Ключевые концепции

Причина нарушения в соответствии с когнитивной моделью и роль когниций яв-
ляются ключевыми концепциями когнитивной терапии.

Схема. Схема может быть определена как «когнитивные образования, органи-
зующие опыт и поведение...» (Beck et al., 1990, p. 4). Они участвуют в классифика-
ции, интерпретации и навешивании ярлыков (Beck et al., 1985; Kovacs & Beck,
1978). Они позволяют нам осмыслить окружающий мир.

Такие термины, как убеждения, схемы и правила, используются иногда как вза-
имозаменяемые понятия (Beck et al., 1990). Представляется, что схема относится

к «системе убеждений». Эта система строится из убеждений о людях, событиях, си-
туациях или стимулах. Эти схематические убеждения существуют в условной фор-
ме, например: «Если я не одержу победу, значит, я неудачник». Так, депрессивная
схема будет состоять из убеждений депрессивного типа. Чтобы облегчить себе за-
дачу ориентирования в окружающей действительности, мы используем среди про-
чих когнитивные, аффективные и мотивационные схемы (Beck et al., 1990).

Закон правил. Реакции людей на многие ситуации достаточно устойчивы, что
предполагает наличие некоего «свода правил». Эти правила служат человеку ос-
новой для интерпретаций, ожиданий и распоряжений в свой адрес и тем самым
служат общей схемой для понимания жизненных ситуаций. Эти установки вклю-
чают шаблоны и предпосылки, в соответствии с которыми люди действуют и осмы-
сливают окружающий мир; эти установки также содержат определенные стандарты,
которыми руководствуется человек при оценке собственных действий и поведения
других людей. Правила являются частью социального наследия и усваиваются в
процессе приобретения личного опыта и наблюдений за другими людьми. Эту кон-
цепцию иллюстрирует следующий пример (Beck, 1976).

Как-то раз преподаватель сказал двум своим студенткам (мисс А и мисс Б), разговари-
вающим на посторонние темы во время семинара: «Если у вас есть что сказать, подели-
тесь со всеми или сидите тихо». Мисс А гневно ответила, что пыталась выяснить непо-
нятный из объяснения преподавателя вопрос. Во время последовавшего открытого об-
суждения она неоднократно выражала недовольство по поводу качества изложения
учебного материала и резко критиковала точку зрения преподавателя. Мисс Б, которая
обычно была активной участницей всех дискуссий на семинарах, выглядела печальной
и отстраненной после замечания преподавателя и хранила молчание до конца занятия.
Столь различные реакции двух девушек можно объяснить с позиции использования ими
разных правил при интерпретации ситуации и выборе стратегии поведения. Мисс А
интерпретировала замечание преподавателя следующим образом: «Он пытается меня
контролировать. Он обращается со мной, как с ребенком». Ее эмоциональной реакцией
был гнев. Общее правило, лежащее в основе такой интерпретации: «Замечание со сторо-
ны авторитетных лиц - доминирование и унижение». Ее распоряжением в свой адрес
было: «Дай ему сдачи». Правило, на котором основана эта команда, таково: «Я обязана
расквитаться с людьми, которые плохо со мной обращаются».

Интерпретация мисс Б: «Он застал меня за нехорошим занятием. Теперь он не будет меня
любить». Эмоции: стыд и печаль. Правило: «Замечание со стороны авторитетных лиц -
слабость, вина, неполноценность. Получить замечание - вызвать неодобрение». Распо-
ряжение в свой адрес: «Мне следует помалкивать». Правило: «Если я буду вести себя
тихо, я буду менее отвратительна». И еще: «Мое молчание покажет, что я сожалею о сво-
ем отвратительном поведении» (pp. 43-44).

Как явствует из данного примера, «правила» влияют на интерпретации, кото-
рые мы делаем, а также содержат рекомендации, как следует и не следует себя ве-
сти. Зная правила, в соответствии с которыми действует пациент, психотерапевт
может лучше понять его алогичное поведение и разобраться в причинах его неадек-
ватных эмоциональных реакций. Правила, которых придерживается пациент, мо-
гут сильно расходиться с реальностью, содержать искажения или применяться
произвольно; в любом из этих случаев могут возникнуть проблемы.

Когнитивные ошибки. Расстройства мышления характерны для всех без ис-
ключения психиатрических расстройств. Всем пациентам в той или иной степени
присущи искажения реальности. Ниже приведены несколько различных типов
когнитивных ошибок (или искажений), которые часто допускают пациенты (Beck,
1976; Beck & Weishaar, 1989).

1. Избирательное внимание. Фокусирование внимание индивида на каких-
либо деталях ситуации с игнорированием всех остальных ее особенностей и
с соответствующими выводами. Страдающий депрессией пациент, напри-
мер, может фокусироваться на негативных аспектах ситуации, отметая ее
позитивные аспекты, что ведет к негативно окрашенным выводам.

2. Произвольные умозаключения. Необоснованный или противоречащий фа-
ктам вывод. Например, это наблюдается, когда пациенты «предполагают худ-
шее», не имея на то достаточных оснований (то есть в отсутствие веских доказа-
тельств вероятности наиболее неблагоприятного варианта развития событий).

3. Сверхгенерализация. Умозаключения, основанные на единичном эпизоде,
с последующей их генерализацией. Так, страдающий депрессией пациент не
справляется с конкретным заданием и делает вывод о том, что он вообще не
способен справиться ни с одним заданием.

4. Преувеличение и преуменьшение. Противоположные оценки самого себя,
ситуаций и событий. Эта ошибка проявляется, когда пациенты преувеличи-
вают сложность ситуации, одновременно преуменьшая свои возможности с
ней справиться.

5. Персонализация. Отношение индивида к внешним событиям или явлени-
ям как к имеющим к нему отношение, когда этого на самом деле нет. Наибо-
лее очевидно это проявляется у параноидных пациентов, которые часто по-
лагают, что окружающие обсуждают их, хотя это не соответствует действи-
тельности.

6. Дихотомическое мышление. Речь идет о склонности пациентов думать по
типу да/нет, черное/белое, при отсутствии промежуточных, серых, значе-
ний. Склонные к депрессии пациенты, например, часто считают окружаю-
щих «хорошими», а себя «дурными». Кроме того, эти когнитивные ошибки
(или ложные способы переработки информации) могут привести к эмоцио-
нальным нарушениям, способствовать их поддержанию. Независимо от типа
расстройства, когнитивный психотерапевт должен быть готов к проявлени-
ям у пациента одной или нескольких из этих ошибок.

7. Когнитивный сдвиг. Речь идет о базовом изменении, которое происходит в
мышлении пациентов. По мере формирования эмоционального расстрой-
ства у пациентов нарушается восприятие определенной информации. На-
пример, негативный когнитивный сдвиг, происходящий при депрессии, вы-
ражается в следующем: «Происходит изменение в когнитивной организа-
ции, так что большая часть позитивной информации, касающейся индивида,
отметается (когнитивная блокада), в то время как негативная информация
о себе с готовностью воспринимается» (Beck, 1991а, р. 369). Когнитивный
сдвиг часто имеет место и при других расстройствах (Beck et al., 1985).

Например, в случае тревожного расстройства, в фокусе оказывается «опас-
ность», поэтому пациент приобретает повышенную восприимчивость к опас-
ным стимулам.

8. Когнитивный профиль. «Каждое расстройство имеет собственную специфи-
ческую когнитивную концептуализацию и соответствующие стратегии, кото-
рые подпадают под общие принципы когнитивной терапии» (Beck, 1991а,
р. 368). Иными словами, пациенты в зависимости от типа своего расстройства,
депрессивного, тревожного или личностного, имеют определенные убежде-
ния, представления о себе, окружающих, стратегии действий, характеризую-
щие данное расстройство. Эта идея прекрасно выражена в книге Бека с соав-
торами (Beck et al, 1990), посвященной когнитивной терапии, в которой при-
ведены когнитивные профили девяти различных личностных расстройств (см.
Beck et al., 1990, pp. 54-55). Поскольку каждое расстройство имеет собствен-
ный характерный набор убеждений, представлений о себе, других, стратегии
действий, это непременно следует учитывать при лечении. Когнитивный про-
филь становится основной мишенью психотерапии: «Понимание типичных
убеждений и стратегий каждого... расстройства дает в руки психотерапевтов
карту терапевтического маршрута» (Beck et al., 1990, p. 57). Однако наряду с
этим замечанием (Beck et al., 1990), необходимо иметь в виду следующее со-
ображение: «Большинство индивидов со специфическим... расстройством
будут проявлять установки и виды поведения, пересекающиеся с другими
расстройствами. Соответственно, психотерапевтам необходимо выявить эти
особенности, чтобы дать полную оценку состояния пациента» (р. 57).

Выводы. Что вызывает нарушение в соответствии с когнитивной моделью?
Какую роль в действительности играют когниции? Хаага с соавторами (Haaga et
al., 1991) ответили на эти вопросы применительно к депрессии: «Дисфункциональ-
ные убеждения, таким образом, считаются предрасположенностью к депрессии
(см. Riskind & Rholes, 1984). До активизации их специфическими переживаниями
(в частности, стрессорами, к которым у индивида имеется повышенная восприим-
чивость) они находятся в латентном состоянии, не оказывают прямого влияния
на настроение или когнитивные процессы, при этом они могут не осознаваться»
(р. 216). Таким образом, ключевые концепции включают существование проблем-
ной схемы (построенной из дисфункциональных убеждений), находящейся в ла-
тентном состоянии, наличие личностного стиля (социотропного/автономного),
уязвимость к определенным стрессорам (с переживанием одного или нескольких
из них). Стрессоры эти взаимодействуют с личностным стилем индивида, проблем-
ная схема активизируется с последующим развитием расстройства, возникает не-
гативный когнитивный сдвиг, поддерживающий расстройство. В частности, эта
последовательность относится к депрессии, однако, можно представить себе сход-
ную последовательность для другого расстройства (например, тревожного).

Эмоциональные расстройства

«Природа эмоциональной реакции человека, или эмоционального нарушения, за-
висит от того, воспринимает ли он события как обогащающие, умаляющие, угро-
жающие или посягающие на его владения» (Beck, 1976, р. 56). Таким образом,

-

анализируя конкретное эмоциональное расстройство, необходимо задаваться воп-
росом: «Какое воздействие оказано на частные владения пациента?»

Депрессия. Развитие депрессии начинается с переживания пациентом утраты.
Эта утрата может быть реальной или гипотетической; в любом случае, пережива-
ние это сильно преувеличено, утрата воспринимается как необратимая и стойкая,
отражающаяся на индивиде, его качествах или компетентности. Все это порожда-
ет негативную Я-концепцию, отношение к себе как к «неудачнику», никчемному
человеку. Пациенты приходят к мысли, что некий дефект собственного Я служит
причиной их неудач и, как следствие, воспринимают каждый последующий опыт с
позиции своей неполноценности. Сравнения с другими людьми еще больше сни-
жают самооценку, в результате возникает полное неприятие себя.

Негативное представление о себе ведет к негативной оценке перспектив. Взгляд
пациента на жизнь окрашивается пессимизмом. Безнадежность приводит к утрате
мотивации. Поскольку все видится в черном цвете, каждый шаг обречен на неуда-
чу, нет смысла прилагать какие-либо усилия. Подобный пессимизм может приве-
сти к мыслям и попыткам самоубийства. Еще одной причиной озабоченности паци-
ентов суицидальными мыслями служит их убежденность, что окружающие только
выиграют, если они (пациенты) умрут. Негативные представления о себе, негатив-
ная интерпретация событий и переживаний, негативные представления о будущем
составляют когнитивную триаду депрессии (Beck et al., 1979). Проявления депрес-
сии, такие как инертность, усталость и возбуждение, являются следствиями нега-
тивных когниций. Другие проявления, например, расстройства сна и питания, от-
ражают психологические симптомы, сопровождающие депрессию.

Мания. Мышление маниакальных пациентов представляет собой полную про—
тивоположность мышлению страдающих депрессией. Они склонны к восприятий
«прибыли», а не «утраты» в своих частных владениях. Такие пациенты рассматри-
вают большинство, если не все явления, события как привносящие нечто в их мир.
Подобное раздувание личного домена сопровождается преувеличенно высоким
мнением о себе, позитивными интерпретациями своих переживаний и радужны-
ми перспективами. В каком-то смысле мы имеем когнитивную триаду депрессии
наоборот, которая сопровождается различными эмоциональными (эйфория, эмо-
циональная лабильность), поведенческими (повышенная двигательная актив-
ность) и физиологическими (сон, питание) нарушениями.

Тревожный невроз. Тревога не является нормальным состоянием и ведет к
неврозу, когда выраженность тревоги превышает оправданную при данной угрозе
или когда тревога возникает в отсутствие угрозы. Тревога — это эмоция, возника-
ющая при активизации страха.

Обычным для пациентов с тревожным неврозом является страх утраты контроля, что
ведет к появлению чувств униженности, смущения, печали. Часто встречаются страхи:
утраты контроля над собственным организмом, как при страхе заболеть; утраты способности функционировать; невозможности достичь важных целей; причинить вред окружающим (Beck, 1976, pp. 141-142).

Эти страхи представляются вполне обоснованными самому пациенту, мысли
которого вращаются вокруг темы опасности и который не способен здраво (объектив-
но) оценить пугающие мысли. Генерализация вызывающих тревогу стимулов

приводит к тому, что практически любой стимул или ситуация могут восприни-
маться как угрожающие. Внимание пациента приковано к концепции опасности и
сопровождающим ее стимулам (Beck, 1987b; Beck et al., 1985). Опасность сильно
преувеличивается, наблюдается тенденция воспринимать события как катастро-
фические, воображаемые опасности приравниваются к реальным.

Фобии. Фобия представляет собой «страх ситуации, которая, по общему мнению
и по оценке самого человека, когда он пребывает вне ситуации, непропорционален
вероятности и выраженности того ущерба, который с этой ситуацией связан» (Beck,
1976, р. 159). Люди с фобиями боятся не ситуации как таковой, а последствий пре-
бывания в этой ситуации, которую стремятся избежать для предотвращения чрез-
мерной тревоги. Каждая фобия характеризуется конкретным центральным страхом,
который часто представляет собой набор страхов, варьирующих у разных индиви-
дов (см. Beck et al., 1985). Агорафобические страхи вызывают беспокойство, когда
индивид находится вне дома. Аэрофобические страхи включают боязнь упасть с
высоты и умереть или получить травму. Человек, испытывающий страх перед эска-
латорами, в действительности боится застрять и понести какой-либо ущерб. Чело-
век, испытывающий страх перед туннелями, боится задохнуться. Человек с социаль-
ной фобией боится реакций на себя других людей. Страх последствий является ког-
нитивным элементом, который лежит в основе фобий и объясняет их.

Параноидное состояние. Параноидное состояние характеризуется чрезмерной
подозрительностью, недоверием, склонностью ставить под сомнение мотивы дру-
гих людей; такие пациенты всегда настороже, они полагают, что в намерения окру-
жающих входит причинить им какой-либо ущерб; они везде видят врагов. Такие
пациенты озабочены несправедливостью, полагают, что с ними поступают не так,
как следует, что их частные владения подверглись (или подвергнутся) нападению.
Основной темой в их мышлении является следующая: «Я прав, он ошибается». Они
склонны считать себя жертвой в чьих-то руках, причем жертвой невинной, полага-
ют, что всегда правы.

Навязчивые мысли и действия. Навязчивыми называются повторяющиеся
мысли о действиях, которые следует, по мнению пациентов, предпринять или
которых, напротив, надо избегать. Навязчивое сомнение ведет к навязчивым дей-
ствиям по ослаблению сомнений. Слово «следует» имеет чрезвычайно большое
значение, указывая на проявление категоричного (абсолютистского) мышления,
от которого пациент не может избавиться самостоятельно и которое, по-видимо-
му, питает и поддерживает это нарушение.

Психозы. Под психотическими реакциями мы обычно понимаем галлюцина-
ции, иллюзии, несообразное, странное поведение, утрату контакта с реальностью.
Примерами могут служить такие заболевания, как кататоническая шизофрения
или недифференцированная шизофрения. Мыслительные процессы психотиче-
ских пациентов характеризуются следующими особенностями: «идеация... стран-
ная, гротескная, экстремальная..., значительное когнитивное нарушение..., персе-
верации... более интенсивные и менее подверженные модификации..., способность
к... объективному видению ошибочных идей существенно ограничена..., степень
алогичности и нереалистичное™ мышления... отчетливо выражена» (Beck, 1976,
р. 89). Даже при такой мрачной картине можно использовать когнитивную тера-
пию для лечения шизофрении (Ferris, 1988).

Истерические реакции. Истерия представляет собой физические дисфункции
в отсутствие явного органического заболевания или физической неполноценности.

В результате своей травмы или отождествления с комплексом симптомов другого че-
ловека истерическая личность уверена в том, что страдает физическим расстройством.
Размышляя о наличии у себя этого расстройства, индивид испытывает физические ощу-
щения — соматическое отображение (somatic imaging). Включается круговой механизм.
Человек «расценивает» свои физические ощущения как доказательства наличия рас-
стройства. Его убеждение в этом крепнет, а физические проявления соответственно усиливаются (Beck, 1976, р. 211).

Психосоматические расстройства. Психосоматические расстройства включают:

1) физиологические нарушения или структурные отклонения, при которых наблюдает-
ся сочетанное действие физиологических и конституциональных факторов для возник-
новения болезни... 2) первичные физические расстройства, которые усугубились за счет
психологических процессов... 3) искажение ощущений или движений в отсутствие яв-
ной органической патологии или физиологических нарушений. Эта категория включа-
ет широкий спектр состояний от «соматического отображения» с истериями до соматических галлюцинаций (Beck, 1976, pp. 189-190).

Как именно развивается психосоматическое расстройство, вместо или в допол-
нение к тревожному, зависит от генетических факторов.

Под действием стресса все люди склонны к гиперреакции, и эта гиперреакция
чаще всего проявляется в какой-то конкретной, наиболее уязвимой физиологиче-,
ской системе. Таким образом, пациенты, гиперреакция у которых достигает вы- 4ч
раженности длительного или тяжелого психосоматического расстройства, име-
ют много общих характеристик с пациентами, склонными к проявлениям гнева или
тревоги: они воспринимают безобидные жизненные переживания как угрожаю-
щие, преувеличивая значение незначительных угроз. Сами по себе ситуации остро-
го стресса менее важны, чем восприятие их пациентом.

Большинство пациентов с психосоматическими расстройствами вообще не под-
вергались каким-либо особым внешним стрессам. Однако существуют и внутрен-
ние стрессы: основным таким стрессом являются требования, которые предъявляют
к себе эти пациенты. Требовательные к себе индивиды разделяют ложные когнитив-
ные представления относительно важности и сложности стоящих перед ними за-
дач, недооценивают свою способность с ними справиться, преувеличивают веро-
ятность неудачи и значение ее последствий.

Выводы. При каждом расстройстве можно видеть, что частные владения пациента
подвергаются тому или иному воздействию; в частности, они могут бьггь увеличены,
убавлены или поставлены под угрозу. Как только это произошло и возникло расстрой-
ство, необходимо проводить лечение. Подход к терапии нарушений с использованием
когнитивной модели является предметом обсуждения в следующем разделе.

Принципы когнитивной терапии

Когнитивный терапия наиболее подходит тем, кто обладает способностью к инт-
роспекции и рефлексии, а также может здраво рассуждать о своей жизни за преде-
лами проблемной сферы. Терапия фокусируется на том, чтобы помочь пациенту

преодолеть слепые пятна, нечеткое восприятие, самообман и ошибочные суждения.
Поскольку эмоциональные реакции, в результате которых пациент пришел к тера-
пии, являются результатом ошибочного мышления, они ослабляются после кор-
рекции мышления. Когнитивная терапия помогает пациентам воспользоваться
методами решения проблем, которые хорошо известны им по нормальным перио-
дам жизни. «Формула лечения довольно проста: психотерапевт помогает пациен-
ту выявить ошибки мышления и освоить более реалистичные способы формули-
рования своих переживаний» (Beck, 1976, р. 20). Этот подход понятен пациентам,
уже имевшим опыт исправления ошибок и коррекции заблуждений.

Некоторые объекты когнитивной терапии

Автоматические мысли. Поскольку автоматические мысли оказывают влияние на
наши чувства и действия, а также в связи с тем, что они могут оказаться источни-
ком проблем, психотерапевтам необходимо научить своих клиентов выявлению
автоматических мыслей. Прежде всего надо рассказать пациентам о том, что меж-
ду событием и их реакцией на него возникает мысль. Как только пациенты усвоят
эту концепцию, можно научить их выявлять эти вклинивающиеся мысли, напри-
мер: «Что произошло после того как вы потеряли ключи от машины, и до возник-
новения у вас чувства гнева? Какие мысли возникли у вас в промежутке между
этими двумя событиями?» Таким образом, научившись идентифицировать свои
проблемные автоматические мысли, пациенты подходят к выявлению алогичного
мышления (например, восприятие катастроф; утверждения типа «следует») и ис-
кажений реальности.

Когнитивные ошибки. Поскольку пациенты склонны перерабатывать инфор-
мацию ошибочно, есть смысл им это продемонстрировать. Кроме того, когда оши-
бочная переработка информации происходит достаточно часто и при разных об-
стоятельствах, тем более важно об этом знать. Таким образом, научившись выяв-
лять когнитивные ошибки, избирательное внимание, произвольные суждения,
сверхгенерализацию, преувеличение и преуменьшение, персонализацию и дихото-
мическое мышление, пациенты убеждаются в том, что сами ввергают себя в беду.

Правила. Как уже говорилось, правила представляют собой формулы и посыл-
ки, на основе которых мы судим о поведении других людей и окружающем мире,
например: «Замечания авторитетных лиц - доминирование и унижение», а также
выстраиваем стратегию собственных действий, например даем отпор воображае-
мым попыткам доминирования и унижения. Как показывают эти примеры, сами
по себе правила могут стать источником проблем; вместе с тем они продолжают
направлять наше поведение. В ходе терапии когнитивный психотерапевт стремит-
ся помочь пациентам в выявлении и изменении их неадаптивных правил.