Ћекции.ќрг


ѕоиск:




 атегории:

јстрономи€
Ѕиологи€
√еографи€
ƒругие €зыки
»нтернет
»нформатика
»стори€
 ультура
Ћитература
Ћогика
ћатематика
ћедицина
ћеханика
ќхрана труда
ѕедагогика
ѕолитика
ѕраво
ѕсихологи€
–елиги€
–иторика
—оциологи€
—порт
—троительство
“ехнологи€
“ранспорт
‘изика
‘илософи€
‘инансы
’ими€
Ёкологи€
Ёкономика
Ёлектроника

 

 

 

 


“ерапевтическое сотрудничество




ѕациент и психотерапевт должны прийти к соглашению о том, над какой проблемой
им предстоит работать, о цел€х терапии, методах достижени€ этих целей и продолжи-
тельности вмешательства. јкцент делаетс€ на решении проблем, а не на изменении
личностных характеристик или недостатков1 пациента. ѕсихотерапевт должен чутко

отнестись к потребност€м или желанию пациента обсудить определенные темы на
каждой сессии; психотерапевт должен про€вить теплоту, эмпатию и прин€тие.

 огнитивный психотерапевт может быть охарактеризован как Ђгидї, Ђкатали-
заторї, как активный, гибкий и способный оказать поддержку (Beck, 1987b; Beck
& Weishaar, 1989). ѕсихотерапевтам рекомендуетс€ избегать авторитарных мето-
дов, с помощью которых можно заставить пациентов, с одной стороны, слепо при-
н€ть интерпретации и предложени€, а с другой Ч оказать сопротивление. ѕредла-
гаетс€ использовать осторожный подход, метод проб и ошибок, пыта€сь вовлечь
пациентов в терапевтический процесс.

“ерапевтические отношени€ наилучшим образом можно охарактеризовать как
практическое сотрудничество, совместный эксперимент. Ёто означает, что психоте-
рапевт и пациент сотрудничают при проверке ошибочного мышлени€ и умозаклю-
чений, которые негативно вли€ют на текущее функционирование пациента. Ёти
умозаключени€ станов€тс€ гипотезами, которые подвергаютс€ проверке, исследова-
нию, тестированию реальности. Ќапример, представим себе такую мысль пациента:
Ђ огда € иду по улице, все на мен€ оборачиваютс€ї. Ёто несложно проверить, пред-
ложив пациенту понаблюдать, сколько в действительности людей оборачиваютс€
ему вслед, когда он идет по улице. “аким образом, ошибочное утверждение сначала
вы€вл€етс€, на его основе формируетс€ гипотеза, котора€ затем провер€етс€.

  другим важным концепци€м, определ€ющим терапевтические отношени€,
относ€тс€ сократический диалог и направленное познание. —ократический диалог
представл€ет собой тщательно спланированную серию вопросов с целью: Ђ1) про-
€снить или определить проблемы, 2) помочь в идентификации мыслей, образов и
допущений, 3) исследовать смысл событий дл€ пациента, а также 4) оценить по-
следстви€ сохранени€ неадаптивных мыслей и видов поведени€ї (Beck & Weis-
haar, 1989, p. 302). “акой диалог служит еще одним способом помочь пациентам
проверить истинность своего мышлени€ (то есть насколько их мышление соответ-
ствует логике). Ќаправленное познание предполагает, что психотерапевт высту-
пает в роли Ђгидаї, поощр€€ пациентов обращатьс€ к фактам, оценивать веро€т-
ности, собирать информацию, подвергать все это проверке; эта техника также
предполагает разработку терапевтом экспериментов, благодар€ которым пациент
приобретает новые умени€ и взгл€ды, ставит под сомнение свое дисфункциональ-
ное поведение и образ мыслей. „ем бы психотерапевт ни занималс€ в процессе
когнитивной терапии, основное место в его работе занимают правильно сформу-
лированные вопросы (Beck & Young, 1985).

Ѕольшинство вербальных утверждений психотерапевт формулирует в вопросительной'
форме. Ёто отражает практическую ориентацию когнитивной терапии и подчинено не-
посредственной задаче преобразовани€ закрытой системы убеждений пациента в более
открытую. –асспрос дает пациенту модель интроспекции, котора€ может быть исполь-
зована также в отсутствие психотерапевта и после формального завершени€ лечени€.
— помощью задаваемых вопросов психотерапевт помогает пациенту вскрыть и модифи-
цировать когнитивные искажени€ и дисфункциональные допущени€ (Beck, 1987b, p. 157).

“аким образом, практическое сотрудничество, сократический диалог или на-
правленное познание предполагают активное использование вопросов, во вс€ком
случае психотерапевт опираетс€ именно на эту форму высказываний.

 
“ехники когнитивной терапии

ѕсихотерапевт пытаетс€ про€снить искажени€ реальности, свойственные пациен-
ту, его предписани€ себе и самообвинени€, лежащие в основе дистресса, а также те
правила, которые обусловливают все эти ложные сигналы в свой адрес. ѕсихоте-
рапевт опираетс€ на методы решени€ проблем, которые ранее успешно примен€-
лись пациентами. ѕациентов поощр€ют использовать имеющиес€ у них способно-
сти к решению проблем с целью изменить подход к интерпретации переживаний и
контролю действий.  огда пациенты осознают неадаптивность адресованных себе
сигналов, они могут приступать к работе по их коррекции.

–аспознавание неадаптивного мышлени€. Ђ“ермин Унеадаптивные мыслиФ
примен€етс€ к мышлению, которое нарушает способность справл€тьс€ с жизнен-
ными переживани€ми, что нарушает внутреннюю гармонию и вызывает неадекват-
ные или чрезмерные болезненные эмоциональные реакцииї (Beck, 1976, р. 235).
ѕациенты иногда не осознают полностью эти мысли, однако при поддержке и
обучении вполне могут сфокусировать на них свое внимание.

«аполнение пробелов.  огда пациенты сообщают о событи€х и своих эмоцио-
нальных реакци€х на них, между стимулом и реакцией обычно существует пробел.
«адача терапии Ч заполнить этот пробел. » вновь это достигаетс€ с помощью ре-
комендации пациенту сосредоточитьс€ на мысл€х, возникающих на фоне действи€
стимула и про€влени€ реакции на него.

ƒистанцирование и децентрализаци€. ƒистанцирование предполагает процесс
объективного анализа собственных мыслей. ѕри этом неизбежно признание того,
что автоматические мысли могут не отражать реальность, могут быть не вполне
достоверными и могут быть неадаптивными.

ѕроверка правильности умозаключений. ’от€ пациенты иногда способны от-
личить внутренние психические процессы от внешних стимулов, им все же необ-
ходимо освоить процедуры получени€ точных сведений. ѕрежде всего следует
признать тот факт, что гипотеза не есть факт, а суждение не есть реальность. ќпи-
ра€сь на эти очевидные правила, психотерапевт помогает пациентам исследовать
сделанные ими выводы, проверить их соответствие реальности.

»зменение правил. “ерапи€ пытаетс€ заменить нереалистичные и неадаптив-
ные правила более реалистичными и адаптивными. ѕравила обычно фокусируют-
с€ на опасности/безопасности и боли/удовольствии. ѕациенты склонны переоце-
нивать опасности и риск, св€занные с обычными ситуаци€ми. ѕсихосоциальные
опасности служат источником большинства проблем. —трах унижени€, критики,
отвержени€ ставитс€ под сомнение, и серьезные последстви€ этих потенциальных
событий оспариваютс€. «авышенна€ оценка веро€тности физического ущерба или
смерти провер€етс€, что ведет к ее снижению.

”беждени€ и установки могут играть роль правил. ¬от некоторые правила,
предрасполагающие людей к чрезмерной печали или депрессии.

1. Ђ„тобы быть счастливым, € должен быть успешным, попул€рным, богатым,
известным...ї

2. Ђ≈сли € допускаю ошибку, то € некомпетентенї.

3. Ђя не способен жить без любвиї.

4. Ђ огда люди не соглашаютс€ со мной, это значит, что они мен€ не люб€тї.


Ёти правила содержат крайнее мнение и не могут быть выполнены. ¬ когнитив-
ной терапии психотерапевт стремитс€ точно определить правила, которыми руко-
водствуетс€ пациент, вы€снить, как они могут привести к проблемам, а также пред-
ложить альтернативные правила, которые пациент может пожелать прин€ть.

“аким образом, правила часто обозначаютс€ как Ђдолженствовани€ї в том или
ином виде. ¬от несколько наиболее распространенных.

1. Ђя должен быть щедрым, великодушным, смелым...ї

2. Ђя должен уметь переносить трудностиї.

3. Ђя должен уметь разрешать любые проблемыї.

4. Ђя должен все знать и все пониматьї.

5. Ђя никогда не должен уставать или болетьї.

6. Ђя всегда должен быть максимально эффективнымї.

ƒругие когнитивные техники. ѕомимо уже известных когнитивных техник,
описанных Ѕеком (Beck, 1976) лет 20 назад, были разработаны новые. ¬от некото-
рые из них:

а) шкалирование Ч предложение пациентам перевести свои крайние мысли в шкальные
значени€, что направлено против дихотомического мышлени€ по типу или/или;

б) реатрибуци€ Ч определение ответственности за событи€ или происшестви€ на осно-
вании анализа имеющихс€ фактов;

в) нарочитое преувеличение Ч необходимо вз€ть конкретную идею или вывод и про-
извольно преувеличить, чтобы пациент более реалистично взгл€нул на происход€щее^,;
и заметил про€влени€ дисфункционального мышлени€;

г) декатастрофизаци€ Ч помощь пациентам в противодействии мышлению в Ђнаихуд-
шемї направлении (Beck et al., 1990).

ѕоведенческие техники.  огнитивный психотерапевт использует целый р€д
поведенческих техник, в том числе домашнее задание, которое пациент выполн€ет
вне терапевтических сессий; обучение методам релаксации; репетиции поведени€ и
ролевые игры Ч предоставление пациентам возможности практиковать новые виды
поведени€ и умений; тренинг ассертивности Ч обучение пациентов более уверенно-
му поведению; контроль и планирование де€тельности с использованием ежеднев-
ника чтобы определить, чем и когда занимаетс€ пациент, и соответственно с этим
планировать стратегию лечени€; градуированные по сложности задани€ Ч работа
над выполнением заданий возрастающей сложности (от простых к более трудным),
благодар€ чему шансы на успех возрастают; воздействие в естественных услови€х Ч
обращение вместе с пациентом к проблемным ситуаци€м, наблюдение за мысл€ми,
действи€ми и реакци€ми пациента в них, стремление помочь ему лучше справл€ть-
с€ с реальными жизненными трудност€ми (Beck, 1987b; Beck et al., 1990).

 огнитивна€ терапи€ депрессии

¬ св€зи с пристальным вниманием Ѕека к депрессии (Beck, 1972, 1976, 1987а),
а также значительными усили€ми по разработке когнитивной модели депрессии
(Beck et al., 1979; Haaga et al., 1991), целесообразно подробнее рассмотреть это
расстройство и подходы когнитивных психотерапевтов к его лечению (см. также
Hollon & Garber, 1990).


 
ќбоснование когнитивного подхода

ƒепресси€ включает:

а) наблюдаемое аномальное поведение или симптом, например быструю утомл€емость,
приступы плача, попытки самоубийства; б) лежащие в основе симптоматики мотиваци-
онные нарушени€ (если таковые имеютс€), например желание избегать де€тельности
или уклон€тьс€ от жизни; в) в основе мотивации лежит система убеждений, например
в тщетности стремлений, отсутствии радостей впереди, в собственной ущербности, не-
полноценности и обреченности (Beck, 1976, р. 265).

Ћечение может быть направлено на любую из этих трех сфер, кажда€ из кото-
рых представл€ет собой замкнутый круг.  огнитивна€ терапи€ фокусируетс€ на
установках человека, хот€ при т€желой депрессии первоочередной целью лечени€
обычно становитс€ поведение (Beck et al., 1979).

—имптомы, техника и неадаптивные установки. Ќесмотр€ на то что терапевтиче-
ский подход может начатьс€ на поведенческом уровне, лежащие в основе поведени€
установки непременно должны быть изменены. √лавной задачей, таким образом, €в-
л€етс€ когнитивна€ модификаци€. —амо по себе вовлечение в виды де€тельности, да-
ющие конкретные успехи (поведенческий метод), часто помогает противодействовать
дисфункциональным установкам. ¬месте с тем об€зательно следует использовать ком-
плексный подход, направленный одновременно на несколько объектов.

ћеханика когнитивной реорганизации. ѕсихотерапевт помогает пациенту
идентифицировать иррациональные убеждени€, лежащие в основе депрессии. Ёти
убеждени€ подвергаютс€ обсуждению и пересмотру в процессе расспроса и дискус:
сии. — целью проверки их истинности могут быть разработаны специальные экс-
перименты.

ƒл€ вмешательства в проблемные сферы или Ђобъектыї используютс€ специ-
альные техники. ¬от некоторые из них (они были уже описаны выше).

1. ѕланирование де€тельности. —оставление распор€дка дн€ с пациентами активно
структурирует врем€, позвол€€ им удостоверитьс€ в своей возможности эффектив-
но справл€тьс€ с делами.

2. √радуированные по степени сложности задани€. ”спешное выполнение градуиро-
ванных заданий помогает изменить представлени€ пациентов о себе.

3. “ерапи€ мастерства и удовольстви€. ѕациенты записывают все свои дела и помечают успешно выполненные буквой ћ, а принос€щие удовольствие Ч буквой ”, тем самым лучше осознава€ позитивные переживани€.

4.  огнитивный пересмотр своих взгл€дов.  огнитивный пересмотр своих взгл€дов
включает вы€вление неадаптивных когниций и установок.

5. “ерапи€ поиска альтернатив. ѕодыскива€ альтернативные объ€снени€ негативных
переживаний, пациенты научаютс€ видеть иррациональность своих убеждений. –ассматрива€ альтернативные способы разрешени€ психологических и ситуационных проблем, пациенты наход€т выходы из положений, казавшихс€ ранее безвыходными.

6.  огнитивна€ репетици€. ѕредставл€€ себе тот или иной вид де€тельности, пациенты сообщают о преп€тстви€х и конфликтах, которые затем подвергаютс€ обсуждению.

7. ƒомашние задани€. Ќа каждой сессии даютс€ задани€ с целью противодействовать
симптомам депрессии. ѕациенты записывают негативные когниции в одной колон-
ке, а рациональные реакции Ч в другой.

ќбъекты когнитивной модификации

Ѕездействие, избегание и усталость. ¬ когнитивной терапии пациенту может быть
предписан тот или иной специально подобранный дл€ него вид де€тельности. “ера-
певт поощр€ет пациента высказать имеющиес€ у него возражени€, внимательно все
выслушивает, а затем предлагает самосто€тельно оценить обоснованность этих воз-
ражений. ѕсихотерапевт обращает внимание на причины, по которым эти возраже-
ни€ направлены во вред пациенту, и поощр€ет интерес к предлагаемому виду де€-
тельности. —мысл в том, чтобы путем эксперимента проверить обоснованность свой-
ственных пациенту иррациональных идей; успешное выполнение задани€ позволит
опровергнуть мнение пациента о невозможности с ним справитьс€.

Ѕезнадежность и суицидальные мысли. »скусный расспрос позвол€ет вы€вить
убеждени€, лежащие в основе безнадежности и суицидальных тенденций. “ерапи€
альтернатив дает пациенту пон€ть, что существуют другие интерпретации его насто-
€щего и будущего, а также иные варианты поведени€, отличные от текущего.

—амокритика и самообвинение. —традающие депрессией пациенты склонны
обвин€ть во всех своих трудност€х себ€.  огнитивна€ терапи€ нацелена на то, что-
бы дать пациентам пон€ть чрезмерность своей самокритики, объективно оценить
ее дисфункциональность и разрушительность. — помощью расспроса и ролевой
игры психотерапевт показывает пациенту искаженность и ложность его убежде-
ний. ’ороший эффект дает также обучение распознаванию и проверке обоснован-
ности автоматических мыслей, св€занных с самообвинением.

Ѕолезненный аффект. ѕоощрение эмоциональной разр€дки помогает снизить
интенсивность непри€тных эмоций. ѕациенты могут ощутить симпатию к себе или
направить свой гнев на других. ¬ызыва€ у пациента удивление с помощью иронии
или поощр€€ к интересной де€тельности, психотерапевт может повысить порог ддр
печали.  роме того, обуча€ пациента игнорировать непри€тные чувства, также
можно повысить порог дл€ психической боли.

“ерапи€ мастерства и удовольстви€ помогает пациентам осознать, что позитив-
ных и при€тных переживаний в их жизни гораздо больше, чем они думали. –еко-
менду€ пациентам записывать событи€ и предлага€ значимым другим напоминать
им о при€тных событи€х, психотерапевт поощр€ет у пациентов чувство удовле-
творенности и компетентности. Ёто в свою очередь ведет к новым попыткам со сто-
роны пациентов зан€тьс€ решением своих проблем, а также к улучшению их пред-
ставлений о себе. ќсобенно полезной в этом случае может оказатьс€ программа
градуированных по степени сложности заданий. “ехники создани€ мысленных
образов также помогают вспоминать и воссоздавать ранние при€тные событи€ и пе-
реживани€ успеха.

ѕреувеличение внешних требований. —традающие депрессией пациенты часто
чувствуют себ€ настолько обремененными повседневными проблемами, что поду-
мывают о самоубийстве.

¬ то же врем€ при обсуждении этих проблем становитс€ €сно, что их выраженность и
значимость сильно преувеличены пациентом. — помощью рационального исследовани€
пациент может по-новому, более объективно взгл€нуть на свои затруднени€, наметить
пути выхода из создавшегос€ положени€.  ак правило, психотерапевт помогает пациен-
ту очертить круг своих об€занностей, наметить приоритеты и разработать адекватные
стратегии поведени€ (Beck, 1976, р. 300).

 
¬месте с тем реализаци€ этих новых стратегий может быть затруднена или даже
блокирована вследствие мыслей, направленных во вред себе.  огнитивна€ репе-
тици€ помогает предотвратить возникновение подобных блоков.

ѕродолжительность и область применени€

ѕродолжительность.  огнитивна€ терапи€ ограничена во времени (за исключе-
нием лечени€ личностных расстройств) и, как результат, св€занные с завершени-
ем терапии проблемы возникают редко (например, при чрезмерной прив€занно-
сти пациентов к психотерапевту, возникающей к окончанию лечени€). ¬месте с тем
Ѕек и ¬ейшаар (Beck & Weishaar, 1989) указывают:

ѕродолжительность лечени€ преимущественно зависит от выраженности проблем у кли-
ента. ќбычна€ продолжительность терапии при унипол€рной депрессии составл€ет от
15 до 25 сессий 1 раз в неделю (Beck, Rush et al., 1979). ѕри умеренно выраженной или
т€желой депрессии с пациентами обычно провод€тс€ две еженедельные сессии на про-
т€жении первых 4-5 недель, а затем сессии 1 раз в неделю в течение 10-15 недель. Ѕоль-
шинство случаев тревоги требует примерно такого же времени (р. 304),

ќбласть применени€.  огнитивна€ терапи€ подходит далеко не каждому (Beck,
1987а).  ому же можно, а кому не следует рекомендовать этот метод лечени€?

 огнитивна€ терапи€ не рекомендуетс€ в качестве единственного метода лечени€ в
случа€х бипол€рного аффективного расстройства или психотической депрессии.  ро-
ме того, она как самосто€тельный подход не используетс€ дл€ лечени€ других психозов,
таких как шизофрени€...  огнитивна€ терапи€ дает наилучшие результаты с пациента-
ми, которые способны к адекватному тестированию реальности (то есть не имеют гал-
люцинаций), имеют хорошую концентрацию внимани€ и достаточно хорошую пам€ть.
ќна идеально подходит тем пациентам, которые способны сфокусироватьс€ на своих
автоматических мысл€х, прин€ть роли психотерапевта и пациента, готовы переносить
тревогу, неизбежную при проведении экспериментов, могут мен€ть свои убеждени€,
брать на себ€ ответственность за свои проблемы, готовы отложить удовлетворение сво-
их потребностей до завершени€ терапии...  огнитивна€ терапи€ лучше подходит психо-
логически искушенным пациентам. ѕредставители низших социальных слоев и психо-
логически наивные пациенты способны достичь успехов лишь при условии предвари-
тельной подготовки к терапии (Beck & Weishaar, 1989, pp. 306-307).

ѕример из практики

ƒанный пример иллюстрирует некоторые особенности процесса когнитивной те-
рапии у пациента с паническим расстройством. ќписание вз€то из работы Ѕека
и √ринберга (Beck & Greenberg, 1988, pp. 578-581).

»сходное состо€ние

Ўкольна€ учительница начальных классов в возрасте 31 года обратилась за лечением
по поводу панических приступов, которые происходили 2-3 раза в день. ќна часто ис-
пытывала тревогу и приступы сердцебиени€, которые считала признаками опасных дл€
жизни состо€ний. ¬о врем€ этих приступов наблюдалась и друга€ симптоматика Ч на-
рушение зрени€, дрожь, тошнота, потливость, парестезии. »з-за продолжающихс€ при-
ступов женщина перестала работать, водить машину, не оставалась одна дома. ќна все


   
больше зависела от своего мужа, часто провер€ла собственный пульс и была озабочена
своим физическим состо€нием. ѕанические симптомы возникали Ђсреди €сного небаї
и проходили в течение 30 минут.

¬ прошлый раз, когда панические приступы участились, Ённ (вымышленное им€) кон-
сультировалась у нескольких кардиологов, ей были назначены сердечные препараты, не
давшие заметного эффекта. Ќа самом деле Ённ даже приписывала некоторые из наибо-
лее тревожных своих симптомов побочному действию лекарственных препаратов. ” нее
был пролапс митрального клапана и частые мигренеподобные головные боли.

—емейные обсто€тельства и провоцирующие стрессы

ќбсто€тельства, св€занные с родительской семьей пациентки, €вно провоцировали ее
соматические проблемы. ѕослушна€ старша€ дочь религиозных до фанатизма родите-
лей, Ённ выполн€ла большую часть об€занностей по ведению хоз€йства и присмотру за
шестью брать€ми и сестрами, причем один из братьев отличалс€ делинквентным пове-
дением. ѕока мать работала в ночную смену, Ённ часто подвергалась побо€м со стороны
властного отца.

— течением времени отношени€ между Ённ и ее братом стали напр€женными, брат не
имел работы и злоупотребл€л наркотиками. Ќесмотр€ на проблемное поведение брата,
пациентке казалось, что мать относитс€ к нему более тепло и сердечно, чем к самой Ённ.
¬ конце концов брат был арестован за ночную кражу со взломом. ¬ эмоциональной сце-
не, последовавшей за этим инцидентом, Ённ выразила свой гнев по поводу поведени€
брата, а мать стала его защищать и подвергла пациентку нападкам. ѕрактически тут же
у Ённ возникли панические симптомы, начало развиватьс€ состо€ние генерализованной
тревоги.

—ессии 1-7

¬о врем€ первых сессий Ённ предъ€вл€ла жалобы на целый р€д беспокоивших ее симп-
томов и сообщала об автоматических мысл€х типа Ђ„то, если сердцебиение начнетс€,
когда € буду вести машину?ї ¬ыехав в город неделю назад, она испытала сильнейшую
тревогу, которой сопутствовала мысль: Ђ„то, если мне надо будет срочно вернутьс€ до-
мой, а € не смогу быстро выехать со сто€нки?ї ¬ обоих случа€х ей рисовались картины
неотложного медицинского состо€ни€.

 роме того, пациентка сообщила о страхах неадекватного поведени€ на работе. ќна су-
мела быстро распознать паттерн ожидани€ худшего варианта своего поведени€ и реак-
ции окружающих, признала, что эти ожидани€ не подтвердились последующими собы-
ти€ми. Ённ также сознавала, что посто€нно испытывает потребность спешить.

Ќа третьей сессии Ённ согласилась глубоко подышать в течение двух минут. ≈е физи-
ческа€ и эмоциональна€ реакци€ на эту процедуру оказалась чрезвычайно сильной Ч
эксперимент был прерван потоком слез. ќна описала свои переживани€ следующим
образом: Ђ—ердце замирает.  ружитс€ голова, мен€ тошнит, возникает ощущение нере-
альности происход€щего. я не испытываю особой тревоги. ћне немного страшно. —о-
всем чуть-чуть. Ћадони вспотели. ¬о рту пересохло. я ощущаю несильную дрожь. ћне
кажетс€, что € не могу задержать дыхание... ѕро сердце € даже не думаю. Ќадеюсь, оно
бьетс€ не слишком сильно. «десь € ощущаю себ€ в безопасностиї.

“аким образом, эта процедура вызвала у Ённ страх потенциально опасного заболевани€
сердца: автоматические мысли также свидетельствуют о том, насколько опасными
представл€ютс€ симптомы, учитыва€ данные обсто€тельства. Ённ пришла к выводу, что
углубленное дыхание могло быть одной из причин ее симптоматики и что регул€ци€ ды-
хани€ может оказатьс€ полезной.

 
Ќа следующей сессии Ённ заметила, что при возникновении тревоги она задерживает
дыхание. ≈й помогло медленное, равномерное дыхание. ƒалее она реализовала идею
ходьбы взад-вперед во врем€ различных видов де€тельности и с удовлетворением обна-
ружила, что эта тактика прекрасно себ€ оправдала. ¬месте с тем Ённ приходилось каж-
дую неделю встречатьс€ с завучем, который каждую неделю увеличивал ей рабочую на-
грузку без материальной компенсации.

¬от какие базовые допущени€ при этом обнаружились: Ђя не считаю себ€ импульсив-
ным человеком оттого, что не хочу делать того, чего от мен€ ждут. ѕредполагаетс€, что
вы должны все делать, не име€ возможности отказатьс€ї. ¬ качестве домашнего задани€
Ённ составила список своих дел за неделю, чтобы судить о возможности без проблем
расширить круг своих об€занностей.   началу следующей сессии Ђфактыї убедили Ённ
в том, что у нее не остаетс€ времени на дополнительную работу; таким образом, отказ
завучу объ€сн€етс€ вовсе не ее Ђимпульсивностьюї, а оценкой приоритетов.

Ќа четвертой сессии было использовано направленное создание мысленных образов с
целью уменьшить страх пребывани€ в общественных местах, откуда трудно выбратьс€.
Ённ представила себ€ в крупном универмаге, в то врем€ как ее машина блокирована на
сто€нке. ¬ своем первоначальном мысленном образе она увидела себ€, судорожно пыта-
ющуюс€ сделать вдох, лишенную возможности добратьс€ до машины и наконец падаю-
щую в обморок в отсутствие медицинской помощи.  огда ей было предложено предста-
вить себе иную картину, Ённ вообразила, что самосто€тельно справл€етс€ со своими
симптомами, пока они не проход€т окончательно, и сознавала, что спасатели наверн€ка
были бы вызваны, если бы ситуаци€ того действительно требовала.

ќдновременно Ённ обучали проверке автоматических мыслей, св€занных с опасностью
дл€ ее здоровь€ (Ђ„то если у мен€ высокое давление?ї Ђ≈сли эта тревога сохранитс€,
мое сердце не выдержитї) и ее способностью справитьс€ с работой (Ђћне это не по си-
лам!ї, Ђ„то если что-то пойдет не так?ї).   шестой сессии она уже была способна само-
сто€тельно реагировать на подобные мысли. ƒнем Ённ чувствовала себ€ лучше, а ночью
Ђвыбивалась из колеиї.

¬ течение следующей недели Ённ стала бо€тьс€ симптомов, которые возникли при упо-
треблении вина. Ёта симптоматика коренилась, веро€тно, в церковном запрещении спирт-
ного. ” Ённ по€вились видоизмененные признаки тревоги в св€зи с нарушением этого
запрета, про€вл€ющиес€ как опасна€ реакци€ на сам алкоголь. ¬месте с тем ей удалось
справитьс€ с учащенным сердцебиением, от которого она проснулась ночью, благодар€
медленному дыханию и напоминанию себе о том, что эти симптомы всегда проход€т. Ённ
с удовлетворением обнаружила, что отчасти контролирует свои симптомы и страхи.

—ессии 8-12

—емейные проблемы Ённ вышли на передний план во врем€ седьмой сессии. ѕациентка
выразила опасение по поводу того, что будет вынуждена нести ответственность за своего
беспомощного, беспокойного брата, когда родители состар€тс€, если им не удастс€ заста-
вить его исправитьс€. ѕо-видимому, имело место допущение Ђ≈сли другие не справл€ют-
с€, ответственность ложитс€ на мен€ї. ¬ ретроспективе так было в школьные годы. Ёто
допущение отчасти объ€сн€ет ее гнев на мать: Ђћне приходитс€ брать на себ€ эту нагруз-
ку, потому что ты отказываешьс€ от нееї. Ённ припомнила, что давно уже злилась на мать,
пренебрегающую своими об€занност€ми: Ђѕочему ты не защитила мен€ от отца?ї
¬скоре удалось сформулировать два взаимосв€занных допущени€: Ђ≈сли € не позабо-
чусь о делах и не сделаю их как следует, произойдет катастрофаї, а также: Ђƒел, которые
надо делать, гораздо больше, чем € могу переделатьї. Ќавеща€ своих родных, что она
избегала делать с начала болезни, Ённ ловила себ€ на автоматических мысл€х типа:

 
ЂЌепременно произойдет кака€-нибудь непри€тность. ћне надо будет все исправитьї.
Ёти убеждени€ можно было проследить с детства, поскольку уже тогда предполагалось,
что она должна справл€тьс€ с потенциально опасными ситуаци€ми, выход€щими за
пределы ее компетенции. ¬ пам€ти сохранилс€ случай, когда она предотвратила попыт-
ку самоубийства своей сестры, в то врем€ как мать была зан€та шитьем.

«а врем€ терапии Ённ помогли заново оценить веро€тность того, что сама она или ее
родители могли бы исправить брата. ќна пришла к пониманию своей возможности пре-
успеть в любом разумном деле, касающемс€ лично ее, но от затеи попытатьс€ изменить
брата целесообразно отказатьс€: Ђя понимаю, что некоторые вещи не в моей властиї.
¬о врем€ терапии обсуждению были также подвергнуты страхи и гнев на мать: Ђ¬еро€т-
но, € сама заслужила такое обращениеї. ƒл€ объ€снени€ поведени€ матери была пред-
ложена альтернативна€ гипотеза. ћать вовсе не думала обижать Ённ, она, веро€тно, чув-
ствовала, что должна извинитьс€ перед успешной дочерью за ее брата-неудачника.

Ённ было предложено Ђсобрать данныеї дл€ проверки выдвинутой гипотезы, дл€ чего
следовало спокойно и уверенно поговорить с матерью, предварительно отрепетировав
свою роль на сесси€х (Ђкогнитивные репетицииї). ¬ результате Ённ обнаружила, что
мать относитс€ к ней гораздо лучше, чем она себе представл€ла. ѕозднее Ённ сообщила,
что научилась Ђбыть смелееї и пыталась своевременно выражать чувства и разрешать
проблемы.

Ќа последующих сесси€х ранние уроки были закреплены.  ороткий эпизод Ђнеобычных
ощущенийї напомнил Ённ о периоде расцвета симптоматики и вызвал страх возврата к
старому.  роме того, ее выбивала из колеи мысль, что гнев на родителей означал неже-
лание их Ђчтитьї. ¬ обоих случа€х, как вы€снила Ённ, причиной этого было Ђмышление
все-или-ничегої: некоторое беспокойство вовсе не €вл€етс€ предвестником выраженной
тревоги, а про€влени€ гнева не были признаком полного неуважени€.

«аключение и оценка

«аключение.  огнитивна€ терапи€ основана на очевидной идее о том, что слова и
мысли людей имеют большое значение. ¬месте с тем параллельно сознательным
возникают также мысли, которые не осознаютс€. “ак называемые автоматические
мысли состо€т из идей, которые представл€ютс€ другим люд€м иррациональны-
ми, однако, самому человеку кажутс€ вполне обоснованными, а также правил и за-
конов, в соответствии с которыми человек судит о своих поступках и планирует
стратегии поведени€. Ёти правила могут привести к неадаптивным действи€м.

Ћюди реагируют на событи€ исход€ из того смысла, который они им приписы-
вают; событи€ интерпретируютс€ в зависимости от их вли€ни€ на я индивида, или
его Ђчастные владени€ї. –езультатом тех или иных интерпретаций станов€тс€
различные эмоции. »нтерпретации, содержащие искажение реальности, ведут к
эмоциональным расстройствам, в действительности €вл€ющимс€ расстройства-
ми мышлени€; расстроенное мышление включает персонализацию событий, пол€-
ризацию мыслей, применение правил в безусловной, абсолютистской манере.  ог-
нитивна€ терапи€ пытаетс€ ослабить эмоциональные расстройства за счет коррек-
ции ложных интерпретаций реальности и ошибочных суждений. ѕсихотерапевт и
пациент устанавливают отношени€ сотрудничества с преимущественным внима-
нием к разрешению проблем, а не исправлению личностных недостатков.

 
— течением времени когнитивна€ терапи€ и ее применение к различным пси-
хопатологическим состо€ни€м заметно конкретизировались. Ѕек с коллегами раз-
работали подходы к терапии не только депрессии, но и других расстройств, проде-
монстрировав эффективность когнитивной терапии, в частности при тревожных и
фобических расстройствах, а также при личностных расстройствах (Beck et al.,
1985; 1990). Ѕлагодар€ когнитивной модели мы познакомились с такими концеп-
ци€ми, как Ђнегативна€ триадаї, Ђкогнитивный сдвигї, Ђавтоматические мыслиї
и Ђпрактическое сотрудничествої. Ёти концепции отражают истинно когнитивную
направленность предложенной Ѕеком терапии с ее сосредоточением на проверке
гипотез, постановке экспериментов и разработке тестов, благодар€ которым мож-
но оценить дисфункциональное мышление пациентов.

ќценка.  огнитивна€ модель имеет целый р€д преимуществ, которые, на наш
взгл€д, заслуживают упоминани€. ќчевидна ценность помощи пациентам в про-
верке мышлени€, Ђисследовании самих себ€ї и постепенном изменении. Ќесом-
ненную ценность представл€ет концепци€ когнитивного профил€ (который раз-
личаетс€ в зависимости от расстройства) и практического сотрудничества.  роме
того, мы полагаем, что достойны одобрени€ усили€ когнитивных психотерапевтов
по проверке истинности своей теории и терапии (с помощью научных эксперимен-
тов); только за прошлое дес€тилетие было проведено множество исследований, по-
св€щенных когнитивной модели (например, Haaga et al., 1991; Hollon & Beck, 1994).

Ќесомненно, когнитивна€ модель обладает многими сильными сторонами.
ќднако нар€ду с этим некоторые моменты €вл€ютс€ спорными. ƒалее речь пой-
дет о некоторых из них: недостаточное внимание к эмоци€м, личной истории, к
другим, кроме расспроса, методам, а также ограничени€м рассуждений в измене-
нии поведени€. «атем мы рассмотрим направлени€ исследовани€ и перспективы
когнитивной терапии.

 акова роль аффекта в когнитивной терапии? ¬ работах Ѕека неоднократно
упоминаютс€ когнитивные и поведенческие техники, но практически ничего не
говоритс€ об аффективных техниках. ѕредставл€етс€, что Ѕек отошел от чисто
когнитивного подхода и стал использовать р€д других, в том числе поведенческих
техник, однако, веро€тно, не включил в свой подход методы работы с аффектив-
ными про€влени€ми. »з этого следует, что роль психотерапевта заключаетс€ в
изменении аффекта за счет когнитивных и поведенческих техник, а не использо-
вании собственно аффекта дл€ индукции изменений. ¬месте с тем, аффективные
про€влени€ пациента представл€ют собой первичную сферу опыта и могли бы
значительно облегчить и обогатить процесс лечени€ (см. Greenberg & Safran, 1987).
јффективные про€влени€ пациентов, пусть даже дисфункциональные, помогают
составить более полное представление о психопатологии и о том, какую стратегию
лечени€ целесообразно предпочесть. “аким образом, одной из слабых сторон ког-
нитивной терапии может считатьс€ игнорирование аффекта.

 ак и аффекту, личной истории пациента также удел€етс€ €вно недостаточное
внимание в когнитивной терапии. ƒействительно ли прошлое пациента не имеет
значени€? ƒействительно ли оно не имеет отголосков в насто€щем? ѕо нашему
мнению, когнитивный психотерапевт ответил бы на эти вопросы так: Ђƒа, прошлое
про€вл€ет себ€ в насто€щем, однако нет необходимости интенсивно исследовать

 


 
прошлое, чтобы вызвать терапевтические изменени€ сейчасї. ¬озможно, так оно и
есть, однако дл€ некоторых пациентов важно, чтобы их прошлому уделили неко-
торое внимание (например, если пациент сообщает о сильных прив€занност€х и
их вли€ний). »сследование прошлых взаимоотношений, обид, ран, а не замалчи-
вание их дает пациентам возможность разрешить неразрешенные вопросы, преодо-
леть их и двигатьс€ дальше. «а некоторым исключением (в частности, супружеские
проблемы, злоупотреблени€ и личностные расстройства; Beck et al., 1990; ЂCon-
troversies in Cognitive Therapyї, 1993), по всей видимости, когнитивна€ терапи€
такой возможности не предоставл€ет.

ј как быть с увлечением вопросами при проведении когнитивной терапии?
¬ работе ’илла (Hill, 1986) показано, что существует множество вариантов реак-
ции (например, рефлекси€, интерпретаци€, нова€ формулировка), к которым мо-
гут прибегнуть психотерапевты. ќднако когнитивный психотерапевт, видимо,
склонен полагатьс€ преимущественно на один из них: расспрос. “акое чрезмерное
увлечение вопросами неизбежно обедн€ет терапевтическое взаимодействие.  о-
нечно, с помощью вопросов психотерапевт может оценить мышление пациента,
однако не€сно, какой еще цели вопросы могут служить. Ётот момент следует иметь
в виду. ќстаетс€ надежда на то, что сами пациенты усво€т этот процесс, имеющий
место при когнитивной терапии. Ќо всегда ли это происходит? ƒействительно ли
пациенты включают обмен вопросами и ответами в разрешение будущих проблем?
¬ какой мере злоупотребление вопросами ограничивает масштабы терапии и тем
самым замедл€ет ее продвижение? Ќасколько обучение пациентов умению зада-
вать себе вопросы мешает им справл€тьс€ с проблемами, не укладывающимис€ в
рамки стратегии вопросЧответ? ¬се эти соображени€, на наш взгл€д, заслужива-
ют внимани€, когда речь идет о когнитивной модели и ее терапевтйческош≥споль-
зовании. Ѕез вопросов в терапии не обойтись (например, при сборе информации),
однако это отнюдь не сама€ совершенна€ из всех техник.

—осредоточение на когници€х и рассуждени€х в ущерб эмоци€м и аффекту
представл€ет собой серьезный недостаток. —омнительно, чтобы рассуждени€ сами
по себе могли быть причиной имеющихс€ у пациентов расстройств. ƒействитель-
но, другие элементы также присутствуют в терапии Ѕека.  онечно же, Ѕек уста-
навливает со своими пациентами отношени€, которые выхрд€т за рамки рассуж-
дени€, убеждени€ и обучени€. ќн, несомненно, про€вл€ет заботу и внимание. ѕри
оценке когнитивной терапии необходимо принимать в расчет вли€ние взаимоот-
ношений между психотерапевтом и пациентом.  роме того, эмоциональные рас-
стройства не поддаютс€ объ€снению с точки зрени€ здравого смысла. ¬ частности,
мысли и поступки страдающих депрессией пациентов противоречат базовым прин-
ципам человеческой природы, а именно инстинкту самосохранени€.

ƒавайте обратимс€ к результатам исследований.  акие факты говор€т за и про-
тив когнитивной терапии? Ќесомненно, сам Ѕек и его последователи были и €вл€-
ютс€ активными исследовател€ми своего подхода (Alford & Norcross, 1991). –е-
зультаты исследований, посв€щенных когнитивной теории и терапии, обобщены
и подвергнуты критике в многочисленных публикаци€х (например, Beck, 1976,
1983, 1991; Beck et al., 1985, 1990; Dobson, 1989; Haaga et al., 1991; Hollon & Beck,
1986,1994; Hollon & Najavits, 1988).

 
 
“ерапевтический подход Ѕека, по-видимому, наилучшим образом про€вл€ет
себ€ при депрессии. ÷елый р€д исследований показали эффективность когнитив-
ной терапии при этом расстройстве (Dobson, 1989). ¬ своем обзоре ’оллон и Ќад-
жавиц (Hollon & Najavits, 1988) сделали следующий вывод.

 огнитивна€ терапи€ Ѕека при депрессии €вл€етс€ столь же эффективной, как и другие
подходы, при лечении острых случаев и более эффективной в плане профилактики ре-
цидивов. ¬месте с тем не многое известно о наход€щихс€ в стационарах пациентах,
страдающих психозами или бипол€рной депрессией. ѕока имеетс€ мало свидетельств
в пользу их различной реакции. ѕроводитс€ работа по определению активных компо-
нентов, ведущих к изменению, а также механизмов, опосредующих это изменение, одна-
ко, на сегодн€шний день эта работа еще не завершена (р. 658).

Ёта оценка, данна€ несколько лет назад, во многом верна и сейчас (Hollon &

Beck, 1994; Hollon, Shelton & Davis, 1993).

»сследовани€ когнитивной модели или теории депрессии дают противоречи-
вые результаты. Ќапример, группа авторов (Haaga et al., 1991) в своем всеобъем-
лющем обзоре нашла подтверждение следующих гипотез теории Ѕека: негативно-
сти, депрессивной триады, универсальности и специфичности, не счита€ других.
¬месте с тем они не обнаружили доказательств в пользу таких гипотез, как авто-
матизм, исключительность и необходимость; более того, практически не удалось
найти Ђподтверждение (каузальным) гипотезам когнитивной теории...ї (р. 231;
в частности, причинной последовательности возникновени€ депрессии, предло-
женной Ѕеком). Ќе€сно, какое значение могут иметь эти выводы дл€ когнитивной
терапии депрессии. ќднако со всей определенностью можно утверждать, что ког-
нитивна€ модель депрессии, по-видимому, вли€юща€ на проведение когнитивно-
го лечени€, имеет достаточную эмпирическую поддержку в некоторых своих аспек-
тах, вообще не имеет поддержки в других аспектах и, во вс€ком случае, €вно выиг-
рала бы от теоретического пересмотра.

≈сли не считать депрессию, насколько эффективной оказываетс€ когнитивна€
терапи€ при других расстройствах? Ѕыл выполнен р€д исследований, посв€щен-
ных когнитивной терапии других расстройств, и в некоторых случа€х получены
обнадеживающие результаты. Ёто, в частности, касаетс€ некоторых тревожных
расстройств (Chambless & Gillis, 1993), а также нарушений пищевого поведени€
(Wilson & Fairburn, 1993). ¬месте с тем, отмечают –обинс и ’ейес (Robins & Ќа-
yes, 1993), Ђпредстоит еще больша€ работа по реализации последних достижений;
 “ (когнитивной терапии) на практикеї (р. 212).

„резвычайно важным представл€етс€ вы€вление механизмов изменени€ при
когнитивной терапии. ћогут ли эффекты когнитивного лечени€ в действительно-
сти обусловливатьс€ так называемыми неспецифическими факторами (например,
вниманием, интересом и заботливым отношением к пациенту со стороны психоте-
рапевта)? »ли же изменени€ происход€т вследствие задавани€ вопросов и провер-
ки гипотез как основных компонентов когнитивной терапии? Ёти аспекты требу-
ют дальнейшего изучени€. «аслуживают внимани€ также и другие вопросы, под-
н€тые ƒобсоном (Dobson, 1989; например, в какой мере удаетс€ когнитивным
терапевтам достичь изменений в когнитивных искажени€х или вызывающих
депрессию убеждени€х?) и другими исследовател€ми (Chambless & Gillis, 1993;

 
Hollon et al., 1993); Wilson & Fairburn, 1993). ≈сли мы хотим составить более пол-
ное представление о когнитивной терапии, необходимо дать ответы на подн€тые
исследовател€ми вопросы (ср. Whisman, 1993).

¬ заключение; каким видитс€ будущее когнитивной терапии? ¬ своих недавно
опубликованных работах Ѕек (Beck, 1991а, 1991b, 1993; Beck & Haaga, 1992) упо-
м€нул следующее: 1) когнитивна€ модель будет еще более тесно св€зана с новыми
концепци€ми, возникающими в социальной и когнитивной психологии; 2) в ког-
нитивную терапию будут включены элементы других подходов (например, эмоци-
ональное реструктурирование) и теорий (например, межличностной); 3) когнитив-
на€ терапи€ будет полнее учитывать достижени€ базовой психологии и смежных
наук; 4) будут продолжены исследовани€, посв€щенные проверке эффективности
когнитивной терапии при различных расстройствах. ≈сли все это действительно
произойдет, когнитивна€ терапи€ станет более жизнеспособной; в частности, уда-
стс€ включить в сферу ее внимани€ аффект, создать более основательную теоре-
тическую базу дл€ когнитивного лечени€, а также более солидную исследователь-
скую базу, на которой будет основана практическа€ работа терапевтов. ƒавайте
загл€нем в будущее.  ак за€вил Ѕек (Beck, 1991а), Ђкогнитивна€ терапи€... про-
демонстрировала свою возможность идти своим путем.  ак далеко она пойдет,
покажет будущееї (р. 374).





ѕоделитьс€ с друзь€ми:


ƒата добавлени€: 2015-05-05; ћы поможем в написании ваших работ!; просмотров: 1075 | Ќарушение авторских прав


ѕоиск на сайте:

Ћучшие изречени€:

„то разум человека может постигнуть и во что он может поверить, того он способен достичь © Ќаполеон ’илл
==> читать все изречени€...

692 - | 616 -


© 2015-2023 lektsii.org -  онтакты - ѕоследнее добавление

√ен: 0.067 с.