_________________________ "__" __________________ г. населенный пункт1. Название здания (сооружения) __________________________________2. Адрес _________________________________________________________3. Владелец (балансодержатель) ___________________________________4. Пользователи (наниматели, арендаторы) _________________________5. Год постройки _________________________________________________6. Материал стен _________________________________________________7. Этажность _____________________________________________________8. Наличие подвала _______________________________________________
Результаты осмотра здания (сооружения) и заключение комиссии: Комиссия в составе - Председателя _________________________________________________ Членов комиссии: 1. _______________________________________________________ 2. _______________________________________________________ 3. _______________________________________________________ _______________________________________________________ Представители: 1. _______________________________________________________ 2. _______________________________________________________ _______________________________________________________произвела осмотр _______________________ по вышеуказанному адресу. наименование здания (сооружения)
----+----------------------------------+----------+---------------¦ N ¦ Наименование конструкций, ¦ Оценка ¦ Перечень ¦¦п/п¦ оборудования и устройств ¦состояния,¦необходимых и ¦¦ ¦ ¦ описание ¦рекомендуемых ¦¦ ¦ ¦ дефектов ¦ работ, сроки ¦¦ ¦ ¦ ¦и исполнители ¦+---+----------------------------------+----------+--------------+¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦+---+----------------------------------+----------+--------------+¦1. ¦Благоустройство ¦ ¦ ¦¦2. ¦Наружные сети и колодцы ¦ ¦ ¦¦3. ¦Фундаменты (подвал) ¦ ¦ ¦¦4. ¦Несущие стены (колонны) ¦ ¦ ¦¦5. ¦Перегородки ¦ ¦ ¦¦6. ¦Балки (фермы) ¦ ¦ ¦¦7. ¦Перекрытия ¦ ¦ ¦¦8. ¦Лестницы ¦ ¦ ¦¦9. ¦Полы ¦ ¦ ¦¦10.¦Проемы (окна, двери, ворота) ¦ ¦ ¦¦11.¦Кровля ¦ ¦ ¦¦12.¦Наружная отделка ¦ ¦ ¦¦ ¦а) архитектурные детали ¦ ¦ ¦¦ ¦б) водоотводящие устройства ¦ ¦ ¦¦ ¦в) ¦ ¦ ¦¦13.¦Внутренняя отделка ¦ ¦ ¦¦14.¦Центральное отопление ¦ ¦ ¦¦15.¦Местное отопление ¦ ¦ ¦¦16.¦Санитарно-технические устройства ¦ ¦ ¦¦17.¦Газоснабжение ¦ ¦ ¦¦18.¦Вентиляция ¦ ¦ ¦¦19.¦Мусоропровод ¦ ¦ ¦¦20.¦Лифты ¦ ¦ ¦¦21.¦Энергоснабжение, освещение ¦ ¦ ¦¦22.¦Технологическое оборудование ¦ ¦ ¦¦23.¦Встроенные помещения ¦ ¦ ¦¦24.¦_________________________________ ¦ ¦ ¦¦25.¦_________________________________ ¦ ¦ ¦----+----------------------------------+----------+---------------
В ходе общего внешнего осмотра произведено:1) отрывка шурфов ________________________________________________2) простукивание внутренних стен и фасада ________________________3) снятие деталей фасада, вскрытие конструкций ___________________4) взятие проб материалов для испытаний __________________________5) другие замеры и испытания конструкций и оборудования __________ _______________________________________________________________Выводы и предложения:______________________________________________________________________
Подписи:Председатель комиссии
Члены комиссии
АКТ (ПАСПОРТ) общего осеннего осмотра здания (сооружения) (о готовности к эксплуатации в зимних условиях)
______________________ "__" ___________________ г. населенный пункт1. Название здания (сооружения) __________________________________2. Адрес _________________________________________________________3. Владелец (балансодержатель) ___________________________________4. Пользователи (наниматели, арендаторы) _________________________5. Год постройки _________________________________________________6. Материал стен _________________________________________________7. Этажность _____________________________________________________8. Наличие подвала _______________________________________________
Результаты осмотра здания (сооружения) и заключение комиссии:Комиссия в составе -Председателя _____________________________________________________Члены комиссии 1. ___________________________________________________________ 2. ___________________________________________________________ 3. ___________________________________________________________ ___________________________________________________________Представители 1. ___________________________________________________________ 2. ___________________________________________________________ ___________________________________________________________произвела проверку готовности ___________ по вышеуказанному адресу наименование здания (сооружения)к эксплуатации в зимних условиях и установила:1. Техническое состояние основных конструктивных элементов иинженерного оборудования:а) кровля ________________________________________________________б) чердачное помещение (утепление, вентиляция) ___________________в) фасад и наружные водостоки ____________________________________г) проемы ________________________________________________________д) внутренние помещения __________________________________________е) подвальные и встроенные помещения _____________________________ж) отмостки и благоустройство ____________________________________з) отопление, элеваторные узлы и бойлерные _______________________и) местное отопление, дымоходы, газоходы _________________________к) электроснабжение и освещение __________________________________л) оборудование, инженерные устройства ___________________________м) _______________________________________________________________ _______________________________________________________________
2. Обеспеченность:а) топливом (запас в днях) _______________________________________б) уборочным инвентарем __________________________________________
3. Выполнение противопожарных мероприятий __________________________
Выводы и предложения: ____________________________________________________Подписи:
Председатель комиссии
Члены комиссии
АКТ внепланового осмотра зданий (сооружений)
______________________ "__" _________________ г. населенный пунктНазвание зданий (сооружений) _____________________________________Адрес ____________________________________________________________Владелец (балансодержатель) ______________________________________Материал стен ____________________________________________________Этажность ________________________________________________________
Характер и дата неблагоприятных воздействий ______________________
Результаты осмотра зданий (сооружений) и заключение комиссии:Комиссия в составе -Председатель комиссии ____________________________________________Члены комиссии ___________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________Представители ____________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________произвела осмотр ____________, пострадавших в результате ________. наименование зданий (сооружений)Краткое описание последствий неблагоприятных воздействий:___________________________________________________________________.Характеристика состояния здания (сооружения) после неблагоприятныхвоздействий __________________________________________________________Сведения о мерах по предотвращению развития разрушительныхявлений, принятых сразу после неблагоприятных воздействий __________Предлагаемые меры по ликвидации последствий неблагоприятныхвоздействий, сроки и исполнители _____________________________________________Подписи:
Председатель комиссии
Члены комиссии
ЖУРНАЛ УЧЕТА (ПАСПОРТ) технического состояния здания (сооружения)
Наименование здания (сооружения) _________________________________Адрес ____________________________________________________________Владелец (балансодержатель) ______________________________________Должность и фамилия И.О. лица, ответственного за содержание здания__________________________________________________________________
------+-----T--------+---------------+--------+--------+----------¦Дата ¦Вид ¦Объекты,¦Описание выяв- ¦Меропри-¦Срок ус-¦Отметка ¦¦про- ¦про- ¦кем про-¦ленных недос- ¦ятия по ¦транения¦об устра-¦¦верки¦верки¦изведена¦татков в содер-¦устране-¦замеча- ¦нении за-¦¦ ¦ ¦проверка¦жании помещений¦нию за- ¦ний, от-¦мечаний ¦¦ ¦ ¦(долж- ¦и дефектов ¦мечаний ¦ветст- ¦(дата, ¦¦ ¦ ¦ность, ¦строительных ¦ ¦венный ¦подпись) ¦¦ ¦ ¦фамилия)¦конструкций ¦ ¦ ¦ ¦+-----+-----+--------+---------------+--------+--------+---------+¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦+-----+-----+--------+---------------+--------+--------+---------+------+-----+--------+---------------+--------+--------+----------
Примечание: журнал хранится у лица, ответственного за техническое состояние здания (сооружения), и предъявляется комиссиям при проведении плановых осмотров.
