Ћекции.ќрг


ѕоиск:




 атегории:

јстрономи€
Ѕиологи€
√еографи€
ƒругие €зыки
»нтернет
»нформатика
»стори€
 ультура
Ћитература
Ћогика
ћатематика
ћедицина
ћеханика
ќхрана труда
ѕедагогика
ѕолитика
ѕраво
ѕсихологи€
–елиги€
–иторика
—оциологи€
—порт
—троительство
“ехнологи€
“ранспорт
‘изика
‘илософи€
‘инансы
’ими€
Ёкологи€
Ёкономика
Ёлектроника

 

 

 

 


ћиома матки

Ётиологи€ и патогенез.
ћиома матки Ц доброкачественна€ гормонозависима€ опухоль, состо€ща€ из гладкомышечных клеток и фиброзных соединительных элементов. ћиома матки не склонна к малигнизации. ќна составл€ет до 1/3 гинекологических заболеваний. „аще встречаетс€ у женщин репродуктивного возраста. —редний возраст больных- 30-45 лет. ѕо данным статистики, у 20% женщин, достигших 30-летнего возраста имеетс€ миома матки.
¬ результате многолетних изучений клиники, патогенеза, гормонального и иммунного статусов больных миомой матки, разнообразных методов консервативного лечени€ ее прин€то считать гормональнозависимой гипертрофией и гиперплазией миометри€, так как она возникает и прогрессирует у женщин репродуктивного возраста, когда высока гормональна€ активность €ичников, и нередко регрессирует после наступлени€ менопаузы, когда резко снижаетс€ уровень половых гормонов. — другой стороны, миому матки рассматривают как результат патологической регенерации поврежденного миометри€, риск которых (внутриматочные вмешательства, половые инфекции) выше у женщин детородного возраста.ѕоловые гормоны регулируют рост миомы матки: установлено, что в миоматозных узлах содержитс€ в 2 раза больше эстрогенных рецепторов, а прогестероновых в 3 раза в сравнении с окружающим миометрием. —ледовательно, обе группы женских половых гормонов могут играть существенную роль в росте сформировавшихс€ миоматозных узлов. роме того, в патогенезе миомы матки играют определенную роль изменени€ иммунологической реактивности организма,особенно при наличии хронических очагов инфекции, нарушени€ гемодинамики малого таза, которые могут приводить к гипоксии и наследственна€ предрасположенность.
¬ыдел€ют два клинико-патогенетических варианта развити€ миом матки:
¬озникновение миомы Ђпервичноеї - опухоль по€вл€етс€ на фоне первичного эндокринного бесплоди€, генитального инфантилизма. ’арактерной особенностью клиники и течени€ Ђпервичнойї миомы €вл€етс€ развитие опухоли в молодом возрасте, медленный темп роста, но вместе с тем больша€ наклонность к возникновению в ней дегенеративных изменений. Ђ¬торична€ї миома по€вл€етс€ у женщин, ранее не страдавших нарушени€ми менструальной и генеративной функции, но имевших в анамнезе заболевани€, обусловившие нарушени€ рецепторного аппарата миометри€: воспалени€, аборты, осложнени€ родов, операции на придатках. “ечение Ђвторичнойї миомы характеризуетс€ быстрыми темпами роста, множественностью узлов и меньшей частотой дегенеративных изменений.
“аким образом, логическую цепочку патогенеза миомы матки можно представить следующим образом: возрастные изменени€ гемодинамики внутренних половых органов у женщин с неблагопри€тным фоном приводит к локальной гипоксии миометри€. ѕроисходит дифференцировка камбиальных клеток гладкомышечной ткани миометри€ с приобретением ими способности к пролиферации, образованна€ ткань продолжает пролиферировать под действием половых гормонов. –ост и регресси€ миомы эстрогензависимы, так как увеличение размеров опухоли наблюдаетс€ во врем€ беременности и уменьшение - в постменопаузе.
 лассификаци€ миомы матки.
ѕо локализации:

Ј миома тела матки - 95%;

Ј миома шейки матки (шеечна€) - 5%.


ѕо форме:

Ј интерстициальна€ (межмышечна€) - узел располагаетс€ в толще миометри€;

Ј субмукозна€ (подслизиста€) Ц рост по направлению к полости матки;

Ј субсерозна€ (подбрюшинна€) - рост по направлению к брюшной полости;

Ј смешанна€ (сочетание двух, трех форм роста). ƒиагноз должен отражать сочетание этих форм: субмукозно-интерстициальна€, интерстициально-субмукозна€ и др.;

Ј забрюшинна€ Ц (при экзофитном росте из нижнего сегмента матки, перешейка, шейки матки);

Ј межсв€зочна€ (интралигаментарна€) Ц между листками широкой св€зки.


—реди субмукозных миом выдел€ют рождающиес€ опухоли, когда рост узла происходит по направлению к внутреннему зеву. ƒлительное развитие такого узла приводит к расширению цервикального канала и нередко сопровождаетс€ выходом опухоли во влагалище (рождение субмукозного узла).
 линика миомы матки.
Ќередко миома матки протекает бессимптомно. ќсновными симптомами миомы матки €вл€ютс€ нарушение менструальной функции, функции соседних органов.
√иперменструальный синдром характерен дл€ субмукозной или множественной интерстициальной формы. ѕродолжительность и интенсивность маточных кровотечений с ростом миомы увеличиваетс€. ѕозднее могут присоедин€тьс€ и ациклические кровотечени€. ¬ результате менструальных и межменструальных кровотечений развиваетс€ хроническа€ постгеморрагическа€ анеми€, гиповолеми€, миокардиодистрофи€, изменени€ гемостаза, что приводит к нарушени€м функций жизненно важных органов.ѕричинами кровотечений при миоме матки €вл€ютс€ снижение маточного тонуса и нарушение сократительной способности матки, увеличение менструирующей поверхности, гиперпластические процессы эндометри€, нарушени€ свертывающей системы крови.
Ѕоли внизу живота могут быть различного характера. ќстрые боли возникают при нарушении питани€ узла. ѕри субмукозных узлах могут быть схваткообразные боли во врем€ менструации. Ќоющие боли характерны дл€ интерстициальной и субсерозной форм и обусловлены раст€жением брюшины при росте узлов и сдавлением нервных сплетений малого таза. ѕосто€нный и выраженный болевой синдром сопровождает интралигаментарные миомы вследствие давлени€ на нервное сплетение в области внутреннего зева. Ќаличие болей, св€занных с менструацией, всегда подозрительно на сочетание миомы с эндометриозом.
Ќарушение функции соседних органов Ц мочевого пузыр€ (дизурические расстройства с возможным развитием гидронефроза и пиелонефрита) и пр€мой кишки (запоры). Ќарушение функции мочевого пузыр€ и пр€мой кишки при миоме матки объ€сн€етс€ не только механическим давлением (при больших размерах опухоли по передней и задней стенкам), но и анатомо-топографической близостью, общностью иннервации, крово- и лимфообращени€.
Ѕели Ц вод€нисто-слизистые, обычно наблюдаютс€ при больших опухол€х. ѕри некрозе слизистой оболочки, покрывающей субмукозный узел, бели жидкие, зловонные, буроватого цвета.
ћногообразие клинических про€влений при миоме матки обусловлено различной локализацией и формой роста узлов, сочетанием миомы с другой генитальной (железисто-кистозна€ гиперплази€, кисты и кистомы €ичников, эндометриоз и др.) и экстрагенитальной патологией, состо€нием репродуктивной функции (бесплодие, невынашивание и др.).

ƒиагностика миомы матки.
ƒиагностика миомы матки в современных услови€х не сложна. ’арактерен возраст больных, в анамнезе вы€сн€етс€ наследственна€ предрасположенность, нарушение менструальной и детородной функции, наличие болевого синдрома, признаков нарушени€ функции мочевого пузыр€ и пр€мой кишки и др.
ѕри пальпации живота матка, увеличенна€ до 12 недель и более, определ€етс€ над лоном в виде плотного бугристого ассиметричного образовани€. ѕри осмотре в зеркалах легко диагностируетс€ шеечна€ миома (смещение наружного зева, неравномерное увеличение, уплотнение и деформаци€ шейки матки) или рождающийс€ субмукозный узел.
ѕри вагинальном исследовании определ€етс€ плотна€, увеличенна€ матка, с мелко- или крупнобугристой поверхностью. ќценка размеров матки проводитс€ в недел€х беременности. ƒл€ уточнени€ диагноза широко примен€етс€ ультразвуковое исследование (”«») органов малого таза.  роме того, ”«» (абдоминальна€ или трансвагинальна€ эхографи€) позвол€ет вы€вить миому матки на ранних стади€х развити€, осуществл€ть контроль за эффективностью лечени€ в динамике. ¬ысока диагностическа€ ценность при миомах матки малых размеров компьютерной томографии и яћ–-томографии. ќднако эти методы дорогосто€щие и поэтому малодоступны. ¬ плане дифференциальной диагностики высоко информативны современные эндоскопические методы диагностики - гистероскопи€ и лапароскопи€. √истероскопи€ используетс€ дл€ диагностики субмукозных узлов, определени€ состо€ни€ эндометри€, возможна прицельна€ биопси€. ƒифференциальную диагностику миомы матки провод€т с саркомой, опухол€ми €ичников, беременностью, внутренним эндометриозом матки.
ѕри отсутствии возможности проведени€ ”«», томографии можно выполнить гистеросальпингографию. ѕри наличии субмукозных узлов вы€вл€ютс€ дефекты наполнени€ и расширение полости матки. ѕри обследовании больных с миомой матки необходима особа€ онкологическа€ настороженность. —ледует исключить опухоли €ичников, гиперпластические предраковые процессы, рак эндометри€ и др. ѕоэтому одним из важных исследований в комплексной диагностике больных миомой матки €вл€етс€ тщательное раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки с последующим гистологическим исследованием соскоба, результаты которого во много предопредел€ют тактику лечени€ больной. ¬ыполнение тщательного раздельного диагностического выскабливани€ цервикального канала и полости матки об€зательно перед оперативным лечением больной. ¬ажное значение в определении тактики лечени€ имеют изучение гормональной активности €ичников, определение гонадотропных, стероидных и других гормонов.

Ћечение миомы матки.
’ирургическое лечение.
Ѕольным миомой матки проводитс€ консервативное или оперативное лечение.
ѕоказани€ к хирургическому лечению миомы матки:
{ Ѕольшие размеры матки (более 14 недель беременности).
{ —убмукозна€ форма.
{ √иперменструальный синдром, хроническа€ постгеморрагическа€ анеми€.
{ Ѕыстрый рост опухоли (4 и более недель в год)
{ —убсерозный узел на тонком основании (ножке) в св€зи с высоким риском перекрута и развити€ некроза.
{ Ќарушение функции соседних органов.
{ Ўеечна€ миома матки.
{ —очетание миомы с другими заболевани€ми матки и придатков, требующими хирургического вмешательства.
{ Ќекроз узла (операци€ в экстренном пор€дке).
{ Ѕесплодие, причиной которого €вилась миома матки.
ќбъем оперативного вмешательства зависит от многих факторов: возраста женщины, состо€ни€ шейки матки, €ичников, эндометри€, реализации еЄ репродуктивной функции и может быть различным.
–адикальное хирургическое лечение заключаетс€ в экстирпации матки или надвлагалищной ампутации. —амым распространенным методом лечени€ миомы €вл€етс€ радикальна€ операци€ Ц гистерэктоми€. √»—“≈–Ё “ќћ»я - это удаление всей матки. ћожет выполн€тьс€ как открытым способом так и лапароскопически (через проколы брюшной стенки). “ребует общего наркоза и пребывани€ в стационаре не менее 7 дней. ѕолное восстановление (при неосложненном течении послеоперационного периода) занимает 3-6 недель. ¬ажно отметить, что этот внешне радикальный метод лечени€ миомы матки, к сожалению, не лишен серьезных недостатков. ќчевидно, что дл€ пациенток, не завершивших детородную функцию, удаление матки €вл€етс€ крайне нежелательным.  роме того, как и любое хирургическое вмешательство, требующее наркоза, гистерэктоми€ св€зана с определенной степенью анестезиологического риска и серьезных осложнений, в особенности у пациенток с сопутствующей патологией, выраженной анемизацией. Ќе менее важной особенностью гистерэктомии €вл€етс€ высока€ веро€тность развити€ в послеоперационном периоде синдрома постгистерэктомии (—ѕ√ или ѕ√—) Ц комплекса гормональных, вегето-сосудистых и психологических нарушений, значительно ухудшающих качество жизни пациенток. —ѕ√ возникает более чем у 50% женщин после гистерэктомии и характеризуетс€ нарушени€ми гормонального фона, психоэмоциональной сферы и вегетососудистой регул€ции. ѕри этом существенно возрастает риск развити€ таких заболеваний как рак молочной железы, ишемической болезни сердца. ”читыва€ молодой возраст больных миомой матки, становитс€ очевидным, что дл€ большинства из них гистерэктоми€ €вл€етс€ инвалидизирующим вмешательством, привод€щим как к психологическим, так и к физическим страдани€м. √истерэктомию можно провести абдоминальным, лапароскопическим и вагинальным доступами.   полурадикальным операци€м относитс€ дефундаци€, высока€ ампутаци€ матки, при этом сохран€етс€ шейка матки. Ўейка матки играет важную роль в формировании тазового дна и кровоснабжении мочеполовой системы, поэтому тотальна€ гистерэктоми€ (экстирпаци€ матки) проводитс€ при наличии сопутствующей патологии шейки матки(фоновые,предраковые состо€ни€),рецидивирующих процессах, некрозе опухоли, при шеечном расположении миоматозного узла. Ёти операции, лиша€ женщину репродуктивной функции, позвол€ют сохранить менструальную функцию. ћолодым женщинам, не выполнившим репродуктивную функцию, проводитс€ консервативна€ миомэктоми€,котора€ заключаетс€ в удалении миоматозных узлов и сохранении тела матки. ћиомэктоми€ требует общего наркоза и пребывани€ в стационаре в течение 3-7 дней. ѕолное восстановление (при неосложненном течении послеоперационного периода) занимает 2-3 недели.ћиомэктоми€ позвол€ет избегнуть р€да недостатков гистерэктомии. Ёто органосохран€ющее вмешательство, которое создает предпосылки дл€ сохранени€ фертильности. ¬ то же врем€, миомэктоми€ не €вл€етс€ идеальным методом. Ёто вмешательство выполнимо далеко не всегда. ѕомимо размеров, количества и расположени€ миоматозных узлов, выполнимость миомэктомии зависит от опыта оперирующего специалиста.≈ще одним ограничением миомэктомии €вл€етс€ веро€тность возникновени€ интраоперационного кровотечени€, которое может потребовать перехода к гистерэктомии (удалению матки). ѕомимо этого, почти у 30% больных, перенесших миомэктомию, возникает рецидив заболевани€. Ёто объ€сн€етс€, прежде всего, тем, что в ходе операции не всегда удаетс€ удалить все узлы, некоторые из них, имеющие небольшие размеры, могут оставатьс€ и впоследствии расти.  роме того, сама механическа€ травма матки может €вл€тьс€ фактором, провоцирующим возникновение новых миом. ћиомэктоми€ может осуществл€тьс€ лапаротомическим, лапараскопическим, гистероскопически способами.
¬ыбор хирургического доступа зависит от многих факторов:
{ величина матки
{ локализации миоматозных узлов
{ числа и величины миоматозных узлов
{ предоперационной гормональной подготовки
{ оснащенности эндоскопическим оборудованием и опыта хирурга
Ћапаратомический доступ примен€етс€ при множественных интерстициальных миоматозных узлах более 7-10 см, при пришеечной локализации узлов, локализации узлов на задней и боковой стенках матки. Ћапаратомический доступ позвол€ет адекватно сопроставить кра€ ложа миоматозного узла с наложением двур€дного шва. ќт полноценности шва зависит течение планируемой беременности и ведение родов.
—овременным доступом €вл€етс€ лапароскопический. ќн позвол€ет сохранить менструальную функцию у всех больных и восстановить детородную функцию у 30 % пациенток. Ѕеременность можно планировать через полгода после операции. ќн показан при субсерозных и интерстициальных узлах диаметром до 4-5 см. ќтдельные субсерозные миоматозные узлы не представл€ют сложности дл€ удалени€. ”зел фиксируетс€ зубчатыми щипцами, отдел€етс€ от матки, ножка узла коагулируетс€ и пересекаетс€. ћиоматозные узлы можно извлекать через мини-лапараторные отверсти€.»нтерстициально-субсерозные миоматозные узлы удал€ют путем субкапсул€ции и нуклеации с коагул€цией кровоточащих сосудов. ѕри значительном размере остающегос€ после консервативной миомэктомии ложа нар€ду с электрохирургической коагул€цией накладывают эндоскопические двур€дные швы. ”шивание ложа узла позвол€ет осуществить дополнительный гемостаз, способствует профилактике спаечного процесса. »нтралигаментарные узлы удал€ют после рассечени€ в поперечном или косом направлении переднего листка широкой св€зки матки и энуклеации. ќсобую сложность представл€ет удаление небольших интерстинальных миоматозных узлов, которые, располага€сь в толще миометри€, не деформируют наружных контуров матки и затрудн€ют визуальную диагностику во врем€ операции. ƒл€ более точной диагностики используют интраоперационное ”«». ѕосле уточнени€ локализации узла над местом его расположени€ делают небольшой разрез, миоматозный узел захватывают зубчатыми щипцами. ѕитающие сосуды коагулируют. ѕри субмукозной форме может быть выполнена гистероскопическа€ миомэктоми€ с помощью лазера.   консервативным хирурическим методам лечени€ миомы матки возможен лапароскопический миолиз (при помощи лазера) и эмболизаци€ маточной артерии, ‘”«-аблаци€

—уть Ёћј заключаетс€ в прекращении кровотока по ветв€м маточных артерий, кровоснабжающих миому. ѕри этом ветви, снабжающие здоровую часть миометри€ не страдают. Ёто возможно благодар€ особенност€м кровотока в миоме - кровоснабжение узлов осуществл€етс€ из сосудистой сети, окружающей миому по периферии. Ёти сосуды имеют диаметр до 0,5 мм, т.е. в несколько раз больше, чем артерии нормального миометри€. ѕосле введени€ в эти сосуды специальных эмболизационных частиц миома тер€ет кровоснабжение и происходит ее замещение соединительной тканью - фиброз, которое приводит к значительному уменьшению и/или исчезновению миомы и ее про€влений. Ёмболизаци€ выполн€етс€ в специально оборудованной рентгенооперационной, оснащенной ангиографическим аппаратом. Ёмболизаци€ - практически безболезненна€ процедура и выполн€етс€ под местной анестезией. ≈динственным воздействием €вл€етс€ пункци€ правой общей бедренной артерии. ƒл€ этого после предварительной местной анестезии раствором новокаина или лидокаина через небольшой (1,5 мм) прокол кожи в верхней части бедра в артерию вводитс€ тонкий катетер (1,2 мм), который под контролем рентгенотелевидени€ проводитс€ непосредственно в маточные артерии.
«атем через катетер ввод€тс€ крошечные частички эмболизационного препарата, которые перекрывают сосуды, питающие миому. Ёмболизационные частицы, как правило, ввод€тс€ поочередно и в правую и в левую маточные артерии. —редн€€ продолжительность процедуры не превышает 20 минут.
ѕреимущества эмболизации:
Ј „резвычайно безопасный и малоинвазивный метод лечени€, не требующий наркоза
Ј ¬мешательство высокоэффективно более чем в 98% случаев (после Ёћј не нужно возвращатьс€ к вопросу о лечении миомы матки)
Ј ѕроисходит немедленное улучшение симптоматики
Ј ћиомы не возникают повторно (в отличие от миомэктомии)
Ј “ребуетс€ очень короткое пребывание в больнице - 1-3 дн€
Ј Ёћј не €вл€етс€ операцией, проводитс€ под местной анестезией и занимает 15-40 минут
Ј „резвычайно низка€ веро€тность каких-либо осложнений
Ј ћатка не удал€етс€
Ј —охран€етс€ способность к деторождению

Ќесмотр€ на то, что Ёћј - практически безболезненна€ процедура через 1-2 часа возникают довольно сильные т€нущие боли в нижних отделах живота. Ёти ощущени€ €вл€ютс€ следствием ишемии клеток миомы и отражают результативность вмешательства. Ѕолезненные ощущени€ продолжаютс€ несколько часов и адекватно купируютс€ обезболивающими препаратами.
ѕомимо этого, в первые дни после Ёћј может повышатьс€ температура (до 37-37,5). “акже возможна слабость и чувство недомогани€. “ем не менее, все эти симптомы, известные как "постэмболизационный синдром", быстро проход€т, не представл€ют угрозу дл€ здоровь€ и никоим образом не относ€тс€ к осложнени€м вмешательства. Ёћј - очень безопасна€ процедура, риск любых осложнений в дес€тки раз ниже чем после хирургического лечени€ и не превышает 1%. ѕо данным серии исследований осложнени€ возникают после Ёћј примерно в 20 раз реже, чем после любого варианта хирургического лечени€ миомы матки (включа€ лапароскопические операции).—амой частой проблемой после Ёћј €вл€етс€ образование гематомы (син€ка) на бедре в месте пункции артерии.
¬ажным преимуществом эмболизации €вл€етс€ то, что она не лишает женщин способности к деторождению. ќчевидно, что после гистерэктомии о деторождении речь не идет, однако даже после миомэктомии часто возникает бесплодие, св€занное с образованием спаек в матке и вокруг нее.

‘”«-аблаци€

—уть метода ‘”«-аблации заключаетс€ в воздействии на ткань миомы фокусированными ультразвуковыми волнами под контролем магнитно-резонансной томографии (ћ–“). Ёта методика изначально была предложена дл€ лечени€ труднодоступных опухолей печени и поджелудочной железы. »спользование этой методики дл€ лечени€ миомы матки носит экспериментальный характер, поскольку не решено несколько технических проблем. ¬о-первых, до сих пор воздействие оказываетс€ недостаточно точным, т.е. имеетс€ риск непреднамеренного повреждени€ здоровых тканей и органов, располагающихс€ вблизи миоматозного узла. ¬о-вторых, воздействие не затрагивает 100% ткани самого миоматозного узла, что приводит к рецидиву роста миомы в сроки от 6 до 12 мес€цев у подавл€ющего большинства пациенток.¬озможно в будущем развитие технологий и позволит примен€ть ‘”«-аблацию более широко, однако в насто€щее врем€ область ее применени€ крайне узка и включает в себ€ пациенток с симптомными миомами, не имеющих заинтересованности в беременности при наличии у них противопоказаний к хирургическому лечению и Ёћј.

«аключение:
ћиома матки- довольно часто встречаема€ доброкачественна€ опухоль. Ћечение миомы может осуществл€тьс€ как консервативным, так и хирургическим путем.  онсервативное лечение направлено на уменьшение размеров опухоли, прекращение ее роста и может быть использовано до проведени€ хирургической операции.
’ирургическое лечение миомы матки остаетс€ ведущим,несмотр€ на успехи консервативного лечени€. ќперативные вмешательства по поводу миомы матки составл€ют 45% абдоминальных вмешательств в гинекологии. ¬ насто€щее врем€ имеетс€ тенденци€ к снижению числа радикальных оперативных вмешательств при миоме матки и расширению показаний к органосохран€ющим операци€м. —охранение матки, помимо сохранени€ репродуктивной и менструальной функций, позвол€ет предотвратить нарушение де€тельности органов малого таза и способствует профилактике их опущени€.

—писок литературы:
1) √.ћ. —авельева, ¬.√. Ѕурсенко Ђ√инекологи€ї, ћосква, 2004 год, стр 187-203
2) ƒ.‘.  остючек Ђјкушерство и гинекологи€ї, —анкт-ѕитербург, 2001 год
3) »нтернет-материалы

 



<== предыдуща€ лекци€ | следующа€ лекци€ ==>
 | “ема и ее актуальность
ѕоделитьс€ с друзь€ми:


ƒата добавлени€: 2015-09-20; ћы поможем в написании ваших работ!; просмотров: 1245 | Ќарушение авторских прав


ѕоиск на сайте:

Ћучшие изречени€:

Ќе будет большим злом, если студент впадет в заблуждение; если же ошибаютс€ великие умы, мир дорого оплачивает их ошибки. © Ќикола “есла
==> читать все изречени€...

1496 - | 1297 -


© 2015-2024 lektsii.org -  онтакты - ѕоследнее добавление

√ен: 0.012 с.