Терапевтическое сотрудничество

Пациент и психотерапевт должны прийти к соглашению о том, над какой проблемой
им предстоит работать, о целях терапии, методах достижения этих целей и продолжи-
тельности вмешательства. Акцент делается на решении проблем, а не на изменении
личностных характеристик или недостатков¹ пациента. Психотерапевт должен чутко

отнестись к потребностям или желанию пациента обсудить определенные темы на
каждой сессии; психотерапевт должен проявить теплоту, эмпатию и принятие.

Когнитивный психотерапевт может быть охарактеризован как «гид», «катали-
затор», как активный, гибкий и способный оказать поддержку (Beck, 1987b; Beck
& Weishaar, 1989). Психотерапевтам рекомендуется избегать авторитарных мето-
дов, с помощью которых можно заставить пациентов, с одной стороны, слепо при-
нять интерпретации и предложения, а с другой — оказать сопротивление. Предла-
гается использовать осторожный подход, метод проб и ошибок, пытаясь вовлечь
пациентов в терапевтический процесс.

Терапевтические отношения наилучшим образом можно охарактеризовать как
практическое сотрудничество, совместный эксперимент. Это означает, что психоте-
рапевт и пациент сотрудничают при проверке ошибочного мышления и умозаклю-
чений, которые негативно влияют на текущее функционирование пациента. Эти
умозаключения становятся гипотезами, которые подвергаются проверке, исследова-
нию, тестированию реальности. Например, представим себе такую мысль пациента:
«Когда я иду по улице, все на меня оборачиваются». Это несложно проверить, пред-
ложив пациенту понаблюдать, сколько в действительности людей оборачиваются
ему вслед, когда он идет по улице. Таким образом, ошибочное утверждение сначала
выявляется, на его основе формируется гипотеза, которая затем проверяется.

К другим важным концепциям, определяющим терапевтические отношения,
относятся сократический диалог и направленное познание. Сократический диалог
представляет собой тщательно спланированную серию вопросов с целью: «1) про-
яснить или определить проблемы, 2) помочь в идентификации мыслей, образов и
допущений, 3) исследовать смысл событий для пациента, а также 4) оценить по-
следствия сохранения неадаптивных мыслей и видов поведения» (Beck & Weis-
haar, 1989, p. 302). Такой диалог служит еще одним способом помочь пациентам
проверить истинность своего мышления (то есть насколько их мышление соответ-
ствует логике). Направленное познание предполагает, что психотерапевт высту-
пает в роли «гида», поощряя пациентов обращаться к фактам, оценивать вероят-
ности, собирать информацию, подвергать все это проверке; эта техника также
предполагает разработку терапевтом экспериментов, благодаря которым пациент
приобретает новые умения и взгляды, ставит под сомнение свое дисфункциональ-
ное поведение и образ мыслей. Чем бы психотерапевт ни занимался в процессе
когнитивной терапии, основное место в его работе занимают правильно сформу-
лированные вопросы (Beck & Young, 1985).

Большинство вербальных утверждений психотерапевт формулирует в вопросительной'
форме. Это отражает практическую ориентацию когнитивной терапии и подчинено не-
посредственной задаче преобразования закрытой системы убеждений пациента в более
открытую. Расспрос дает пациенту модель интроспекции, которая может быть исполь-
зована также в отсутствие психотерапевта и после формального завершения лечения.
С помощью задаваемых вопросов психотерапевт помогает пациенту вскрыть и модифи-
цировать когнитивные искажения и дисфункциональные допущения (Beck, 1987b, p. 157).

Таким образом, практическое сотрудничество, сократический диалог или на-
правленное познание предполагают активное использование вопросов, во всяком
случае психотерапевт опирается именно на эту форму высказываний.

Техники когнитивной терапии

Психотерапевт пытается прояснить искажения реальности, свойственные пациен-
ту, его предписания себе и самообвинения, лежащие в основе дистресса, а также те
правила, которые обусловливают все эти ложные сигналы в свой адрес. Психоте-
рапевт опирается на методы решения проблем, которые ранее успешно применя-
лись пациентами. Пациентов поощряют использовать имеющиеся у них способно-
сти к решению проблем с целью изменить подход к интерпретации переживаний и
контролю действий. Когда пациенты осознают неадаптивность адресованных себе
сигналов, они могут приступать к работе по их коррекции.

Распознавание неадаптивного мышления. «Термин “неадаптивные мысли”
применяется к мышлению, которое нарушает способность справляться с жизнен-
ными переживаниями, что нарушает внутреннюю гармонию и вызывает неадекват-
ные или чрезмерные болезненные эмоциональные реакции» (Beck, 1976, р. 235).
Пациенты иногда не осознают полностью эти мысли, однако при поддержке и
обучении вполне могут сфокусировать на них свое внимание.

Заполнение пробелов. Когда пациенты сообщают о событиях и своих эмоцио-
нальных реакциях на них, между стимулом и реакцией обычно существует пробел.
Задача терапии — заполнить этот пробел. И вновь это достигается с помощью ре-
комендации пациенту сосредоточиться на мыслях, возникающих на фоне действия
стимула и проявления реакции на него.

Дистанцирование и децентрализация. Дистанцирование предполагает процесс
объективного анализа собственных мыслей. При этом неизбежно признание того,
что автоматические мысли могут не отражать реальность, могут быть не вполне
достоверными и могут быть неадаптивными.

Проверка правильности умозаключений. Хотя пациенты иногда способны от-
личить внутренние психические процессы от внешних стимулов, им все же необ-
ходимо освоить процедуры получения точных сведений. Прежде всего следует
признать тот факт, что гипотеза не есть факт, а суждение не есть реальность. Опи-
раясь на эти очевидные правила, психотерапевт помогает пациентам исследовать
сделанные ими выводы, проверить их соответствие реальности.

Изменение правил. Терапия пытается заменить нереалистичные и неадаптив-
ные правила более реалистичными и адаптивными. Правила обычно фокусируют-
ся на опасности/безопасности и боли/удовольствии. Пациенты склонны переоце-
нивать опасности и риск, связанные с обычными ситуациями. Психосоциальные
опасности служат источником большинства проблем. Страх унижения, критики,
отвержения ставится под сомнение, и серьезные последствия этих потенциальных
событий оспариваются. Завышенная оценка вероятности физического ущерба или
смерти проверяется, что ведет к ее снижению.

Убеждения и установки могут играть роль правил. Вот некоторые правила,
предрасполагающие людей к чрезмерной печали или депрессии.

1. «Чтобы быть счастливым, я должен быть успешным, популярным, богатым,
известным...»

2. «Если я допускаю ошибку, то я некомпетентен».

3. «Я не способен жить без любви».

4. «Когда люди не соглашаются со мной, это значит, что они меня не любят».

Эти правила содержат крайнее мнение и не могут быть выполнены. В когнитив-
ной терапии психотерапевт стремится точно определить правила, которыми руко-
водствуется пациент, выяснить, как они могут привести к проблемам, а также пред-
ложить альтернативные правила, которые пациент может пожелать принять.

Таким образом, правила часто обозначаются как «долженствования» в том или
ином виде. Вот несколько наиболее распространенных.

1. «Я должен быть щедрым, великодушным, смелым...»

2. «Я должен уметь переносить трудности».

3. «Я должен уметь разрешать любые проблемы».

4. «Я должен все знать и все понимать».

5. «Я никогда не должен уставать или болеть».

6. «Я всегда должен быть максимально эффективным».

Другие когнитивные техники. Помимо уже известных когнитивных техник,
описанных Беком (Beck, 1976) лет 20 назад, были разработаны новые. Вот некото-
рые из них:

а) шкалирование — предложение пациентам перевести свои крайние мысли в шкальные
значения, что направлено против дихотомического мышления по типу или/или;

б) реатрибуция — определение ответственности за события или происшествия на осно-
вании анализа имеющихся фактов;

в) нарочитое преувеличение — необходимо взять конкретную идею или вывод и про-
извольно преувеличить, чтобы пациент более реалистично взглянул на происходящее^,;
и заметил проявления дисфункционального мышления;

г) декатастрофизация — помощь пациентам в противодействии мышлению в «наихуд-
шем» направлении (Beck et al., 1990).

Поведенческие техники. Когнитивный психотерапевт использует целый ряд
поведенческих техник, в том числе домашнее задание, которое пациент выполняет
вне терапевтических сессий; обучение методам релаксации; репетиции поведения и
ролевые игры — предоставление пациентам возможности практиковать новые виды
поведения и умений; тренинг ассертивности — обучение пациентов более уверенно-
му поведению; контроль и планирование деятельности с использованием ежеднев-
ника чтобы определить, чем и когда занимается пациент, и соответственно с этим
планировать стратегию лечения; градуированные по сложности задания — работа
над выполнением заданий возрастающей сложности (от простых к более трудным),
благодаря чему шансы на успех возрастают; воздействие в естественных условиях —
обращение вместе с пациентом к проблемным ситуациям, наблюдение за мыслями,
действиями и реакциями пациента в них, стремление помочь ему лучше справлять-
ся с реальными жизненными трудностями (Beck, 1987b; Beck et al., 1990).

Когнитивная терапия депрессии

В связи с пристальным вниманием Бека к депрессии (Beck, 1972, 1976, 1987а),
а также значительными усилиями по разработке когнитивной модели депрессии
(Beck et al., 1979; Haaga et al., 1991), целесообразно подробнее рассмотреть это
расстройство и подходы когнитивных психотерапевтов к его лечению (см. также
Hollon & Garber, 1990).

Обоснование когнитивного подхода

Депрессия включает:

а) наблюдаемое аномальное поведение или симптом, например быструю утомляемость,
приступы плача, попытки самоубийства; б) лежащие в основе симптоматики мотиваци-
онные нарушения (если таковые имеются), например желание избегать деятельности
или уклоняться от жизни; в) в основе мотивации лежит система убеждений, например
в тщетности стремлений, отсутствии радостей впереди, в собственной ущербности, не-
полноценности и обреченности (Beck, 1976, р. 265).

Лечение может быть направлено на любую из этих трех сфер, каждая из кото-
рых представляет собой замкнутый круг. Когнитивная терапия фокусируется на
установках человека, хотя при тяжелой депрессии первоочередной целью лечения
обычно становится поведение (Beck et al., 1979).

Симптомы, техника и неадаптивные установки. Несмотря на то что терапевтиче-
ский подход может начаться на поведенческом уровне, лежащие в основе поведения
установки непременно должны быть изменены. Главной задачей, таким образом, яв-
ляется когнитивная модификация. Само по себе вовлечение в виды деятельности, да-
ющие конкретные успехи (поведенческий метод), часто помогает противодействовать
дисфункциональным установкам. Вместе с тем обязательно следует использовать ком-
плексный подход, направленный одновременно на несколько объектов.

Механика когнитивной реорганизации. Психотерапевт помогает пациенту
идентифицировать иррациональные убеждения, лежащие в основе депрессии. Эти
убеждения подвергаются обсуждению и пересмотру в процессе расспроса и дискус^:
сии. С целью проверки их истинности могут быть разработаны специальные экс-
перименты.

Для вмешательства в проблемные сферы или «объекты» используются специ-
альные техники. Вот некоторые из них (они были уже описаны выше).

1. Планирование деятельности. Составление распорядка дня с пациентами активно
структурирует время, позволяя им удостовериться в своей возможности эффектив-
но справляться с делами.

2. Градуированные по степени сложности задания. Успешное выполнение градуиро-
ванных заданий помогает изменить представления пациентов о себе.

3. Терапия мастерства и удовольствия. Пациенты записывают все свои дела и помечают успешно выполненные буквой М, а приносящие удовольствие — буквой У, тем самым лучше осознавая позитивные переживания.

4. Когнитивный пересмотр своих взглядов. Когнитивный пересмотр своих взглядов
включает выявление неадаптивных когниций и установок.

5. Терапия поиска альтернатив. Подыскивая альтернативные объяснения негативных
переживаний, пациенты научаются видеть иррациональность своих убеждений. Рассматривая альтернативные способы разрешения психологических и ситуационных проблем, пациенты находят выходы из положений, казавшихся ранее безвыходными.

6. Когнитивная репетиция. Представляя себе тот или иной вид деятельности, пациенты сообщают о препятствиях и конфликтах, которые затем подвергаются обсуждению.

7. Домашние задания. На каждой сессии даются задания с целью противодействовать
симптомам депрессии. Пациенты записывают негативные когниции в одной колон-
ке, а рациональные реакции — в другой.

Объекты когнитивной модификации

Бездействие, избегание и усталость. В когнитивной терапии пациенту может быть
предписан тот или иной специально подобранный для него вид деятельности. Тера-
певт поощряет пациента высказать имеющиеся у него возражения, внимательно все
выслушивает, а затем предлагает самостоятельно оценить обоснованность этих воз-
ражений. Психотерапевт обращает внимание на причины, по которым эти возраже-
ния направлены во вред пациенту, и поощряет интерес к предлагаемому виду дея-
тельности. Смысл в том, чтобы путем эксперимента проверить обоснованность свой-
ственных пациенту иррациональных идей; успешное выполнение задания позволит
опровергнуть мнение пациента о невозможности с ним справиться.

Безнадежность и суицидальные мысли. Искусный расспрос позволяет выявить
убеждения, лежащие в основе безнадежности и суицидальных тенденций. Терапия
альтернатив дает пациенту понять, что существуют другие интерпретации его насто-
ящего и будущего, а также иные варианты поведения, отличные от текущего.

Самокритика и самообвинение. Страдающие депрессией пациенты склонны
обвинять во всех своих трудностях себя. Когнитивная терапия нацелена на то, что-
бы дать пациентам понять чрезмерность своей самокритики, объективно оценить
ее дисфункциональность и разрушительность. С помощью расспроса и ролевой
игры психотерапевт показывает пациенту искаженность и ложность его убежде-
ний. Хороший эффект дает также обучение распознаванию и проверке обоснован-
ности автоматических мыслей, связанных с самообвинением.

Болезненный аффект. Поощрение эмоциональной разрядки помогает снизить
интенсивность неприятных эмоций. Пациенты могут ощутить симпатию к себе или
направить свой гнев на других. Вызывая у пациента удивление с помощью иронии
или поощряя к интересной деятельности, психотерапевт может повысить порог ддр
печали. Кроме того, обучая пациента игнорировать неприятные чувства, также
можно повысить порог для психической боли.

Терапия мастерства и удовольствия помогает пациентам осознать, что позитив-
ных и приятных переживаний в их жизни гораздо больше, чем они думали. Реко-
мендуя пациентам записывать события и предлагая значимым другим напоминать
им о приятных событиях, психотерапевт поощряет у пациентов чувство удовле-
творенности и компетентности. Это в свою очередь ведет к новым попыткам со сто-
роны пациентов заняться решением своих проблем, а также к улучшению их пред-
ставлений о себе. Особенно полезной в этом случае может оказаться программа
градуированных по степени сложности заданий. Техники создания мысленных
образов также помогают вспоминать и воссоздавать ранние приятные события и пе-
реживания успеха.

Преувеличение внешних требований. Страдающие депрессией пациенты часто
чувствуют себя настолько обремененными повседневными проблемами, что поду-
мывают о самоубийстве.

В то же время при обсуждении этих проблем становится ясно, что их выраженность и
значимость сильно преувеличены пациентом. С помощью рационального исследования
пациент может по-новому, более объективно взглянуть на свои затруднения, наметить
пути выхода из создавшегося положения. Как правило, психотерапевт помогает пациен-
ту очертить круг своих обязанностей, наметить приоритеты и разработать адекватные
стратегии поведения (Beck, 1976, р. 300).

Вместе с тем реализация этих новых стратегий может быть затруднена или даже
блокирована вследствие мыслей, направленных во вред себе. Когнитивная репе-
тиция помогает предотвратить возникновение подобных блоков.

Продолжительность и область применения

Продолжительность. Когнитивная терапия ограничена во времени (за исключе-
нием лечения личностных расстройств) и, как результат, связанные с завершени-
ем терапии проблемы возникают редко (например, при чрезмерной привязанно-
сти пациентов к психотерапевту, возникающей к окончанию лечения). Вместе с тем
Бек и Вейшаар (Beck & Weishaar, 1989) указывают:

Продолжительность лечения преимущественно зависит от выраженности проблем у кли-
ента. Обычная продолжительность терапии при униполярной депрессии составляет от
15 до 25 сессий 1 раз в неделю (Beck, Rush et al., 1979). При умеренно выраженной или
тяжелой депрессии с пациентами обычно проводятся две еженедельные сессии на про-
тяжении первых 4-5 недель, а затем сессии 1 раз в неделю в течение 10-15 недель. Боль-
шинство случаев тревоги требует примерно такого же времени (р. 304),

Область применения. Когнитивная терапия подходит далеко не каждому (Beck,
1987а). Кому же можно, а кому не следует рекомендовать этот метод лечения?

Когнитивная терапия не рекомендуется в качестве единственного метода лечения в
случаях биполярного аффективного расстройства или психотической депрессии. Кро-
ме того, она как самостоятельный подход не используется для лечения других психозов,
таких как шизофрения... Когнитивная терапия дает наилучшие результаты с пациента-
ми, которые способны к адекватному тестированию реальности (то есть не имеют гал-
люцинаций), имеют хорошую концентрацию внимания и достаточно хорошую память.
Она идеально подходит тем пациентам, которые способны сфокусироваться на своих
автоматических мыслях, принять роли психотерапевта и пациента, готовы переносить
тревогу, неизбежную при проведении экспериментов, могут менять свои убеждения,
брать на себя ответственность за свои проблемы, готовы отложить удовлетворение сво-
их потребностей до завершения терапии... Когнитивная терапия лучше подходит психо-
логически искушенным пациентам. Представители низших социальных слоев и психо-
логически наивные пациенты способны достичь успехов лишь при условии предвари-
тельной подготовки к терапии (Beck & Weishaar, 1989, pp. 306-307).

Пример из практики

Данный пример иллюстрирует некоторые особенности процесса когнитивной те-
рапии у пациента с паническим расстройством. Описание взято из работы Бека
и Гринберга (Beck & Greenberg, 1988, pp. 578-581).

Исходное состояние

Школьная учительница начальных классов в возрасте 31 года обратилась за лечением
по поводу панических приступов, которые происходили 2-3 раза в день. Она часто ис-
пытывала тревогу и приступы сердцебиения, которые считала признаками опасных для
жизни состояний. Во время этих приступов наблюдалась и другая симптоматика — на-
рушение зрения, дрожь, тошнота, потливость, парестезии. Из-за продолжающихся при-
ступов женщина перестала работать, водить машину, не оставалась одна дома. Она все

больше зависела от своего мужа, часто проверяла собственный пульс и была озабочена
своим физическим состоянием. Панические симптомы возникали «среди ясного неба»
и проходили в течение 30 минут.

В прошлый раз, когда панические приступы участились, Энн (вымышленное имя) кон-
сультировалась у нескольких кардиологов, ей были назначены сердечные препараты, не
давшие заметного эффекта. На самом деле Энн даже приписывала некоторые из наибо-
лее тревожных своих симптомов побочному действию лекарственных препаратов. У нее
был пролапс митрального клапана и частые мигренеподобные головные боли.

Семейные обстоятельства и провоцирующие стрессы

Обстоятельства, связанные с родительской семьей пациентки, явно провоцировали ее
соматические проблемы. Послушная старшая дочь религиозных до фанатизма родите-
лей, Энн выполняла большую часть обязанностей по ведению хозяйства и присмотру за
шестью братьями и сестрами, причем один из братьев отличался делинквентным пове-
дением. Пока мать работала в ночную смену, Энн часто подвергалась побоям со стороны
властного отца.

С течением времени отношения между Энн и ее братом стали напряженными, брат не
имел работы и злоупотреблял наркотиками. Несмотря на проблемное поведение брата,
пациентке казалось, что мать относится к нему более тепло и сердечно, чем к самой Энн.
В конце концов брат был арестован за ночную кражу со взломом. В эмоциональной сце-
не, последовавшей за этим инцидентом, Энн выразила свой гнев по поводу поведения
брата, а мать стала его защищать и подвергла пациентку нападкам. Практически тут же
у Энн возникли панические симптомы, начало развиваться состояние генерализованной
тревоги.

Сессии 1-7

Во время первых сессий Энн предъявляла жалобы на целый ряд беспокоивших ее симп-
томов и сообщала об автоматических мыслях типа «Что, если сердцебиение начнется,
когда я буду вести машину?» Выехав в город неделю назад, она испытала сильнейшую
тревогу, которой сопутствовала мысль: «Что, если мне надо будет срочно вернуться до-
мой, а я не смогу быстро выехать со стоянки?» В обоих случаях ей рисовались картины
неотложного медицинского состояния.

Кроме того, пациентка сообщила о страхах неадекватного поведения на работе. Она су-
мела быстро распознать паттерн ожидания худшего варианта своего поведения и реак-
ции окружающих, признала, что эти ожидания не подтвердились последующими собы-
тиями. Энн также сознавала, что постоянно испытывает потребность спешить.

На третьей сессии Энн согласилась глубоко подышать в течение двух минут. Ее физи-
ческая и эмоциональная реакция на эту процедуру оказалась чрезвычайно сильной —
эксперимент был прерван потоком слез. Она описала свои переживания следующим
образом: «Сердце замирает. Кружится голова, меня тошнит, возникает ощущение нере-
альности происходящего. Я не испытываю особой тревоги. Мне немного страшно. Со-
всем чуть-чуть. Ладони вспотели. Во рту пересохло. Я ощущаю несильную дрожь. Мне
кажется, что я не могу задержать дыхание... Про сердце я даже не думаю. Надеюсь, оно
бьется не слишком сильно. Здесь я ощущаю себя в безопасности».

Таким образом, эта процедура вызвала у Энн страх потенциально опасного заболевания
сердца: автоматические мысли также свидетельствуют о том, насколько опасными
представляются симптомы, учитывая данные обстоятельства. Энн пришла к выводу, что
углубленное дыхание могло быть одной из причин ее симптоматики и что регуляция ды-
хания может оказаться полезной.

На следующей сессии Энн заметила, что при возникновении тревоги она задерживает
дыхание. Ей помогло медленное, равномерное дыхание. Далее она реализовала идею
ходьбы взад-вперед во время различных видов деятельности и с удовлетворением обна-
ружила, что эта тактика прекрасно себя оправдала. Вместе с тем Энн приходилось каж-
дую неделю встречаться с завучем, который каждую неделю увеличивал ей рабочую на-
грузку без материальной компенсации.

Вот какие базовые допущения при этом обнаружились: «Я не считаю себя импульсив-
ным человеком оттого, что не хочу делать того, чего от меня ждут. Предполагается, что
вы должны все делать, не имея возможности отказаться». В качестве домашнего задания
Энн составила список своих дел за неделю, чтобы судить о возможности без проблем
расширить круг своих обязанностей. К началу следующей сессии «факты» убедили Энн
в том, что у нее не остается времени на дополнительную работу; таким образом, отказ
завучу объясняется вовсе не ее «импульсивностью», а оценкой приоритетов.

На четвертой сессии было использовано направленное создание мысленных образов с
целью уменьшить страх пребывания в общественных местах, откуда трудно выбраться.
Энн представила себя в крупном универмаге, в то время как ее машина блокирована на
стоянке. В своем первоначальном мысленном образе она увидела себя, судорожно пыта-
ющуюся сделать вдох, лишенную возможности добраться до машины и наконец падаю-
щую в обморок в отсутствие медицинской помощи. Когда ей было предложено предста-
вить себе иную картину, Энн вообразила, что самостоятельно справляется со своими
симптомами, пока они не проходят окончательно, и сознавала, что спасатели наверняка
были бы вызваны, если бы ситуация того действительно требовала.

Одновременно Энн обучали проверке автоматических мыслей, связанных с опасностью
для ее здоровья («Что если у меня высокое давление?» «Если эта тревога сохранится,
мое сердце не выдержит») и ее способностью справиться с работой («Мне это не по си-
лам!», «Что если что-то пойдет не так?»). К шестой сессии она уже была способна само-
стоятельно реагировать на подобные мысли. Днем Энн чувствовала себя лучше, а ночью
«выбивалась из колеи».

В течение следующей недели Энн стала бояться симптомов, которые возникли при упо-
треблении вина. Эта симптоматика коренилась, вероятно, в церковном запрещении спирт-
ного. У Энн появились видоизмененные признаки тревоги в связи с нарушением этого
запрета, проявляющиеся как опасная реакция на сам алкоголь. Вместе с тем ей удалось
справиться с учащенным сердцебиением, от которого она проснулась ночью, благодаря
медленному дыханию и напоминанию себе о том, что эти симптомы всегда проходят. Энн
с удовлетворением обнаружила, что отчасти контролирует свои симптомы и страхи.

Сессии 8-12

Семейные проблемы Энн вышли на передний план во время седьмой сессии. Пациентка
выразила опасение по поводу того, что будет вынуждена нести ответственность за своего
беспомощного, беспокойного брата, когда родители состарятся, если им не удастся заста-
вить его исправиться. По-видимому, имело место допущение «Если другие не справляют-
ся, ответственность ложится на меня». В ретроспективе так было в школьные годы. Это
допущение отчасти объясняет ее гнев на мать: «Мне приходится брать на себя эту нагруз-
ку, потому что ты отказываешься от нее». Энн припомнила, что давно уже злилась на мать,
пренебрегающую своими обязанностями: «Почему ты не защитила меня от отца?»
Вскоре удалось сформулировать два взаимосвязанных допущения: «Если я не позабо-
чусь о делах и не сделаю их как следует, произойдет катастрофа», а также: «Дел, которые
надо делать, гораздо больше, чем я могу переделать». Навещая своих родных, что она
избегала делать с начала болезни, Энн ловила себя на автоматических мыслях типа:

«Непременно произойдет какая-нибудь неприятность. Мне надо будет все исправить».
Эти убеждения можно было проследить с детства, поскольку уже тогда предполагалось,
что она должна справляться с потенциально опасными ситуациями, выходящими за
пределы ее компетенции. В памяти сохранился случай, когда она предотвратила попыт-
ку самоубийства своей сестры, в то время как мать была занята шитьем.

За время терапии Энн помогли заново оценить вероятность того, что сама она или ее
родители могли бы исправить брата. Она пришла к пониманию своей возможности пре-
успеть в любом разумном деле, касающемся лично ее, но от затеи попытаться изменить
брата целесообразно отказаться: «Я понимаю, что некоторые вещи не в моей власти».
Во время терапии обсуждению были также подвергнуты страхи и гнев на мать: «Вероят-
но, я сама заслужила такое обращение». Для объяснения поведения матери была пред-
ложена альтернативная гипотеза. Мать вовсе не думала обижать Энн, она, вероятно, чув-
ствовала, что должна извиниться перед успешной дочерью за ее брата-неудачника.

Энн было предложено «собрать данные» для проверки выдвинутой гипотезы, для чего
следовало спокойно и уверенно поговорить с матерью, предварительно отрепетировав
свою роль на сессиях («когнитивные репетиции»). В результате Энн обнаружила, что
мать относится к ней гораздо лучше, чем она себе представляла. Позднее Энн сообщила,
что научилась «быть смелее» и пыталась своевременно выражать чувства и разрешать
проблемы.

На последующих сессиях ранние уроки были закреплены. Короткий эпизод «необычных
ощущений» напомнил Энн о периоде расцвета симптоматики и вызвал страх возврата к
старому. Кроме того, ее выбивала из колеи мысль, что гнев на родителей означал неже-
лание их «чтить». В обоих случаях, как выяснила Энн, причиной этого было «мышление
все-или-ничего»: некоторое беспокойство вовсе не является предвестником выраженной
тревоги, а проявления гнева не были признаком полного неуважения.

Заключение и оценка

Заключение. Когнитивная терапия основана на очевидной идее о том, что слова и
мысли людей имеют большое значение. Вместе с тем параллельно сознательным
возникают также мысли, которые не осознаются. Так называемые автоматические
мысли состоят из идей, которые представляются другим людям иррациональны-
ми, однако, самому человеку кажутся вполне обоснованными, а также правил и за-
конов, в соответствии с которыми человек судит о своих поступках и планирует
стратегии поведения. Эти правила могут привести к неадаптивным действиям.

Люди реагируют на события исходя из того смысла, который они им приписы-
вают; события интерпретируются в зависимости от их влияния на Я индивида, или
его «частные владения». Результатом тех или иных интерпретаций становятся
различные эмоции. Интерпретации, содержащие искажение реальности, ведут к
эмоциональным расстройствам, в действительности являющимся расстройства-
ми мышления; расстроенное мышление включает персонализацию событий, поля-
ризацию мыслей, применение правил в безусловной, абсолютистской манере. Ког-
нитивная терапия пытается ослабить эмоциональные расстройства за счет коррек-
ции ложных интерпретаций реальности и ошибочных суждений. Психотерапевт и
пациент устанавливают отношения сотрудничества с преимущественным внима-
нием к разрешению проблем, а не исправлению личностных недостатков.

С течением времени когнитивная терапия и ее применение к различным пси-
хопатологическим состояниям заметно конкретизировались. Бек с коллегами раз-
работали подходы к терапии не только депрессии, но и других расстройств, проде-
монстрировав эффективность когнитивной терапии, в частности при тревожных и
фобических расстройствах, а также при личностных расстройствах (Beck et al.,
1985; 1990). Благодаря когнитивной модели мы познакомились с такими концеп-
циями, как «негативная триада», «когнитивный сдвиг», «автоматические мысли»
и «практическое сотрудничество». Эти концепции отражают истинно когнитивную
направленность предложенной Беком терапии с ее сосредоточением на проверке
гипотез, постановке экспериментов и разработке тестов, благодаря которым мож-
но оценить дисфункциональное мышление пациентов.

Оценка. Когнитивная модель имеет целый ряд преимуществ, которые, на наш
взгляд, заслуживают упоминания. Очевидна ценность помощи пациентам в про-
верке мышления, «исследовании самих себя» и постепенном изменении. Несом-
ненную ценность представляет концепция когнитивного профиля (который раз-
личается в зависимости от расстройства) и практического сотрудничества. Кроме
того, мы полагаем, что достойны одобрения усилия когнитивных психотерапевтов
по проверке истинности своей теории и терапии (с помощью научных эксперимен-
тов); только за прошлое десятилетие было проведено множество исследований, по-
священных когнитивной модели (например, Haaga et al., 1991; Hollon & Beck, 1994).

Несомненно, когнитивная модель обладает многими сильными сторонами.
Однако наряду с этим некоторые моменты являются спорными. Далее речь пой-
дет о некоторых из них: недостаточное внимание к эмоциям, личной истории, к
другим, кроме расспроса, методам, а также ограничениям рассуждений в измене-
нии поведения. Затем мы рассмотрим направления исследования и перспективы
когнитивной терапии.

Какова роль аффекта в когнитивной терапии? В работах Бека неоднократно
упоминаются когнитивные и поведенческие техники, но практически ничего не
говорится об аффективных техниках. Представляется, что Бек отошел от чисто
когнитивного подхода и стал использовать ряд других, в том числе поведенческих
техник, однако, вероятно, не включил в свой подход методы работы с аффектив-
ными проявлениями. Из этого следует, что роль психотерапевта заключается в
изменении аффекта за счет когнитивных и поведенческих техник, а не использо-
вании собственно аффекта для индукции изменений. Вместе с тем, аффективные
проявления пациента представляют собой первичную сферу опыта и могли бы
значительно облегчить и обогатить процесс лечения (см. Greenberg & Safran, 1987).
Аффективные проявления пациентов, пусть даже дисфункциональные, помогают
составить более полное представление о психопатологии и о том, какую стратегию
лечения целесообразно предпочесть. Таким образом, одной из слабых сторон ког-
нитивной терапии может считаться игнорирование аффекта.

Как и аффекту, личной истории пациента также уделяется явно недостаточное
внимание в когнитивной терапии. Действительно ли прошлое пациента не имеет
значения? Действительно ли оно не имеет отголосков в настоящем? По нашему
мнению, когнитивный психотерапевт ответил бы на эти вопросы так: «Да, прошлое
проявляет себя в настоящем, однако нет необходимости интенсивно исследовать

 

прошлое, чтобы вызвать терапевтические изменения сейчас». Возможно, так оно и
есть, однако для некоторых пациентов важно, чтобы их прошлому уделили неко-
торое внимание (например, если пациент сообщает о сильных привязанностях и
их влияний). Исследование прошлых взаимоотношений, обид, ран, а не замалчи-
вание их дает пациентам возможность разрешить неразрешенные вопросы, преодо-
леть их и двигаться дальше. За некоторым исключением (в частности, супружеские
проблемы, злоупотребления и личностные расстройства; Beck et al., 1990; «Con-
troversies in Cognitive Therapy», 1993), по всей видимости, когнитивная терапия
такой возможности не предоставляет.

А как быть с увлечением вопросами при проведении когнитивной терапии?
В работе Хилла (Hill, 1986) показано, что существует множество вариантов реак-
ции (например, рефлексия, интерпретация, новая формулировка), к которым мо-
гут прибегнуть психотерапевты. Однако когнитивный психотерапевт, видимо,
склонен полагаться преимущественно на один из них: расспрос. Такое чрезмерное
увлечение вопросами неизбежно обедняет терапевтическое взаимодействие. Ко-
нечно, с помощью вопросов психотерапевт может оценить мышление пациента,
однако неясно, какой еще цели вопросы могут служить. Этот момент следует иметь
в виду. Остается надежда на то, что сами пациенты усвоят этот процесс, имеющий
место при когнитивной терапии. Но всегда ли это происходит? Действительно ли
пациенты включают обмен вопросами и ответами в разрешение будущих проблем?
В какой мере злоупотребление вопросами ограничивает масштабы терапии и тем
самым замедляет ее продвижение? Насколько обучение пациентов умению зада-
вать себе вопросы мешает им справляться с проблемами, не укладывающимися в
рамки стратегии вопрос—ответ? Все эти соображения, на наш взгляд, заслужива-
ют внимания, когда речь идет о когнитивной модели и ее терапевтйческошісполь-
зовании. Без вопросов в терапии не обойтись (например, при сборе информации),
однако это отнюдь не самая совершенная из всех техник.

Сосредоточение на когнициях и рассуждениях в ущерб эмоциям и аффекту
представляет собой серьезный недостаток. Сомнительно, чтобы рассуждения сами
по себе могли быть причиной имеющихся у пациентов расстройств. Действитель-
но, другие элементы также присутствуют в терапии Бека. Конечно же, Бек уста-
навливает со своими пациентами отношения, которые выхрдят за рамки рассуж-
дения, убеждения и обучения. Он, несомненно, проявляет заботу и внимание. При
оценке когнитивной терапии необходимо принимать в расчет влияние взаимоот-
ношений между психотерапевтом и пациентом. Кроме того, эмоциональные рас-
стройства не поддаются объяснению с точки зрения здравого смысла. В частности,
мысли и поступки страдающих депрессией пациентов противоречат базовым прин-
ципам человеческой природы, а именно инстинкту самосохранения.

Давайте обратимся к результатам исследований. Какие факты говорят за и про-
тив когнитивной терапии? Несомненно, сам Бек и его последователи были и явля-
ются активными исследователями своего подхода (Alford & Norcross, 1991). Ре-
зультаты исследований, посвященных когнитивной теории и терапии, обобщены
и подвергнуты критике в многочисленных публикациях (например, Beck, 1976,
1983, 1991; Beck et al., 1985, 1990; Dobson, 1989; Haaga et al., 1991; Hollon & Beck,
1986,1994; Hollon & Najavits, 1988).

Терапевтический подход Бека, по-видимому, наилучшим образом проявляет
себя при депрессии. Целый ряд исследований показали эффективность когнитив-
ной терапии при этом расстройстве (Dobson, 1989). В своем обзоре Холлон и Над-
жавиц (Hollon & Najavits, 1988) сделали следующий вывод.

Когнитивная терапия Бека при депрессии является столь же эффективной, как и другие
подходы, при лечении острых случаев и более эффективной в плане профилактики ре-
цидивов. Вместе с тем не многое известно о находящихся в стационарах пациентах,
страдающих психозами или биполярной депрессией. Пока имеется мало свидетельств
в пользу их различной реакции. Проводится работа по определению активных компо-
нентов, ведущих к изменению, а также механизмов, опосредующих это изменение, одна-
ко, на сегодняшний день эта работа еще не завершена (р. 658).

Эта оценка, данная несколько лет назад, во многом верна и сейчас (Hollon &

Beck, 1994; Hollon, Shelton & Davis, 1993).

Исследования когнитивной модели или теории депрессии дают противоречи-
вые результаты. Например, группа авторов (Haaga et al., 1991) в своем всеобъем-
лющем обзоре нашла подтверждение следующих гипотез теории Бека: негативно-
сти, депрессивной триады, универсальности и специфичности, не считая других.
Вместе с тем они не обнаружили доказательств в пользу таких гипотез, как авто-
матизм, исключительность и необходимость; более того, практически не удалось
найти «подтверждение (каузальным) гипотезам когнитивной теории...» (р. 231;
в частности, причинной последовательности возникновения депрессии, предло-
женной Беком). Неясно, какое значение могут иметь эти выводы для когнитивной
терапии депрессии. Однако со всей определенностью можно утверждать, что ког-
нитивная модель депрессии, по-видимому, влияющая на проведение когнитивно-
го лечения, имеет достаточную эмпирическую поддержку в некоторых своих аспек-
тах, вообще не имеет поддержки в других аспектах и, во всяком случае, явно выиг-
рала бы от теоретического пересмотра.

Если не считать депрессию, насколько эффективной оказывается когнитивная
терапия при других расстройствах? Был выполнен ряд исследований, посвящен-
ных когнитивной терапии других расстройств, и в некоторых случаях получены
обнадеживающие результаты. Это, в частности, касается некоторых тревожных
расстройств (Chambless & Gillis, 1993), а также нарушений пищевого поведения
(Wilson & Fairburn, 1993). Вместе с тем, отмечают Робинс и Хейес (Robins & На-
yes, 1993), «предстоит еще большая работа по реализации последних достижений;
КТ (когнитивной терапии) на практике» (р. 212).

Чрезвычайно важным представляется выявление механизмов изменения при
когнитивной терапии. Могут ли эффекты когнитивного лечения в действительно-
сти обусловливаться так называемыми неспецифическими факторами (например,
вниманием, интересом и заботливым отношением к пациенту со стороны психоте-
рапевта)? Или же изменения происходят вследствие задавания вопросов и провер-
ки гипотез как основных компонентов когнитивной терапии? Эти аспекты требу-
ют дальнейшего изучения. Заслуживают внимания также и другие вопросы, под-
нятые Добсоном (Dobson, 1989; например, в какой мере удается когнитивным
терапевтам достичь изменений в когнитивных искажениях или вызывающих
депрессию убеждениях?) и другими исследователями (Chambless & Gillis, 1993;

Hollon et al., 1993); Wilson & Fairburn, 1993). Если мы хотим составить более пол-
ное представление о когнитивной терапии, необходимо дать ответы на поднятые
исследователями вопросы (ср. Whisman, 1993).

В заключение; каким видится будущее когнитивной терапии? В своих недавно
опубликованных работах Бек (Beck, 1991а, 1991b, 1993; Beck & Haaga, 1992) упо-
мянул следующее: 1) когнитивная модель будет еще более тесно связана с новыми
концепциями, возникающими в социальной и когнитивной психологии; 2) в ког-
нитивную терапию будут включены элементы других подходов (например, эмоци-
ональное реструктурирование) и теорий (например, межличностной); 3) когнитив-
ная терапия будет полнее учитывать достижения базовой психологии и смежных
наук; 4) будут продолжены исследования, посвященные проверке эффективности
когнитивной терапии при различных расстройствах. Если все это действительно
произойдет, когнитивная терапия станет более жизнеспособной; в частности, уда-
стся включить в сферу ее внимания аффект, создать более основательную теоре-
тическую базу для когнитивного лечения, а также более солидную исследователь-
скую базу, на которой будет основана практическая работа терапевтов. Давайте
заглянем в будущее. Как заявил Бек (Beck, 1991а), «когнитивная терапия... про-
демонстрировала свою возможность идти своим путем. Как далеко она пойдет,
покажет будущее» (р. 374).