Государственное бюджетное образовательное учреждение
Высшего профессионального образования
«Башкирский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации
«Утверждаю»
Зав. кафедрой,
Профессор _____________А.Г.Ящук
«_____» ______________2012 г.
Дисциплина: Акушерство и гинекология Специальность:
060101 (65) – лечебное дело
Курс: 6 Семестр: XI-XII
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
на тему: « Акушерская тактика при сочетании миомы матки и беременности »
Методические указания
для самостоятельной внеаудиторной работы
студентов 6 курса
Уфа 2012
Тема: Акушерская тактика при сочетании миомы матки и беременности.
на основании типовой (примерной) программы дисциплины «Акушерство и гинекология», утвержденной МЗ РФ (Москва,2003г.) и в соответствии с рабочей программой дисциплины «Акушерство», утвержденной «20» апреля 2008г.
председателем КНМС, проректором проф. Хасановы А.Г..
Авторы: проф., д.м.н. Ящук А.Г., доц., к.м.н. Даутова Л.А., асс., к.м.н. Валиуллина Н.З., асс. Масленников А.В.
Рецензенты:
Доцент кафедры акушерства и гинекологии ИПО БГМУ,
к.м.н. Архипов В.В.
Ассистент кафедры акушерства и гинекологии ИПО БГМУ,
к.м.н. Хайруллина Ф.Л.
Утверждено на заседании кафедры___________________________
«___»_________200__г.
Тема и ее актуальность.
Сочетание миомы матки и беременности относится к непростой проблеме. С одной стороны, беременность и роды у пациенток с миомой матки протекают без особых осложнений, с другой — могут возникать ситуации, требующие досрочного и оперативного родоразрешения с последующим удалением матки. Исходом осложненной беременности может быть рождение незрелого, больного ребенка с нарушением физического и/или нервно-психического развития в последующие годы.
Причинами тяжелых осложнений беременности и родов могут быть не только сама миома (ее большие размеры, неблагоприятная локализация, нарушение питания узла опухоли), но и те причины, которые вызвали ее возникновение, рост и развитие. Миома матки не возникает у здоровых женщин.
К опухолевой трансформации незрелых миоцитов приводят соматические мутации клеток после перенесенных и сопутствующих гормональных нарушений, нейроэндокринно-обменных и воспалительных заболеваний, а также гипоксические, дистрофические и травматические повреждения матки как следствие внутриматочных вмешательств (аборты, выскабливания, воспалительные процессы).
Осложняющими факторами являются последствия миомэктомий, которые почти всегда сопровождаются спаечным процессом и образованием рубца на матке.
С миомой матки часто сочетаются воспалительные процессы и опухоли яичников, дисгормональные заболевания молочных желез, гипофункция щитовидной железы и коры надпочечников.
В последние годы обращает на себя внимание наличие миомы матки у молодых женщин (22— 29 лет). Как правило, это наследственные миомы матки. Если у матери пациентки миома матки была диагностирована в позднем репродуктивном или даже в пременопаузальном возрасте, то у ее дочери миома матки выявляется на 10—15 лет раньше. Причем у молодых женщин миомы матки нередко носят активный характер (быстро растут, сопровождаются выраженными клиническими признаками).
Чаще всего миома матки возникает у первородящих позднего репродуктивного возраста с отягощенным акушерско-гинекологическим и соматическим анамнезом. У этих женщин от начала половой жизни до первой беременности нередко проходит 15—20 лет. И в эти годы женщина, как бы уклоняясь от беременности, применяет длительную контрацепцию, переносит множество урогенитальных инфекций, имеет не менее трех—пяти соматических хронических заболеваний. Характерным для этой распространенной опухоли матки является также бесплодие или неоднократные аборты, стрессовые ситуации, психические напряжения и потрясения, истощающие функцию щитовидной железы и коркового вещества надпочечников.
Следует еще раз подчеркнуть, что преморбидным фоном развития миомы матки в любом возрасте являются соматическая мутация клеток, как следствие отягощенной наследственности, перенесенных соматических и гинекологических заболеваний, а также нарушение интегративных взаимоотношений в эндокринной, иммунной, нервной и гемостатической системах.
Миомэктомия во время беременности является весьма небезопасной операцией в связи с реальной возможностью прерывания беременности. Производят ее только при перекруте ножки подбрюшинного узла и явлениях «острого живота». Очень редко возможен разрыв сосуда на поверхности одного из узлов миомы с симптомами острого внутрибрюшного кровотечения.
Хирургическая технология консервативной миомэктомии при беременности существенно отличается от таковой, производимой вне беременности. Это связано с необходимостью соблюдения следующих условий проведения операции.
1. Минимальная травматичность операции (продольный разрез передней брюшной стенки).
2. Выбор рационального разреза на матке, в соответствии с направлением гладкомышечных пучков матки при определенной локализации миоматозного узла.
3. Хороший шовный материал, обладающий минимальной аллергентностью и прочностью.
4. Тщательное сопоставление поверхности миометрия удаленного миоматозного узла и надежный гемостаз.
5. Перитонизация места миомэктомии. После проведения операции в течение 3—
5 дней больным проводят инфузионно-трансфузионную терапию, включающую плазмозамещающие, кристаллоидные растворы и средства, улучшающие микроциркуляцию и регенерацию тканей. С целью профилактики инфекционных осложнений назначается курс антибиотиков. Также применяют средства, направленные на пролонгирование беременности: спазмолитики, токолитики, сульфат магния.
Отдаленные результаты наблюдения за родившими женщинами свидетельствуют о том, что у большинства обследованных на протяжении 5— 8 лет не отмечается дальнейшего роста миом матки. Сохранение естественного грудного вскармливания не менее 6 мес стабилизирует размеры опухоли. Рост узлов наблюдается у 10— 15% в случаях отказа по разным причинам от сохранения лактации, применения гормональных препаратов с целью контрацепции или если имело место искусственное прерывание беременности путем выскабливания матки.
Дифференцированный подход к рекомендации сохранения беременности, ведение беременности и родов в соответствии со степенью риска, проведение патогенетически обоснованной профилактики и лечения способствуют снижению частоты осложнений, улучшают исходы для матери и плода. Не следует производить миомэктомии во время беременности без строгих и обоснованных показаний. При росте миом даже до гигантских размеров беременность можно сохранить, в то время как хирургическое удаление больших узлов почти всегда приводит к преждевременному прерыванию беременности и смерти нежизнеспособного плода.
При кесаревом сечении у больных с наличием множественных узлов, миом больших размеров, рубце на матке после консервативной миомэктомии в анамнезе можно производить либо продольный, либо поперечный разрез передней брюшной стенки, но необходим хороший доступ к миоматозным узлам, возможность их удаления без нарушения целостности стенки (псевдокапсулы), когда содержимое (некротические массы) может проникнуть в брюшную полость. Также свободно, без препятствий следует извлекать плод из матки, что может оказаться непростым из-за расположенных рядом с разрезом миом больших размеров. Косметические проблемы в трудных случаях должны иметь второстепенное значение, так как беременность у больной с миомой матки может быть единственной. Во всех случаях новорожденный должен родиться без родовой травмы. Оптимальным вариантом исхода беременности является рождение здорового ребенка, сохранение детородного органа — матки—с возможностью последующего лечения.
Беременность оказывает на миому положительное действие. Во-первых, организм женщины длительное время насыщен гормонами, соотношение которых наиболее благоприятно для гормонально-зависимых органов и тканей, в том числе для сосудистой системы. Во-вторых, изменения, происходящие во время беременности в матке (постепенное растяжение гладкомышечных пучков, естественные процессы гипертрофии, гиперплазии, усиление кровоснабжения и микроциркуляции), нормализуют структуру миометрия, ее функциональную активность, предупреждают процессы преждевременного «старения» миоцитов.
2. Цель занятия: ознакомитьсяспринципами ведение беременности и родов при миоме матки.
Для формирования профессиональных компетенций студент должен знать (исходные базисные знания и умения):
- особенности беременности и родов при миоме матки;
- влияние беременности на миоматозный узел.
Для формирования профессиональных компетенций студент должен уметь:
- провести оценку акушерской ситуации при беременности на фоне миомы матки;
- составить план ведения пациентки с беременностью на фоне миомы матки.
3. Необходимые базисные знания и умения:
ü Знать особенности течения и ведения беременности на фоне миомы матки.
ü Знать особенности течения и ведения 1 периода родов на фоне миомы матки.
ü Знать особенности течения и ведения 2 и 3 периода родов на фоне миомы матки.
ü Знать показания к кесаревому сечению на фоне миомы матки.
ü Знать особенности хирургической тактики при кесаревом сечении на фоне миомы матки.
4.Вид занятия: самостоятельная внеаудиторная работа.
5.Продолжительность занятия: 3 академических часа
6.Оснащение:
6.1. Дидактический материал (кино- и видеофильмы, тренинговые и контролирующие компьютерные программы, мультимедийные атласы и ситуационные задачи, деловые игры, фантомы, тренажеры и др.);
6.2. ТСО (компьютеры, видеодвойка, мультимедийные проекторы и др.)
7. Место проведения самоподготовки:
читальный зал, учебная комната, учебная лаборатория, палаты, кабинеты функциональной диагностики, модуль практических навыков, компьютерный класс.
Учебно-исследовательская работа студентов по данной теме (проводится в учебное время): работа с основной и дополнительной литературой, анализ историй родов, анализ статистических показателей работы ЛПУ и т.д.
Литература:
Основная:
1. Акушерство: учебник для студ. мед. вузов рек. УМО по мед. и фармац. образованию вузов России/ Г. М. Савельева [и др.]. - М.: Гэотар Медиа, 2009. - 651 с.: ил.
2. Руководство к практическим занятиям по акушерству: учебное пособие для студ. мед. вузов/ В. Е. Радзинский [и др.]; под ред. В. Е. Радзинского. - М.: МИА, 2004. - 574 с.: рис., табл.
Дополнительная:
1. Акушерство. Клинические лекции: учебное пособие с компакт-диском для студ. мед. вузов/ О. В. Макаров [и др.]; под ред. О. В. Макарова. - М.: Гэотар Медиа, 2007. - 630 с. + 1 эл. опт. диск (CD-ROM).
2. Классическое акушерство: руководство: в 2 кн. / В. В. Абрамченко. - СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2007 - Кн. 1. - 2007. - 807 с.: ил..
