___________________________ _______________________________
(дата составления протокола) (место составления протокола)
| . |
| (фамилия, инициалы, лица, составившего протокол) член ___________________________________________________ избирательной комиссии с правом решающего голоса составил(а) настоящий протокол о том, что ________________________________________________________________ (Ф.И.О., дата (число, месяц, год) и место рождения, место работы, службы или учебы, с указанием адреса и телефона, занимаемая должность (род занятий), почтовый индекс и адрес места жительства, телефон лица, совершившего правонарушение) |
| являясь |
| (кандидатом, зарегистрированным кандидатом, уполномоченным представителем |
| кандидата, политической партии, иным лицом) |
| совершил(а) |
| (время, место, краткое изложение сути административного правонарушения) |
| ответственность за которое предусмотрена частью ________статьи ________ Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях. Протокол составлен на основании материалов, подготовленных ____________ |
| (фамилия, инициалы члена избирательной комиссии с правом решающего голоса) по факту обнаружения совершенного |
| (Ф.И.О. лица, совершившего административное правонарушение) |
| административного правонарушения. Мне _______________________________________________________________, (Ф.И.О. лица, совершившего административное правонарушение, иных участников производства по делу) разъяснены права, предусмотренные статьями 25.1-25.10 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях. Русским языком владею. |
| (подписи лица, совершившего административное правонарушение, иных участников производства по делу) |
| Объяснение лица, совершившего административное правонарушение: |
| (подпись лица, совершившего административное правонарушение) |
| Протокол составлен в присутствии свидетеля (ей), потерпевшего (их) (нужное подчеркнуть) |
| (Ф.И.О., адреса места жительства свидетеля (ей), потерпевшего (их)) |
| К протоколу прилагаются следующие документы (нужное подчеркнуть): |
| 1. Объяснение лица, совершившего административное правонарушение. |
| 2. Замечания по содержанию протокола лица, совершившего административное 3. пра- |
| правонарушение и мотивах отказа от подписания протокола. |
| 3. Показания свидетеля (ей) и потерпевшего (их). |
| 4. Иные документы, имеющие значение для рассмотрения данного административно- |
| го правонарушения (указать, какие). |
| (подпись члена избирательной комиссии (инициалы, фамилия) с правом решающего голоса) |
| (подпись лица, совершившего (инициалы, фамилия) |
| административное правонарушение) |
| Копию протокола об административном правонарушении получил: |
| (подписи лица, совершившего (инициалы, фамилия) |
| административное правонарушение, |
| потерпевшего) |
| «» 201___ г. |
