Anamnesis morbi

История болезни

Больная И.Н.В. 53 года

Диагноз

Основное заболевание: Ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный, поздняя стадия, медленнопрогрессирующее течение, активность II, эрозивный (рентгенологически IV стадия), анти-ЦЦП(+),ФН III.

Осложнения: Вторичный остеопороз, тяжелая форма, смешанного генеза.

 

Куратор: студентка 13 группы 5 курса

лечебного факультета

Чёрная А.В.

 

Саратов, 2012

Общие сведения о больном

Возраст: 53 года

Пол: женский

Профессия: инженер

Место жительства: Саратов

Место работы: пенсионерка

Дата поступления: 16 февраля 2012 года

Жалобы

При поступлении больная предъявляет жалобы на постоянную, интенсивную боль в симметричных суставах – II, III, IV пястно- фаланговых, проксимальных межфаланговых суставах, суставах запястья, плюснефаланговых, коленных, локтевых, голеностопных суставах, усиливающейся к вечеру; утреннюю скованность в суставах, появляющуюся ночью и постепенно уменьшающейся ко второй половине дня; припухлость, покраснение кожи, повышение локальной температуры в области пораженных суставов.

Anamnesis morbi

Считает себя больной с весны 1996 года, когда стала отмечать ухудшение самочувствия в виде слабости, утомляемости, повышения температуры до субфебрильных цифр. В тоже время отметила появление болей в суставах кистей, вначале в запястных, а затем в пястно- фаланговых, проксимальных межфаланговых суставах, их припухлость, покраснение кожи над ними, утреннюю скованность в суставах продолжительностью более получаса.

Больная по этому поводу к врачу не обращалась, принимала самостоятельно диклофенак по 2 таблетки в день с временным улучшением состояния- уменьшение болей в суставах и признаков воспаления. Отмечала периодическое ухудшение самочувствия, которое связывала с изменением погодных условий(похолодание), выражавшееся в усилении суставных болей, увеличении продолжительности утренней скованности.

Заболевание постепенно прогрессировало, значительное ухудшение наблюдалось с весны 1997год: боль в суставах кистей усилилась, появились боль и скованность в коленных и плюснефаланговых суставах обеих ног. По этому поводу больная обратилась в поликлинику по месту жительства к участковому терапевту, где были назначены индометацин и диклофенак. Препараты принимала нерегулярно, отменяла самостоятельно при заметном улучшении самочувствия.

С 2001 года состояние стало заметно ухудшаться: появилась боль в локтевых суставах обеих рук, голеностопных суставах, увеличилась продолжительность утренней скованности (более 1 часа). Так же боль в суставах кисти, скованность и признаки воспаления. Появилась деформация в суставах кистей. Больная была направлена для обследования в Областную клиническую больницу, где ей был поставлен диагноз ревматоидный артрит. Было проведено лечение: пульс- терапия метилпреднизолоном и назначен метотрексат. Назначена базисная терапия. Препараты принимала регулярно. Наблюдалось улучшения состояния.

В 2006 году отмечалось обострение ревматоидного артрита, в связи с чем больная госпитализировалась в ОКБ. Была проведена пульс- терапия метилпреднизолоном с положительным эффектом. Были назначены метотрексат, преднизолон в дозе 6,5 мг\сут., ибупрофен. Препараты принимала регулярно.

Состояние ухудшилось 15 февраля 2012года: усилилась боль в пястно- фаланговых, проксимальных межфаланговых суставах, суставах запястья, плюснефаланговых, коленных, локтевых, голеностопных суставах, длительность утренней скованности продолжалась более 1 часа, появилась припухлость, покраснение кожи, повышение локальной температуры в области пораженных суставов. С данными жалобами больная поступила в ревматологическое отделение ОКБ.