Лечебное воздействие преформированными физическими факторами при ИБС может осуществляться как непосредственно на область сердца, так и опосредованно. Известно, что нервная система при различных клинических вариантах ИБС не только играет роль пускового механизма, но и вовлекается в патологический процесс вторично, так как ангинозные боли могут влиять на психическую сферу пациента и приводить к развитию патологических кортико-висцеральных и висцерокортикальных связей. Применение лечебных средств, влияющих на центральные отделы нервной системы, способствует частичному или полному устранению вазомоторных и трофических нарушений в сердце. В связи с этим заслуживают внимания физические методы лечения, оказывающие влияние на состояние центральной нервной системы и нейрогуморальных систем регуляции коронарного кровообращения (25).
Одним из таких методов является электросон. Формирующиеся в области основания черепа токи угнетают импульсную активность адренергических нейронов голубого пятна и ретикулярной формации, ядер заднего и переднего отделов гипоталамуса. Активируются серотонинергические нейроны в ядрах шва. Уменьшаются восходящие активирующие влияния ретикулярной формации на кору с усилением тормозных процессов, чему способствует увеличение серотонина в подкорковых структурах и активация выработки эндорфинов. В результате снижается тонус симпатической нервной системы и вегетативная реактивность сердечно-сосудистой системы и уменьшается вазоспастическая ишемия коронарных сосудов. Уменьшение процессов возбуждения в ЦНС за счет седативного и транквилизирующего действия импульсных токов также способствует восстановлению функций надсегментарных отделов вегетативной нервной системы и снижению активности ее симпатических влияний (29). Клинический эффект электросна у больных стенокардией II и III ФК проявляется в седативном, антиангинальном и гипотензивном действии, увеличении порога нагрузок, вызывающих стенокардию, прекращении синусовой тахикардии и экстрасистолии (отдельных редких и средней частоты). Уже после 6-8 процедур у 76% больных отмечается улучшение ночного сна, уменьшение раздражительности, кардиалгии, урежение приступов стенокардии. К концу курса лечения отмечено также повышение умственной работоспособности и активного внимания. С помощью электросонотерапии возможно через центры вегетативной регуляции оказывать влияние на нарушенные обменные процессы в организме. В частности, наблюдалось снижение уровня гликемии и холестерина крови, а также активности контринсулярных гормонов (25).
Наиболее эффективная методика применения электросна для больных ИБС: импульсы тока прямоугольной формы длительностью 0,2-0,5 мс, частотой 5-20 Гц, продолжительность сеанса 30-40 мин, ежедневно; курс 12-16 процедур. Лечение электросном имеет преимущество у больных I и II ФК с выраженным невротическим синдромом, гиперсимпатикотонией, синусовой тахикардией, а также у больных с сопутствующей гипертонической болезнью. Применение электросна не показано при стенокардии покоя, недостаточности кровообращения II и III стадий. Оно не может быть применено при заболеваниях кожи и слизистых оболочек век, при отслойке сетчатки, тяжелой глаукоме и катаракте.
Аналогичные эффекты при ИБС можно получить, применяя метод транскраниальной электростимуляции (транскраниальной анальгезии). Прямоугольный импульсный ток, проходя через основание черепа и ядра шва, приводит к стимуляции образования эндогенных опиоидов (эндорфинов и энкефалинов), снижению активирующего влияния ретикулярной формации на кору головного мозга, повышению чувствительности адренорецепторов в гипоталамо-гипофизарной зоне к норадреналину и как следствие - понижению центральной симпатической активности. Импульсные токи воздействуют на лимбико-ретикулярный комплекс, координирующий вегетативную иннервацию сердечной деятельности, уменьшая нейрогенные влияния на коронарные сосуды. Воздействие на ядра блуждающего нерва также усиливает тормозные влияния на сердце и потенцирует расширение коронарных сосудов. Используют импульсы тока прямоугольной формы длительностью 2-4 мс частотой 60-80 или 150-600 Гц, длительность ежедневный сеансов 20-30 мин, курс 10-15 процедур.
Положительное влияние на коронарный кровоток, опосредованное воздействием на вегетативную регуляцию, можно получить, используя диадинамические и синусоидальные модулированные токи. Воздействие при этом осуществляется на синокаротидные зоны двухполупериодным непрерывным (ДН) диадинамическим током продолжительностью 2-3 мин с каждой стороны, или синусоидальными модулированными токами (СМТ) по 3-4 мин. В последнем случае параметры работы аппарата «Амплипульс» следующие: I род работы, частота модуляции 100 Гц, глубина модуляции 25-50 %, режим переменный. Курс 5-7 процедур. У пациентов, склонных к гипотонии, предложено дополнительно одностороннее воздействие на паравертебральные зоны CIV-TII. При диадинамотерапии используют двухполупериодные непрерывные токи (ДН) по 1-2 мин и токи, модулированные коротким периодом (КП), по 2 мин, со сменой полярности. При амплипульстерапии терапии используется III и IV род работы, по 3-5 мин, частота модуляции 100 Гц, глубина модуляции 50-75%, режим переменный. Курс лечения 8-10 ежедневных процедур (29). К физическим методам непосредственного воздействия на центральную нервную систему и гипоталамо-гипофизарную область при ИБС относится метод трансцеребрального воздействия электрического поля УВЧ. С помощью данного метода достигается урежение приступов стенокардии, уменьшение головных болей, улучшение сна, снижение артериальной гипертонии, повышение физической работоспособности, уменьшение или прекращение экстрасистолии, пароксизмов фибрилляции предсердий. Положительная динамика клинических симптомов сопровождается снижением уровня холестерина, триглицеридов, агрегационной способности тромбоцитов, что позволяет использовать электрическое поле УВЧ по трансцеребральной методике для лечения больных стенокардией и воздействия на факторы риска прогрессирования ИБС. Воздействуют электрическим полем с частотой 27,12 МГц и низкой мощностью в 15-20 Вт. Используют конденсаторные пластины диаметром 12 см, которые располагают битемпорально с воздушным зазором 2,5 см. Процедуры применяют ежедневно, продолжительностью 5-8 мин, на курс 5-9 процедур. Курсы по 25-30 процедур, предлагавшиеся первоначально авторами методики, в настоящее время не используют.
Влияние гальванического тока способствует уравновешиванию процессов торможения и возбуждения в центральной нервной системе. При прохождении гальванического тока непосредственно через головной мозг, анодом возникает гиперполяризация нейролеммы нейронов головного мозга, при этом снижается возбудимость корковых и стволовых структур, в том числе и сосудодвигательного центра. В результате активации ядер блуждающего нерва происходит реципрокное уменьшение симпатических влияний на миокард и коронарный кровоток. Кроме того, вазодилататорное действие постоянного тока уменьшает ишемию головного мозга, особенно у лиц с сопутствующими заболеваниями(29).
Применение гальванического тока при стенокардии возможно по нескольким методикам: 1) методики «общего» воздействия, например, с расположением электродов в верхнегрудном отделе позвоночника (ThI-ThV) и на голенях (по Вермелю); 2) для воздействия на коронарный кровоток через сегментарный аппарат симпатической нервной системы используют постоянный ток на область шейных симпатических узлов или воротниковую зону (по Щербаку); 3) транскардиальные методики — с расположением электродов в области сердца и левой подлопаточной области, либо в области сердца и левого плеча. 4) транскраниальные методики. Применяют глазнично-затылочную (по Бургиньону), лобно-затылочную, лобно-ретромастоидальную и битемпоральную методики. Все приведенные методики оказывают благоприятное действие на функциональное состояние центральной и вегетативной нервной системы, мозговую гемодинамику, не вызывая при этом перестройки центральной гемодинамики и поэтому не увеличивая нагрузку на сердце. Гальванический ток целесообразно применять больным стенокардией напряжения I и II ФК, преимущественно при сопутствующем атеросклерозе сосудов головного мозга, вертеброгенной кардиалгии, в пожилом возрасте.
Ранее, в 1970-80-е годы при стенокардии широко применялся лекарственный электрофорез с такими препаратами как новокаин, эуфиллин, ганглерон, гепарин, витамин Е, обзидан. Однако последующие работы продемонстрировали невысокую эффективность лекарственного электрофореза в сравнении с использованием «чистой» гальванизации (25).Тем не менее, рядом ведущих физиотерапевтов различные методики лекарственного электрофореза по-прежнему включаются в рекомендации по лечению ИБС (29).
Так, в качестве вегетокорригирующих методов предлагается электрофорез сосудорасширяющих (1-2%раствор новокаина), ганглиоблокирующих (2% раствор гексония, 1% раствор бензогексония, 1% раствор пентамина) средств, 1% раствор лидокаина, (0,1-0,5 % раствор обзидана). Авторы используют воротниковую и глазнично-затылочную методики. Амплитуду тока регулируют по ощущениям, воздействуют 15-20 мин, ежедневно; курс 10-15 процедур.
В качестве кардиотонических процедур описан электрофорез растворов витаминов Е и С, при этом витамин Е вводят транскардиально, по методикам сегментарного действия - 5-10 мин, ежедневно; курс 10-12 процедур, а витамин С - интраназально, по 10-15 мин, при силе тока 0,3-3 мА.
С целью оказания гипокоагуляционного эффекта предлагается лекарственный электрофорез гепарина (5000-10000 ЕД), 5-10 % раствора ацетилсалициловой кислоты, 5% раствора теоникола, 1%раствора никотиновой кислоты, фибринолизин (20000 ЕД). Указанные препараты вводят транскардиально или по методике Вермеля, по 15-20 мин, ежедневно; на курс 10-15 процедур.
Для коррекции метаболических процессов используется электрофорез 2-5% раствора калия хлорида, 2% раствора магния сульфата, 1% раствора метионина, 1% раствора панангина, 2% раствора витамина B1, 2% раствора витамина В6, 100-200 мкг витамина B12 Электрофорез витаминов проводят по интраназальной методике, при силе тока 0,3-3,0 мА, по 10 мин, ежедневно; курс 10-15 процедур. Остальные препараты назначаются при стенокардии напряжения I-II ФК транскардиально и сегментарно; сеансы по 10-15 мин. ежедневно, курс 10-15 процедур.
Достаточно отчетливый клинический эффект в лечении стенокардии оказывает магнитотерапия. При этом используется две методики воздействия переменным магнитным полем (ПеМП): на область сердца и на область проекции нижнешейных и верхнегрудных вегетативных ганглиев. Обеспечивая клинический эффект, эти методики имеют свои особенности. При воздействии через нервные образования сегментарной зоны наблюдается в основном экономизация потребления кислорода миокардом. При воздействии на область сердца более выражены прирост резервных возможностей сердца (мощности пороговой нагрузки), увеличение аэробной мощности миокарда (прирост «двойного произведения» - ДП); при сохранении механизма экономизации (снижение ДП на стандартной нагрузке). Сочетание этих механизмов компенсации взаимосвязано с благоприятной динамикой показателей системы гемостаза, в частности, со снижением агрегационной способности тромбоцитов. Показано повышение антиангинального эффекта с увеличением индуктивности ПеМП.
При лечении стенокардии напряжения I-II ФК применяется переменное магнитное поле, (например, от аппарата «Полюс») в непрерывном режиме; воздействуют на область грудного отдела позвоночника на уровне CV-TIV при индуктивности магнитного поля 35 мТ. При лечении стенокардии напряжения III ФК ПеМП воздействуют на область сердца при индуктивности магнитного поля 35 мТ. Продолжительность процедур – 10-15 мин. На курс - 14 процедур ежедневно. Применение ПеМП по сегментарной методике также оказывается более эффективно при сочетании ИБС с артериальной гипертензией. Малоэффективно применение ПеМП у больных IV ФК с частой стенокардией покоя, сочетающейся с ХСН IIА стадии и стабильной артериальной гипертонией, прогностически неблагоприятными нарушениями сердечного ритма (25).
Воздействие электромагнитным излучением дециметрового диапазона также является достаточно эффективным и хорошо изученным методом лечения ИБС. В процессе ДМВ-терапии отмечено снижение симпатических влияний и усиление тонуса парасимпатической нервной системы, вазодилатирующее и дезагрегирующее действие, изменения системной и регионарной (мозговой) гемодинамики.
Разработаны две основные методики ДМВ-терапии. Первая методика заключается в воздействии на нервный аппарат (вегетативные ганглии шейно-грудного отдела на уровне CIV-ThV) сегментарной зоны, функционально и анатомически связанный с сердцем. Вторая методика заключается в воздействии ДМВ на область проекции сердца так, чтобы энергия дециметровых волн проникала к миокарду. Для лечения может быть использован, например, отечественный аппарат ДМВ-терапии «Волна-2». У больных III и IV ФК более эффективным действием на стенокардию и резервы сердечно-сосудистой системы обладает ДМВ мощностью 20 Вт, по сравнению с 40 Вт; при ФК II предпочтение следует отдать мощности 40 Вт.
Длительность процедур 10-12 мин, ежедневно, 12-16 процедур на курс лечения.
Первая методика рекомендуется больным стабильной стенокардией I и II ФК, в том числе при сочетании с гипертонической болезнью I и II стадий, церебральным атеросклерозом с астеноневротическим синдромом, гиперхолестеринемией. Редкие экстрасистолы, стенокардия III ФК без стенокардии покоя, сердечной недостаточности выше I стадии и нарушений сердечного ритма не являются противопоказанием к проведению ДМВ-терапии по этой методике. Вторая методика показана больным стабильной стенокардией напряжения ФК II-IV (25).
Одним из наиболее интересных современных методов физиотерапии при ИБС является низкоинтенсивная лазерная терапия (ЛТ). Впервые об успешном применении низкоинтенсивного лазерного излучения для лечения больных стенокардией напряжения было опубликовано Н.Н. Шастиным и соавт. в 1979 году (31). Методика заключалась в облучении прекордиальных рефлексогенных зон (область грудины, верхушки сердца, воротниковая зона, межлопаточная область и др.) расфокусированным лучом гелий-неонового лазера с экспозицией 30 секунд на зону. Примерно в тот же период (конец 70х – начало 80х гг.) появился другой метод лазерного воздействия, разработанный в экспериментальной модели инфаркта миокарда на собаках (15). Острый инфаркт миокарда вызывался высокой перевязкой передней межжелудочковой артерии, что приводило в контрольной серии опытов к летальному исходу в 90-98% случаев. Предварительное воздействие светом гелий-неонового лазера на кровь (внутрисердечно, внутриартериально, внутривенно) предупреждало развитие выраженных гемодинамических нарушений и кардиогенного шока и предотвращала смерть животных в 54,6-93,4% (!) случаев в зависимости от способа облучения. У облученных животных с развившейся фибрилляцией желудочков отмечалось продление периода клинической смерти. В результате длительных экспериментальных исследований для клинического применения, как технически наиболее приемлемый, был предложен метод внутривенного облучения крови с помощью введенного в периферическую вену больного тонкого моноволоконного световода (15). Выйдя из эксперимента в клинику, метод внутривенного облучения крови (ВЛОК) весьма успешно был применен для лечения не только стабильной стенокардии, но и нестабильных ее форм и острого инфаркта миокарда (ИМ).
В последующем были предприняты усилия упростить технически сложную и инвазивную процедуру внутривенной ЛТ. Это привело к созданию неинвазивной модификации лазерного облучения крови, когда источник лазерного излучения располагался накожно над сосудом. Такой способ облучения также доказал свою клиническую эффективность как для красного (29), так и для ближнего инфракрасного диапазонов (2). В настоящее время все описанные методики воздействия лазерным излучением при ИБС сохранили свое значение в терапевтической практике, и чаще всего используется комбинированная лазерная терапия с сочетанием нескольких способов доставки излучения (1).
Эффективность лазеротерапии при ишемической болезни сердца, по оценкам разных авторов, составляет 66,6-90% в зависимости от метода воздействия и клинического варианта ИБС (9, 31). По нашим оценкам, положительный клинический эффект внутривенной ЛТ наблюдался в группе больных с ИМ в 66,7%, с нестабильной стенокардией – в 72,7%, со стабильной стенокардией напряжения III-IV ФК – 87%. При этом в группе «плацебо», где больным стенокардией имитировалось внутривенное лазерное облучение крови, «эффективность» составила лишь 11,1%. К завершению курса ЛТ происходило достоверное снижение среднего количества приступов стенокардии в сутки, сокращение средней продолжительности болевого приступа, что сопровождалось существенным снижением среднесуточного потребления нитроглицерина, и, сокращением времени наступления эффекта от нитратов (Рис. 1). В группе «плацебо» достоверной динамики по всем перечисленным параметрам не происходило; по клиническим наблюдениям можно сказать, что имевший место плацебо-эффект чаще всего ограничивался 1-2 первыми сеансами и редко сохранялся до конца курса «лазеролечения» (12, 20, 21).
Показано, что ЛТ при ИБС способна потенцировать действие пролонгированных нитратов. Кроме того, наблюдавшийся эффект «привыкания» с ослаблением действия изосорбида динитрата на 20-21 сут. приема удавалось устранить, назначая в этот период курс ЛТ (24).
При проведении внутривенной лазерной терапии в группе больных с положительным клиническим эффектом у подавляющего большинства пациентов (92,7%) признаки эффективности лазеролечения наступали после третьего сеанса, однако в отдельных случаях наблюдается отсроченное наступление эффекта ЛТ, вплоть до одного месяца после завершения курса ЛТ. (2, 19, 20).
| ||||||||
| ||||||||
| ||||||||
| ||||||||
| ||||||||
| ||||||||
| ||||||||
Рис. 1. Динамика болевого синдрома у больных ИБС в процессе ЛТ.
Достоверность различий показателей в подгруппах ЛТ/плацебо после курса ЛТ: * - P<0,05; ** - P<0,01; *** - P<0,001.
Положительное влияние ЛТ оказывает на инотропную функцию сердца: происходит увеличение фракции выброса, сокращение объемов сердца, снижение конечного диастолического давления в левом желудочке (10). Происходит также улучшение и диастолической функции миокарда, оптимизация структуры диастолы, снижение ригидности, повышение эластичности миокарда. (2).
В наших исследованиях, больные ИМ, получавшие ЛТ, к завершению периода госпитализации имели более высокие показатели сократительной способности сердца по данным ЭхоКГ, в сравнении с аналогичными пациентами, не получавшими лазерное воздействие: достоверно выше у них оказались фракция укорочения, фракция выброса, минутный объем кровообращения, ударный объем крови, что согласуется с данными других авторов (2, 9).
ЛТ уменьшает размеры некроза миокарда при ИМ (34, 36, 37), способствует уменьшению числа осложнений и снижению летальности как в остром, так и в подостром периоде. По нашим данным, в группе больных ИМ, получавших ЛТ с первых суток заболевания, также отмечалось достоверное уменьшение продолжительности острой стадии инфаркта по ЭКГ (36).
Лазерное облучение успешно использовано для предупреждения развития реперфузионного синдрома в остром периоде ОИМ (39). Имеются данные о возможности торможения процессов ремоделирования левого желудочка после инфаркта миокарда (39). Облучение гелий-неоновым лазером коронарной артерии в процессе ангиопластики и стентирования снижало процент рестенозов сосуда (38).
Лазерное облучение крови при ИБС обеспечивает высокий антиаритмический эффект (4, 11, 21, 23).
Из положительных долгосрочных эффектов ЛТ следует отметить антиатерогенное действие лазерного облучения (2). При этом отмечено снижение общего холестерина крови, триглицеридов, липопротеидов низкой плотности, а также повышение липопротеидов высокой плотности (4, 8).
Отдаленные результаты ЛТ нами были прослежены у 156 больных, получивших курс внутривенной ЛТ (Рис. 2).
Рис. 2. Длительность сохранения антиангинального эффекта ЛТ у больных ИБС
Из диаграммы видно, что наибольший процент больных, сохранивших антиангинальный эффект ЛТ, приходится примерно на полугодовой период после лазеролечения. Примечательно, что после окончания стационарной фазы лечения пороговая мощность нагрузки по результатам ВЭМ-пробы достоверно выше была у больных ИМ, получивших курс ЛТ, и это преимущество сохранялось в течение первого года после перенесенного инфаркта (10, 20, 21).
Для наружного облучения рефлексогенных зон используется гелий-неоновый лазер, длина волны 632,8 нм. Плотность потока мощности 0,5 мВт/см2. Облучению подвергаются зоны:
· средняя треть грудины
· верхушка сердца
· левая подлопаточная область
· воротниковая область слева
Экспозиция 60-120 секунд на каждую зону. Курс лечения – 10-12 процедур ежедневно. Особенностью данной методики является возможность возникновения у ряда больных феномена «обострения» - временного ухудшения течения заболевания продолжительностью 1-3 дня в период с 6 по 9 сеанс лазерного воздействия. Для профилактики феномена «обострения» рекомендуется прием в течение всего курса лазеротерапии антиоксидантов, например, препарата Аевит в дозе 600 мг в сутки.
Процедуры внутривенного облучения крови выполняются в условиях, соответствующих условиям проведения внутривенных вмешательств. Сущность процедуры состоит во введении в вену тонкого стерильного световода, подключенного к лазерному излучателю. Оптимально использование стерильных одноразовых световодов в комплекте с иглами, специально выпускаемых для внутривенного облучения крови. Производится пункция периферической вены больного, чаще всего локтевой вены. Через просвет иглы вводится стерильный конец световода и аккуратно, без усилий проводится в вену на 2-5 см дистальнее среза иглы. Затем игла извлекается из вены по световоду, как проводнику, кровотечение останавливается прижатием стерильного тампона, смоченного 70°-ным спиртом. Световод фиксируется к коже несколькими полосками лейкопластыря. Если у больного установлен подключичный или периферический катетер, возможно введение световода через него. Для внутривенной лазеротерапии используется излучение гелий-неонового лазера с длиной волны 632,8 нм, используя лазерные терапевтические аппараты, например, «АЛОК», «ШАТЛ», «АДЕПТ» и др.; возможно использование полупроводниковых лазеров с излучением аналогичной длины волны. Мощность излучения на торце световода 1-5 мВт, экспозиция 30 минут, на курс 5-7 процедур, проводимых ежедневно или через день.
Одна из многих модификаций методик для инфракрасного лазера (2): используется терапевтический лазер с длиной волны 0,8-0,9 мкм в импульсном режиме (например, «ЭЛАТ», «УЗОР»). Мощность в импульсе порядка 5 Вт. Методика облучения контактная. Облучаются последовательно зоны:
Проекция магистральных сосудов – II межреберье справа и слева от грудины. Частота следования импульсов 80 Гц, экспозиция 2 мин. на каждую зону.
1. Проекция магистральных сосудов – II межреберье справа и слева от грудины. Частота следования импульсов 80 Гц, экспозиция 2 мин. на каждую зону.
2. Прекордиальные зоны:
· середина грудины
· верхушка сердца
· IV межреберье слева от грудины
· область абсолютной тупости сердца
Частота импульсов 80 Гц. Экспозиция: 1-5 процедуры – 1 мин., 6-10 процедуры – 2 мин.
3. Проекция звездчатых узлов (латеральный край грудино-ключично-сосцевидной мышцы на 2 см выше ключицы). Частота импульсов 1500 Гц. Экспозиция – по 30 секунд с каждой стороны.
4. Паравертебральные зоны с обеих сторон на уровне C7 – Th6. Частота следования импульсов 300-600 Гц. Экспозиция по 1 минуте с каждой стороны.
Общая продолжительность одного сеанса 10-15 минут. Курс состоит из 10 ежедневных сеансов.
Еще одним современным и эффективным методом физиотерапии ИБС является воздействие электромагнитным волнами крайне высокой частоты (миллиметровыми волнами) – КВЧ-терапия. Приоритеты в разработке этого метода, начавшейся в 80-х годах в НПО «Исток», принадлежат отечественной медицинской науке. Уже к середине 90-х годов был накоплен богатый эмпирический материал, в том числе по успешному применению КВЧ-излучения для лечения как стабильных форм ИБС, так и нестабильной стенокардии и даже инфаркта миокарда (3, 5, 13, 14). По данным ряда авторов, положительный эффект КВЧ-терапии при стенокардии I-II ФК наблюдался в 80-90% случаев, что проявлялось уменьшением количества приступов стенокардии, их продолжительности и интенсивности, увеличением толерантности к физическим нагрузкам, уменьшению расхода нитроглицерина (13, 33). При этом наиболее часто используемые длины волн 5,6 мм и 7,1 мм имеют свои особенности. Так, наряду с тем, что излучение обеих длин волн вызывают антикоагуляционный эффект с повышением уровня свободного гепарина, длина волны 7,1 мм оказывает значимый гемодинамический эффект, увеличивая фракцию сердечного выброса (6). Длина волны 7,1 мм также оказалась более эффективной при сочетании ИБС с артериальной гипертензией, а 5,6 мм – при сочетании с церебральным атеросклерозом (17).
Длительность терапевтического эффекта после курса миллиметровой терапии у большинства больных составляет от 3 до 6 месяцев. Также было показано, что эффективны и могут быть рекомендованы профилактические курсы КВЧ-терапии в виде монотерапии с интервалами 3-6 месяцев (16).
По данным наших исследований, у больных с нестабильной стенокардией КВЧ-терапия, назначенная в случае неэффективности медикаментозной терапии в течение 5 дней, имела положительный клинический успех в 85,9% случаев. При этом клиническая эффективность воздействия, как и следовало ожидать, коррелировала с тяжестью течения заболевания. В группе с относительно легким течением заболевания отличный результат (полное прекращение приступов стенокардии и отсутствие потребности в нитратах короткого действия) был получен у 56% больных, в то время как у больных с тяжелым течением – только в 33,3%. Следует подчеркнуть, что в отобранной при рандомизации группе «плацебо», где «КВЧ-терапия» имитировалась без включения аппарата в сеть, в 53,9% случаев отсутствовал какой-либо положительный клинический результат (14).
Анализ отдаленного периода после КВЧ-терапии больных с нестабильной стенокардией показал, что у 21,2% больных эффект сохранялся 1-3 месяца, у 51,9% - 3-6 месяцев; у 21,2% пациентов – более 6 месяцев, что, с учетом контингента больных, можно считать хорошим результатом (14).
Как уже указывалось, воздействие миллиметровыми волнами оказывало благоприятные эффекты при инфарктах миокарда. У больных, получавших в острый период инфаркта миокарда КВЧ-терапию, отмечалась более высокая толерантность к физической нагрузке по сравнению с контрольной группой (5). У больных ИМ под влиянием КВЧ-терапии наблюдался антиаритмический эффект, в частности, при желудочковых экстрасистолиях и атриовентрикулярных блокадах I-II степени (26). Также на фоне КВЧ-терапии при ИМ уже после 3-х сеансов наблюдалось снижение фибриногена, повышение антикоагулянтных и фибринолитических свойств крови (5, 32). В группе больных ИМ, получивших курс КВЧ-терапии, в сравнении с контролем, реже развивалась острая левожелудочковая недостаточность и наблюдалась более низкая летальность (32).
Воздействие осуществляют аппаратами КВЧ-терапия типа «Явь-1» или аналгогичными, п.п.м. = 10 мВт/см2. Методика КВЧ-терапии: больному в положении сидя или лежа на правом боку на паравертебральную область слева СVI-ThIV устанавливается излучатель от аппарата ММ-терапии. Предложены и другие зоны воздействия: правый плечевой сустав (13), область мечевидного отростка грудины (3). Для пациентов с ИБС в сочетании с артериальной гипертензией выбирается длина волны 7,1 мм, для остальных больных – 5,6 мм, режим частотной модуляции. Первая процедура проводится длительностью 15 мин., далее до окончания курса – по 20 мин. Процедуры отпускаются через день, либо ежедневно, на курс 10-12 сеансов. (17)
Также используются методики с воздействием слабого импульсного миллиметрового излучения на биологические активные точки с индивидуальным подбором частоты излучения аппаратами типа «Стелла», «Спинор» и др. (7).
В последние годы активно разрабатываются и внедряются в клиническую практику еще два эффективных физических метода лечения ИБС, использующих механическое воздействие – ударно-волновая терапия и усиленная наружная контрпульсация.
Ударно-волновая терапия. Воздействие производится с помощью специальных ударно-волновых кардиологических систем, например, Modulith SLC (Швейцария), Cardiospec (Израиль).
Терапевтическая волна наводится на целевую область - зону гипокинезии - с помощью ультразвукового сканера и синхронизируется с R-зубцом ЭКГ пациента. Во время процедуры постоянно осуществляется наблюдение за местоположением целевой области и контроль ЭКГ.
В результате воздействия сфокусированной акустической волны на клетки эндотелия инициируется эффект сдвига напряжения, являющийся основным стимулом ангиогенного каскада. При этом происходят повышенная выработка оксида азота с последующей вазодилатацией кровеносных сосудов, активация протеаз с деградацией подлежащей базальной мембраны эндотелия, повышение продукции эндотелиальных факторов роста и факторов роста фибробластов с миграцией эндотелиальных клеток и, как следствие, стимулируются процессы ангиогенеза с формированием новых капилляров, реваскуляризацией и реперфузией ишемизированного миокарда.
Преимуществом метода является его безболезненность, обусловленная высокой плотностью энергии в зоне лечения и низкой плотностью энергии на уровне кожи. Кроме того, при проведении ударно-волновой терапии не изменяются частота сердечных сокращений, артериальное давление, концентрация кислорода в крови, электрокардиограмма, не возникают нарушения ритма, не повышается содержание кардиоспецифических ферментов (27, 28, 35).
Основные показания:
1. стабильная стенокардия напряжения;
2. невозможность проведения хирургического лечения ИБС;
3. наличие сегментов миокарда с обратимой ишемией.
Усиленная наружная контрпульсация. Метод усиленной наружной контрпульсации (EECP – enhanced external counterpulsation) основан на последовательном нагнетании воздуха в манжеты вокруг нижних конечностей. Каждая манжета разделена на 3 секции, облегающие икры, нижнюю треть бедра и верхнюю треть бедра, с захватом ягодиц. Надувание и сдувание манжет контролируется электроникой и синхронизировано с ЭКГ. Во время диастолы манжеты надуваются в быстрой последовательности от икр вверх. Это приводит к увеличению диастолического давления и, следовательно, к увеличению коронарного перфузионного давления и усилению кровоснабжения миокарда. Также происходит увеличение венозного возврата к правому сердцу. Мгновенное выкачивание воздуха из манжет в начале сокращения желудочков понижает сосудистое сопротивление и, следовательно, уменьшает работу сердца.
Периодическое растяжение кардиомиоцитов приводит к усилению их сократительной способности по закону Франка-Старлинга и активации ангионеогенеза коронарных артерий с формированием новых коллатералей, улучшением эндотелиальной функции и увеличением коронарной перфузии ишемизированного участка миокарда (18, 40).
Показания:
- стенокардия II-IV функционального класса, резистентная к медикаментозной терапии;
- невозможность выполнения баллонной ангиопластики или проведения аортокоронарного шунтирования в связи с диффузным поражением коронарных артерий или поражением дистального русла;
- проведенные ранее кардиохирургические вмешательства, которые не принесли ожидаемого эффекта;
- возврат стенокардии после хирургической коррекции ИБС при невозможности повторной операции по каким-либо причинам;
- отказ больного от операции или высокий риск оперативного вмешательства.
Стандартный курс состоит из 30-35 сеансов по 60 мин в день.
Таким образом, в арсенале физиотерапии имеется достаточный выбор эффективных методов, которые должны более активно и широко использоваться в повседневной клинической практике.
Список литературы
1. Бабушкина, Г.В. Применение комбинированной лазерной терапии при ишемической болезни сердца / Г.В.Бабушкина, А.В.Картелишев // VII Всероссийская научно-практическая конференция по квантовой терапии: Сб. трудов конф. – М., 2001. – С.83-85.
2. Васильев, А.П. Клинико-профилактические аспекты применения лазерного излучения у больных стенокардией / А.П.Васильев. – Тюмень, 2003. – 240с.
Влияние КВЧ-терапии на гемодинамику и физическую работоспособность больных стенокардией / О.Д. Локшина, Н.Д. Грекова, Б.В. Брай, М.Б. Голант. / Миллиметровые волны в медицине: М., ИРЭ АН СССР, 1991.- Том 1.- С.52-58
4. Волотовская, А.В. Антиоксидантное действие и терапевтическая эффективность лазерного облучения крови у больных ишемической болезнью сердца / А.В. Волотовская, В.С. Улащик, В.В. Филипович // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. – 2003. - №3. – С.22-25.
5. Головачева, Т.В. КВЧ-терапия в комплексном лечении сердечно-сосудистых заболеваний / Т.В. Головачева. // Миллиметровые волны в медицине и биологии: 10-й Российский симпозиум с международным участием, 24-26 апр. 1995 г.: Сб. докл. – М., 1995. – С.29-31
6. Капланова, Т.И. Влияние различных длин волн КВЧ на клинико-гемодинамические показатели при стенокардии. / Т.И. Капланова, Н.Д. Грекова. // Межд. симпозиум «Миллиметровые волны нетепловой интенсивности в медицине». – М.: ИРЭ АН СССР, 1991. Ч.1. – С.87-89.
7. КВЧ-терапия в подготовительном периоде хирургического лечения ишемической болезни сердца: методические рекомендации Томского НИИ курортологии и физиотерапии МЗ РФ. № 99/193, утверждены Министерством здравоохранения РФ в 2000 г. / О.Е.Голосова, Е.Ф. Левицкий, Т.Д.Гриднева, А.М. Чернявский, А.М. Кожемякин
8. Ковалева, Т.В. Лечебное воздействие лазерной терапии на различные типы метаболических дислипидемий с целью первичной и вторичной профилактики атеросклероза / Т.В. Ковалева // Лазерная медицина, 2001. – Т.5. - Вып.1. – С.18-22.
9. Корочкин, И.М. Результаты комплексной оценки воздействия лазера на больных ишемической болезнью сердца / И.М. Корочкин, Г.М. Капустина, Г.Р. Романова // Влияние лазерного излучения на здоровье человека. – Л., 1985. – С.32-35.
10. Куимов А.Д., Лазеротерапия и физическая реабилитация больных с инфарктом миокарда // А.Д. Куимов, К.В. Попов, Н.В. Белявская // Вестник НГУ. – Серия: Биология, клиническая медицина. – 2005. - Том 3, Вып. 1. - С.26-31.
11. Куимов, А.Д. Использование лазеротерапии в раннем периоде инфаркта миокарда / А.Д. Куимов, Н.В. Белявская, В.Б. Барбарич // Реабилитация больных ишемической болезнью сердца, церебральной ишемией и артериальными гипертониями: тез. докл. региональной конф. - Томск, 1993. - С.36-37.
12. Куимов, А.Д. Лазеротерапия в лечении и вторичной профилактике больных ИБС / А.Д. Куимов, Н.В. Белявская, К.В. Попов // Актуальные проблемы реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями: тез. докл. симп. – Красноярск, 1994. - С.50.
13. Лебедева, А.Ю. Лечение больных нестабильной стенокардией методом миллиметровой терапии. / А.Ю. Лебедева, И.Г. Щелкунова. // Миллиметровые волны в биологии и медицине. – 1993. -№2. – С. 89-93.
14. Маянская, С.Д. Эффективность КВЧ-терапии при реабилитации больных нестабильной стенокардией / С.Д. Маянская, С.Н. Шилов, А.Д. Куимов // Материалы научно-практической межтерриториальной конференции «А.Л.Мясников в Сибири». – Белокуриха, 1999. – С.265-266.
15. Мешалкин, Е.Н. Результаты и перспективы применения гелий-неоновых лазеров в кардиохирургии / Е.Н. Мешалкин, B.C. Сергиевский // Применение прямого лазерного облучения в экспериментальной и клинической кардиохирургии. - Новосибирск, 1981. - С.6-28.
16. Наумчева, Н.Н. Действие ММ-волн на больных ишемической болезнью сердца /Н.Н. Наумчева. // Миллиметровые волны в биологии и медицине. – 1994.- №3. – С. 62-67.
Оптимизация назначения электромагнитной миллиметровой терапии больным ишемической болезнью сердца в санаторно-курортных учреждениях: методические рекомендации Томского НИИ курортологии и физиотерапии МЗ РФ. № 98/31, утверждены Министерством здравоохранения РФ в 1998 г. / Т.Д. Гриднева, Н.В. Куликова, Н.Г. Абдулкина, О.Е. Голосова, Л.М. Никонова, Л.С. Якушева.
18. Отечественная система усиленной наружной контрпульсации: разработка и первый опыт клинического применения /А.Ш. Хубутия бутия [и др.] // Кардиология, 2012. - №3. – С.91-94.
19. Патофизиологический анализ эффективности лазерной терапии при атеросклерозе / [Куимов А.Д. и др.] // Патофизиологический анализ факторов риска артериальной гипертензии и атеросклероза: Сб. тез. докл. – Новосибирск, 1992. - С.56-57.
20. Попов, К.В. Клинические результаты внутривенной лазеротерапии больных ишемической болезнью сердца / К.В. Попов, А.Д. Куимов, Н.В. Белявская // Патогенетические механизмы коронарогенных и некоронарогенных нарушений ритма сердца, их коррекция и медикаментозная профилактика. – Омск, 1991. – С. 44-51.
21. Попов, К.В. Низкоинтенсивная лазерная терапия ишемической болезни сердца: учеб. пособие / К.В. Попов, А.Д. Куимов. – Новосибирск: Сибмедиздат НГМУ, 2008. – 151 с.
22. Попов, К.В. О механизмах реализации клинических эффектов низкоинтенсивной лазерной терапии при ишемической болезни сердца / К.В. Попов // Бюллетень СО РАМН. - 2005. - №3 (117). – С. 21-25.
23. Применение гелий-неонового лазера при устойчивых к лекарственной терапии аритмиях сердца / Е.Б. Гельфгат [и др.] // Кардиология. - 1992. - №2. - С.66-68.
24. Разумов, А.Н. Лазеротерапия как метод устранения толерантности к нитратам и потенцирования их действия излучения / А.Н.Разумов, Т.А. Князева, В.А. Бадтиева // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. – 2000. - №5. – С.3-5.
25. Сорокина, Е.И. Физические методы лечения в кардиологии / Е.И. Сорокина. – М.: Медицина, 1989. – 384 с.
26. Троицкий, В.В. Влияние электромагнитного излучения миллиметрового диапазона на течение острого инфаркта миокарда / В.В. Троицкий. // Миллиметровые волны в медицине и биологии: 10-й Российский симпозиум с международным участием, 24-26 апр. 1995 г.: Сб. докл. – М., 1995. – С.36-38.
27. Турчин, В.Д. Ударно-волновая терапия: первый опыт лечения больных ишемической болезнью сердца / В.Д. Турчин, Е.В. Ювчик // Доктор.Ру, 2009. - №7(51). – С. 7-11
28. Ударно-волновая терапия – новое направление в лечении ишемической болезни сердца / А.Б. Ходзегова [и др.] // Кардиология. – 2007. - №11. – С.90-94.
29. Частная физиотерапия: Учебное пособие / Под ред. Г. Н. Пономаренко. – М.: «Медицина», 2005. – 744 с.
30. Чередниченко, Ю.Н. Неинвазивная модификация лазерного облучения крови при лечении стабильной стенокардии / Ю.Н. Чередниченко, M.В. Бугаев // Применение лазеров в хирургии и медицине. - М., 1989. - Ч. 2. - С.53-54.
31. Шастин, Н.И. Опыт лечения стенокардии гелий-неоновым лазером / Н.И. Шастин, Б.C. Агов, A.Е. Жук, Р.И. Николаева // Клин. мед. - 1979. - №10. - С.42-46.
32. Электромагнитное излучение мм-диапазона в комплексном лечении острого инфаркта миокарда / [В.Ю. Ушаков и др.]. // // Миллиметровые волны в медицине и биологии: 10-й Российский симпозиум с международным участием, 24-26 апр. 1995 г.: Сб. докл. – М., 1995. – С.33-35.
33. Эффективность миллиметровой терапии у амбулаторных больных стенокардией напряжения II функционального класса / Ю.Н. Федулаев [и др.]. // Миллиметровые волны в медицине и биологии: 10-й Российский симпозиум с международным участием, 24-26 апр. 1995 г.: Сб. докл. – М., 1995. – С. 27-29.
34. Ad, N. Impact of low level laser irradiation on infarct size in the rat following myocardial infarction / N.Ad, U.Oron // Int. J. Cardiol. – 2001. – Vol.80, №2-3. – P.109-116.
35. Extracorporeal cardiac shock wave therapy improves left ventricular remodeling after acute myocardial infarction in pigs / T. Umatoku [et al.] // Coron. Artery Dis., 2007; 18 (5): 397–404.
36. Hall, L.T. Cardiovascular lasers. A look in to the Future / L.T.Hall // Am. J. Of Nusing. - 1990. - Vol.90. - №7. - P.27.
37. Higginson, A.J. Laser in the Therapy of Cardiovascular Disease / A.J.Higginson // Canadian J. Of Cardiology. - 1990. - Vol.6. - №6. - P.7.
38. Intravascular low-power laser irradiation after coronary stenting: long-term follow-up / I.K.De Scheerder, K.Wang, U.Kaul, B.Singh, H.Sahota, M.N.Keelan, n.n.Kipshidze, J.Moses // Lasers Surg. Med. – 2001. – Vol.28. - №3. - P212-215
39. Long-term effect of low energy laser irradiation on infarction and reperfusion injury in the rat heart / T.Yaakobi, Y.Shoshany, S.Levkovitz, O.Rubin, S.A.Ben Haim, U.Oron // J. Appl. Physiol. – 2001. – Vol.90. - №6. – P.2411-2419.
40. The multicenter study of enhanced external counterpulsation (MUST-EECP): effect of EECP on exercise-induced myocardial ischemia and anginal episodes / Rohit R Arora [et al.] // Journal of the American College of Cardiology. -1999. - Vol. 33. - № 7. - P. 1833–1840
