Лекции.Орг


Поиск:




Категории:

Астрономия
Биология
География
Другие языки
Интернет
Информатика
История
Культура
Литература
Логика
Математика
Медицина
Механика
Охрана труда
Педагогика
Политика
Право
Психология
Религия
Риторика
Социология
Спорт
Строительство
Технология
Транспорт
Физика
Философия
Финансы
Химия
Экология
Экономика
Электроника

 

 

 

 


Анатомо- физиологические особенности кровотока в печени




ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

(учебно-методическое пособие)

 

г.Сургут 2006г.

Учебно-методическое пособие для ординаторов, интернов хирургического профиля, студентов медицинского факультета. Сост.: Дрожжин Е.В, Мекшина Л.А., Сидоркина О.Н. Сургут. Изд-во СурГУ, 2006г.

 

 

Рецензенты:

 

 

учебно-методическое пособие предназначено

в качестве дополнительного материала к программе

обучения по курсу факультетской хирургии

 

Учебно-методическое пособие обсуждено на кафедре

факультетской хирургии и рекомендовано в печать.

 

 

Печатается по решению редакционно-издательского совета

Сургутского государственного университета

 

 

г.Сургут 2006г.

 

 

Список сокращений

 

ПГ – портальная гипертензия

ЦП- цирроз печени

ВРВ- варикозное расширение вен

НМС- нутритивно-метаболический статус

 

Введение.
Синдром портальной гипертензии (ПГ) не является самостоятельным заболеванием. 'Это симптомокомплекс, который встречается при различных заболеваниях печени, органов брюшной полости, сосудов воротной системы и другой патологии. В 80% случаев причиной портальной гипертензии является цирроз печени. Значение ПГ определяется основными клиническими проявлениями синдрома, к которым относятся варикозное расширение вен в зонах портокавальных анастомозов и кровотечения из них, отечно-асцитический синдром, застойная спленомегалия и гиперспленизм, застойная эзофагогастроэнтеропатия, шунтовая энцефалопатия, а также изменение фармакокинетики лекарственных соединений.

Наиболее грозным осложнением ПГ, часто приводящим к летальному исходу, является кровотечение из варикозных вен пищевода и желудка, особенно у больных с циррозом печени.

Все вышесказанное определяет ответственность врача за своевременную диагностику и проведение адекватного лечения на ранних стадиях синдрома, что позволяет уменьшить частоту осложнений и улучшить отдаленные результаты лечения.

 


Данный раздел труден для осмысления и углубленного изучения студентами и молодыми специалистами. В первую очередь данное пособие подготовлено для студентов старших курсов медицинских факультетов, интернов, ординаторов.

 

Цель занятия или целевая установка

Изучение этиологии, патогенеза, классификации, клиники ПГ, формирование лечебно-диагностической программы для больных с ПГ, рассмотрение видов и способов хирургического лечения.

Содержание занятия.

Занятие проводится на базе хирургического отделения, где есть возможность обследовать больных с данной патологией и её осложнениями (кровотечение из расширенных вен пищевода). В течение занятия изучаются клинические анализы и дополнительные методы исследования, студенты знакомятся с оперативными приёмами лечения.

 

Значение изучения темы.

 

ПГ развивается при появлении препятствия к кровотоку по системе воротной вены. Причины данного состояния, а так же локализация препятствия могут быть различными. Выделяют подпечёночную, печёночную и надпечёночную формы портальной гипертензии. Причины – это 1) заболевания сердца, приводящие к развитию сердечной недостаточности, 2) заболевания печени, в первую очередь цирроз, 3) механические препятствия к кровотоку по ветвям воротной вены. На первом месте среди причин, приводящих к развитию портальной гипертензии, стоит цирроз печени (ЦП). ЦП–заболевание полиэтиологическое, отмечается более 50 причин его развития, но основными являются инфекционный гепатит (24,1%) и злоупотребление алкоголем (13,4%). По данным А.Ф. Блюгера и И. Н. Новицкого (1984г.) смертность от ЦП составляет в разных странах от 14 до 30 случаев на 100000 населения.

ВРВ пищевода и желудка с рецидивами или угрозой кровотечения являются основным осложнением ПГ, требующим хирургического лечения, так как каждый рецидив пищеводно-желудочного кровотечения помимо непосредственной угрозы жизни больному приводит к значительному ухудшению функции печени, нередко к развитию печеночной недостаточности, энцефалопатии и асцита. Именно этим симптомом ПГ объясняется повышенный интерес хирургов к обсуждаемой проблеме и высокий риск нахождения таких больных в терапевтических стационарах. Кровотечение из ВРВ пищевода и желудка является главной причиной летального исхода у больных ПГ. Лечение и профилактика этого осложнения - основное показание к хирургическому вмешательству при ПГ.

 

 

Контрольные вопросы для студентов. Или необходимые знания по теме:

Знать:

1. Контрольные вопросы:

1. Анатомия и физиология печени, органов гепатодуоденальной области, их взаимосвязь.

2. Гемодинамика портальной системы, взаимоотношения систем воротной и полых вен.

3. Механизмы развития ПГ.

4. Классификация ПГ.

5. Осложнения ПГ.

6. Эпидемиология ПГ.

7. Клиническая картина ПГ.

8. Диагностика ПГ, алгоритм обследования.

9. Лучевые методы диагностики, в том числе ангиография, УЗИ, эндоскопические методы исследования. Показания, противопоказания.

10. Другие методы диагностики ПГ (КТ, ЯМР). Их роль в обследовании больных с ПГ.

11. Дифференциальная диагностика ПГ с другими заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта.

12. Тактика лечения больных с ПГ.

13. Принципы консервативной терапии ПГ.

14. Виды хирургического лечения ПГ.

15. Паллиативные операции при ПГ.

16. Радикальные операции при ПГ.

17. Показания к лапароцентезу, техника выполнения.

18. Виды сосудистых анастомозов при ПГ.

19. Ведение больных в послеоперационном периоде.

20. Прогноз у оперированных больных.

21. Лечебные и трудовые рекомендации больным, подвергнутым лечению по поводу ПГ.

ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ- повышение давления в бассейне воротной вены, вызванное нарушением кровотока различного происхождения и локализации - в портальных сосудах, печеночных венах и нижней полой вене.

 

 

Анатомо- физиологические особенности кровотока в печени.

Через печень ежеминутно протекает 1500 мл. крови, при этом 2\3 объема крови поступает через воротную вену и 1\3 – через печеночную артерию.

В артериальное русло печени кровь поступает из общей печеночной артерии (а. Hepatica communis), являющейся ветвью чревного артериального ствола (truncus coeliacus). Печеночная артерия непосредственно над привратником, не доходя 1-2 см. до общего желчного протока, делится на гастродуоденальную (a. gastroduodenalis) и собственную печеночную(a. hepatica propria) артерии. Собственная печеночная артерия проходит в печеночно-двенадцатиперстной связке и непосредственно в воротах печени или до вступления в них делится на правую и левую ветви. Левая печеночная артерия кровоснабжает левую, квадратную и хвостовую доли печени. Правая печеночная артерия кровоснабжает в основном правую долю печени и дает артерию к желчному пузырю. Внутри печени ветви печеночной артерии дихотомически делятся. Ветви печеночной артерии отдают свою кровь синусоидам, как на периферии, так и в центре долек.

Венозная система печени представлена приводящими и отводящими кровь венами. Основная приводящая вена - воротная. Отток крови из печени происходит по печеночным венам, впадающим в нижнюю полую вену. Воротная вена (v. porte) начинается на уровне 11 поясничного позвонка сзади головки поджелудочной железы. Формируется из двух крупных стволов: селезеночной вены (v. lienalis) и верхней брыжеечной вены(v. mesenterica superior). В ствол воротной вены впадают: желудочные вены (vv.gastrica sinistra et dextra,v.prepylorica, vv.pancreaticae). Иногда в образовании ствола воротной вены принимают участие нижняя брыжеечная(v. mesenterica inferior) и средняя ободочная вены(v. colica media). Внутри печени ветви воротной вены идут параллельно ветвям печеночной артерии, кровоснабжая все доли и сегменты печени, распадаясь до портальных венул. Терминальная венула прободает паренхиматозную пограничную пластинку и впадает в печеночные синусоиды, которые содержат, таким образом, смешанную артериально-венозную кровь.

Отводящее венозное русло собирает венозную кровь из синусоидов в центральные печеночные вены, из них кровь поступает в сублобулярные и собирательные вены. Далее в правую срединную и левую печеночные вены, которые впадают в нижнюю полую вену ниже того места, где она проходит через отверстие сухожильной части диафрагмы в грудную полость.

Воротная вена связана многочисленными анастомозами с полыми венами (порто-кавальные анастомозы).

Различают 3 основные зоны естественных портокавальных анастомозов:

- анастомозы в области кардиадьного отдела желудка и абдоминального отдела пищевода; портальная гипертензия может приводить к варикозному расширению вен пищевода и кровотечению из них;

- анастомозы между верхними, средними и нижними прямокишечными

(ректальными) венами; ПГ может приводить к расширению

вен подслизиетого сплетения прямой кишки и геморроидальному кровотечению;

- анастомозы между пупочной и околопупочными венами; расширение

этой группы вен трактуется как симптом "голова медузы".

Воротная гемодинамика характеризуется постепенным перепадом от высокого давления в брыжеечных артериях до самого низкого давления в печеночных венах.

Давление крови в брыжеечных артериях составляет 120 мм.рт.ст. Затем кровь поступает в сеть капилляров кишечника, желудка, поджелудочной железы, давление в этой сети 10-15 мм.рт.ст. Из этой сети кровь поступает в венулы и вены, образующие воротную вену, где давление в норме составляет 5-10 мм.рт.ст. или 70-140 мм.вод.ст. Из воротной вены кровь поступает в междольковые капилляры, откуда попадает в систему печеночных вен и переходит в нижнюю полую вену. Давление в печеночных венах колеблется от 5 мм.рт.ст. до нуля.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ (Groszmann R.I., 1988; Boyer T.D. 1990)

В соответствии с локализацией препятствия току крови выделяют следующие формы ПГ:

1. Предпеченочная (допеченочная) форма- препятствие локализуется в стволе воротной вены или её крупных ветвях.

2. Внутрипеченочная – препятствие (блок) на уровне внутрипеченочных разветвлений воротной вены, т.е. в самой печени. Внутрипеченочная портальная гипертензия в зависимости от отношения места блокирования к печеночным синусоидам подразделяется на постсинусоидальную, синусоидальную и пресинусоидальную.

3. Надпеченочная (постпеченочная)- нарушение оттока крови на уровне внеорганных (внепеченочных) стволов печеночных вен или в нижней полой вене проксимальнее места впадения в нее.

4. Смешанная форма- нарушение кровотока локализовано как в самой печени, так и во внепеченочных отделах воротной или печеночных вен.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ ВНУТРИПЕЧЕНОЧНОЙ ФОРМЫ ПГ (Gamado 1981; Sherlock 1985)

· Пресинусоидальная форма – заклиненное печеночное венозное (или синусоидальное) давление нормальное или ниже портального давления.

· Синусоидальную форму – при этом заклиненное венозное давление выше или равняется портальному.

· Постсинусоидальную форму – заклиненное венозное печеночное давление повышено, портальное давление повышено незначительно или нормальное.

 

 

ЭТИОЛОГИЯ:

 

Причины, лежащие в основе развития синдрома ПГ, разнообразны. Они подразделяются на врожденные и приобретенные.

Так, на­рушение тока крови по воротной вене ( предпеченочная фор­ма синдрома) в 80% случаев возникает при врожденных аномалиях развития этой вены и ее ветвей: аплазии (врожденное отсутствие вены), гипоплазии (недоразвитие ве­ны), атрезии (один из концов вены заканчивается слепо), протяженных или локальных заращениях просвета вены. Приобретенными причинами окклюзии являются тром­бозы и флебиты воротной вены при гнойно-септических заболеваниях (например – острый деструктивный аппендицит, холецистит, гнойный холангит, панкреатит), сдавление ее воспалительными инфильт­ратами, кистами, опухолями брюшной полости и забрюшинного пространства, рубцами.

Внутрипеченочная формасиндрома обусловлена различ­ными видами цирроза печени (около 80% всех случаев), хроническим гепати­том, очаговыми склеротическими и рубцовыми изменения­ми в ткани печени.

Надпеченочная форма ПГ может быть обусловлена болезнью Киари или синдромом Бадда – Киари. Болезнь Киари – эндофлебит печеночных вен с последующим их тромбозом. Синдром Бадда – Киари – сдавление или окклюзия нижней полой вены на уровне или выше впадения в нее печеночных вен. Данный синдром может быть обусловлен наличием мембранозных заращений просвета нижней полой вены на уровне или проксимальное впадения в нее печеночных вен. Значительно реже может быть цирроз Пика сердечного проис­хождения, вследствие недостаточности правого предсердно-желудочкового клапана с декомпенсацией кровообращения.

В основе развития смешанной формы синдрома лежит сочетание различных этиологических факторов, чаще всего цирроза печени с тромбозом внепеченочных сосудов.

 

Основные причины ПГ представлены по С.Д. Подымовой и Н.Б. Кубадзе (1993г.)

А. Предпеченочная (подпеченочная) портальная гипертензия.

1. Увеличение портального венозного кровотока:

· Артериовенозная фистула;

· Спленомегалия, не связанная с заболеваниями печени;

· Каверноматоз воротной вены.

2. Тромбоз или окклюзия портальных или селезеночных вен.

Б. Внутрипеченочная портальная гипертензия

1. заболевания печени.

Острые:

· Алкогольный гепатит;

· Алкогольная жировая печень;

· Фульминантный вирусный гепатит.

Хронические:

· Алкогольные заболевания печени;

· Хронический активный гепатит;

· Первичный билиарный цирроз

· Вирусный цирроз;

· Болезнь Вильсона- Коновалова;

· Гемохроматоз;

· Недостаточность а1-антитрипсина;

· Криптогенный цирроз;

· Идиопатическая ПГ;

· Заболевания печени, вызванные мышьяком, винилхлоридом, солями меди;

· Врожденный фиброз печени;

· Шистозомотоз;

· Саркоидоз;

· Облитерация внутрипеченочных разветвлений печеночных вен, связанная с лечением цитостатиками;

· Метастатическая карцинома;

· Узелковая регенераторная гиперплазия печени;

· Фокальная узелковая гиперплазия.

В. Постпеченочная портальная гипертензия

1. заболевания печеночных венул и вен, нижней полой вены:

· Врожденное мембранозное заращение нижней полой вены;

· Веноокклюзионная болезнь;

· Тромбоз печеночных вен (болезнь и синдром Бадда- Киари);

· Тромбоз нижней полой вены;

· Дефекты развития нижней полой вены;

· Опухолевое сдавление нижней полой и печеночной вены.

2. Заболевание сердца:

· Кардиомиопатия;

· Заболевания сердца с поражением клапанов;

· Конструктивный перикардит.

 





Поделиться с друзьями:


Дата добавления: 2015-09-20; Мы поможем в написании ваших работ!; просмотров: 917 | Нарушение авторских прав


Поиск на сайте:

Лучшие изречения:

Ваше время ограничено, не тратьте его, живя чужой жизнью © Стив Джобс
==> читать все изречения...

2272 - | 2221 -


© 2015-2025 lektsii.org - Контакты - Последнее добавление

Ген: 0.013 с.