связаны с растущим признанием внутренних процессов (т. н. когнитивная революция), расширением междисциплинарного сотрудничества и диалогом с общественностью. В силу тенденций роста этой области, вследствие чего П. т. не представляет собой единой системы с ограниченным набором предписанных процедур, в ней возникают концептуальные проблемы и спорные вопросы.