Лечение

При безуспешности консервативной терапии и отсутствии абсолютных противопоказаний (печеночная кома, желтуха в сочетании с лихорадкой, общие противопоказания к оперативному лечению, при уровне билирубина в крови не ниже 34 мкмоль/л, содержании альбумина выше 0,35 г/л,) применяются оперативные вмешательства. Насчитывается около 100 методов оперативного лечения ПГ, но основные из них можно разделить на следующие группы:

1. Операции, рассчитанные на разъединение портального кровотока и вен пищевода.
• Операция Таннера – заключается в циркулярном поперечном пересечении желудка в субкардиальном отделе с последующим сшиванием. Чаще используется модификация этой операции: циркулярное рассечение серозного покрова и мышечной оболочки субкардиального отдела желудка с прошиванием сосудов подслизистого слоя (М.А.Топчибашев).
• Резекция кардии и абдоминального отдела пищевода, используется для устранения частых рецидивов кровотечений при невозможности выполнения другого пособия.
2. Операции, рассчитанные на уменьшение притока крови в портальный бассейн и улучшение кровоснабжения печени.

· Перевязка ветвей чревного ствола (чаще селезеночной и левой желудочной артерий) с целью перераспределения артериального кровотока в сторону печеночной артерии.

· Спленэктомия – не имеет самостоятельного значения в лечении ПГ, ее применяют при выраженном гиперспленическом синдроме и, как правило, дополняют наложением сосудистого спленоренального анастомоза.

· Оментогепатопексия - Техника операции. Верхним срединным разрезом или разрезом вдоль правой реберной дуги послойно рассекают переднюю брюшную стенку. Асцитическую жидкость удаляют аспиратором. Затем выпуклую поверхность печени и диафрагму протирают марлевым тампоном до появления капель крови. В пространство между печенью и диафрагмой временно вводят марлевые салфетки. После этого большой сальник разделяют на две части и правую половину его распластывают на десерозированной поверхности печени, предварительно удалив марлевые салфетки (приложение№3, рис.1). Затем печень подшивают к диафрагме 2—3 швами, захватывая в шов круглую связку печени, сальник и диафрагму. Швы поочередно завязывают. Левую половину сальника используют для подкожной оментопексии (операция Тальма-Нарата). После тщательного гемостаза рану передней брюшной стенки послойно зашивают наглухо.

1. Операции, рассчитанные на увеличение сброса крови в кавальную систему.

· Оменторенопексия - Способ П. А. Герцена. Разрез кожи проводят в поясничной области вдоль нижнего края XII ребра справа. Послойно рассекают брюшную стенку и вывихивают в рану правую почку. Производят декапсуляцию почки в области нижнего полюса. Затем в переднем углу раны рассекают брюшину и из брюшной полости извлекают участок сальника, которым окутывают нижний полюс почки (приложение №3, рис2). Почку фиксируют шелковыми швами к XII ребру и рану послойно зашивают наглухо.

· Перемещение декапсулированной селезенки в плевральную полость. Выполняется для создания анастомозов с системой верхней полой вены.

1. Создание сосудистых соустий между портальной и кавальной системами.

· Впервые наложение искусственного соустья между системами воротной вены и нижней полой вены было предложено и выполнено отечественным хирургом Н.В. Экком (1877г.). Наибольшее распространение получили различные виды соединения селезеночной и почечной вен (спленоренальные анастомозы). Они позволяют достичь декомпрессии портальной системы, не отключая полностью портальный кровоток в направлении печени. Прямые портокавальные анастомозы в настоящее время полностью оставлены, т.к. связаны с полным отключением печени от кровотока.

1. Хирургическая декомпрессия лимфатической системы.

· Наложение лимфовенозного анастомоза – бокового соустья между терминальным отделом грудного протока и яремной веной – применяется при циррозе печени, сопровождающимся асцитом.

· Наружное дренирование грудного лимфатического протока применяется при печеночной недостаточности, с целью дезинтоксикации. Удаляемая лимфа реинфузируется.

1. Операции при асците, рассчитанные на отведение асцитической жидкости.

• Пункция брюшной полости. Пункцию производят в полусидячем положении больного, а у пожилых людей — в положении на боку. Перед пункцией необходимо опорожнить мочевой пузырь. Пункцию наиболее часто производят в точке, расположенной на середине расстояния между пупком и симфизом, в более редких случаях на середине расстояния между пупком и верхней передней остью подвздошной кости в точке Монро (приложение №3 рис 6.). Кнутри от этой точки прокол брюшной стенки производить не следует во избежание повреждения нижних надчревных сосудов.

• Операция Кальба - Образование окна в брюшной стенке путем иссечения париетальной брюшины и мышечного слоя способствует длительному оттоку асцитической жидкости из брюшной полости в подкожную жировую клетчатку. Способ Кальба (Kalb). Положение больного на спине с валиком, подложенным в области поясницы. Срединным разрезом, проведенным в области пупка, вскрывают брюшную полость. Удаляют асцитическую жидкость. Край разреза передней брюшной стенки оттягивают вправо. Кишечные петли оттесняют кнутри и в боковом отделе брюшной стенки, соответственно поясничному треугольнику, кнаружи от восходящей ободочной кишки кольцеобразно иссекают брюшину, поперечную фасцию и мышечный слой до подкожной жировой клетчатки (приложение №3 рис 4). Кровотечение из мышц останавливают путем их прошивания.
• Операция Тальма—Нарата (Talma, Narath). Обезболивание местное. Верхним срединным разрезом вскрывают брюшную полость. Асцитическую жидкость удаляют с помощью отсасывающего аппарата. В нижний угол операционной раны выводят участок сальника с более развитыми венами, размером 10 X 15 см, и протирают его марлевыми салфетками до появления точечного кровотечения. Разрез в апоневрозе зашивают узловыми шелковыми швами так, чтобы не сдавить выведенного сальника. Подкожную клетчатку операционной раны (слева) расслаивают тупым путем и в образованный карман вводят сальник, который фиксируют к подкожной клетчатке отдельными кетгутовыми швами (приложение №3 рис.5). Кожную рану зашивают наглухо.
• Операция Ле Вина – вшивание клапанного устройства, обеспечивающего отток асцитической жидкости в верхнюю полую вену через наружную вену.

ПРИЛОЖЕНИЕ №1

Таблица №1 Патофизиологическая классификация портальной гипертензии

* Уровень давления заклинивания печеночной вены минус уровень давления в нижней полой вене

ТАБЛИЦА №2

В развитии синдрома портальной гипертензии выделяют четыре стадии (Ю.А. Ершов, 1976)

1. Стадия первичного эффекта нарушения гепатопортального кровообрашения под влиянием возникшей патологии в этой зоне.

2. Стадия перестройки гепатопортальной гемодинамики, заканчивающаяся нормализацией объемного кровотока печени по портальному руслу.

3. Стадия оптимальной стабилизации гепатопортальной гемодинамики на новом адаптационном уровне с созданием благоприятных условий для функционирования печени.

4. Стадия декомпенсации гепатопортальной и центральной гемодинамики.

ПРИЛОЖЕНИЕ №2.

Больному с ПГ разрешаются следующие блюда: вегетарианские, молочные, фруктовые супы, вегетарианские щи; нежирные сорта мяса (кролик, говядина, курица) и рыба в отварном, запеченном виде, творог (некислый) и изделия из творога(сырники, ленивые вареники, пудинги, запеканки); молоко во всех видах(при хорошей переносимости); яйца 1-2 шт. 2-3 раза в неделю при хорошей переносимости или омлеты; кефир, простокваша; масло растительное; сметана как приправа к блюдам; сыр; овощи в виде салатов и гарниров (картофель, морковь, капуста, помидоры); фрукты можно давать в натуральном виде, а также в виде киселей, компотов, желе; овощные и фруктовые соки; хлеб белый и черный вчерашний, сухое несдобное печенье; сахар, мед, варенье; чай некрепкий, можно с молоком.

Из рациона исключить:жирные сорта мяса и рыбы; жаренные блюда и острые закуски; соленые и копченые продукты; бобовые, шпинат, щавель, кислые фрукты, крепкий кофе, какао.

Примерное меню диеты №5 (Е.А.Беюл, 1992г.)

Первый завтрак омлет белковый 150г

Каша овсяная молочная 250г

Чай с молоком 200г

Второй завтрак яблоко 100г

Обед суп овощной 500г

Биточки мясные, паровые, запеченные в 110г

сметане

морковь тушеная 150г

полдник сок фруктовый 100г

сухари 300г

ужин салат из моркови и яблок 120г

рыба отварная(треска) 100г

пюре картофельное 150г

чай 200г

на ночь кефир 200г

на весь день хлеб пшеничный 150г

хлеб ржаной 150г

сахар 40г

-----------------------------------------------------------------------

энергетическая ценность – 2500ккал

ПРИЛОЖЕНИЕ №3

Рис 1. Оментогепатопексия.

рис.2 Оменторенопексия.

Рис 4. операция Кальба. Иссечение участка мышц поясницы соответственно расположению поясничного треугольника.

рис.5 Оментопексия. Способ Тальма —Нарата. Отслаивание жировой клетчатки от подлежащих мышц для создания кармана, в который помещают выведенный участок сальника.

рис. 6 Места прокола передней брюшной стенки при асците (схема).