Ћекции.ќрг


ѕоиск:




 атегории:

јстрономи€
Ѕиологи€
√еографи€
ƒругие €зыки
»нтернет
»нформатика
»стори€
 ультура
Ћитература
Ћогика
ћатематика
ћедицина
ћеханика
ќхрана труда
ѕедагогика
ѕолитика
ѕраво
ѕсихологи€
–елиги€
–иторика
—оциологи€
—порт
—троительство
“ехнологи€
“ранспорт
‘изика
‘илософи€
‘инансы
’ими€
Ёкологи€
Ёкономика
Ёлектроника

 

 

 

 


ƒифференциальный диагноз

1. ћежреберна€ невралги€
–азличие между сухим плевритом и межреберной невралгией (межреберным нейромиозитом) представлены в табл.1.

 

ѕризнаки —ухой плеврит ћежреберна€ невралги€ (межреберный нейромиозит)
”слови€ возникновени€ боли в грудной клетке Ѕоль св€зана с дыханием, кашлем Ѕоль св€зана с движени€ми, наклонами туловища, чрезмерными физическими нагрузками
—в€зь боли с наклоном туловища Ѕоль усиливаетс€ при наклоне туловища в здоровую сторону (за счет раст€жени€ воспаленной плевры) Ѕоль усиливаетс€ при наклоне туловища в больную сторону
ѕальпаци€ межреберных промежутков ¬ызывает умеренную боль в зоне выслушивани€ шума трени€ плевры ¬ызывает острую интенсивную боль, особенно в местах наиболее близкого подхода межреберного нерва и его ветвей к поверхности грудной клетки: у позвоночника, на уровне средней подмышечной линии и у грудины
Ўум трени€ плевры ¬ыслушиваетс€ в области, соответствующей отложению фибрина на плевральных листках ќтсутствует
”величение —ќЁ Ѕывает часто Ќе характерно
ѕовышение температуры тела Ѕывает часто Ќе характерно


2. Ѕорнхольмска€ болезнь
Ѕорнхольмска€ болезнь (эпидемическа€ миалги€) вызываетс€ энтеровирусами (чаще всего  оксаки ¬). Ёпидемические вспышки заболевани€ чаще наблюдаютс€ в летне-осенний период, отдельные случаи болезни могут развиватьс€ в любое врем€ года. „аще болеют дети и молодые люди. «аболевание начинаетс€ с лихорадки, ринита, болей в горле при глотании. ’арактерны боли в грудной клетке или верхней части живота, они усиливаютс€ при дыхании, движени€х и сопровождаютс€ значительным напр€жением межреберных мышц. Ќар€ду с этим у больных выслушиваетс€ шум трени€ плевры, что указывает на вовлечение плевры в воспалительный процесс. ќбычно заболевание протекает благопри€тно и заканчиваетс€ выздоровлением через 7-10 дней. ¬ некоторых случа€х возможно поражение сердца, центральной нервной системы.
ƒиагноз борнхольмской болезни ставитс€ на основании типичных клинических про€влений, множественных случаев заболевани€ в летне-осенний сезон, выделении вируса из зева и высоких титров противовирусных антител в сыворотке крови. Ёти же признаки позвол€ют отличить борнхольмскую болезнь от сухого плеврита.

3. ѕерикардит
Ќаличие боли в левой половине грудной клетки, нередко с иррадиацией в прекардиальную область заставл€ет проводить дифференциальную диагностику левостороннего парамедиастинального сухого плеврита и фибринозного перикардита. –азличи€ между ними представлены в табл. 2.

 

ѕризнаки Ћевосторонний парамеди- астинальный сухой плеврит ‘ибринозный перикардит
Ћокализаци€ боли ѕреимущественно по левому краю относительной тупости сердца ¬ прекардиальной области
”силение боли при дыхании и кашле ’арактерно ћожет быть, но менее характерно
Ћокализаци€ шума трени€ Ўум трени€ плевры или плевроперикардиальный шум более четко определ€етс€ по левому краю относительной тупости сердца Ўум трени€ перикарда выслушиваетс€ в абсолютной тупости сердца и никуда не проводитс€
—инхронность шума трени€ с де€тельностью сердца Ўум трени€ плевры несинхронен с де€тельностью сердца, ѕосто€нна€ синхронна€ св€зь шума трени€ перикарда с де€тельностью сердца


4. —тенокарди€
Ћевосторонний фибринозный плеврит необходимо дифференцировать со стенокардией в св€зи с некоторым сходством болевого синдрома, особенно при парамедиастинальной локализации сухого плеврита. –азличи€ между ними представлены в табл. 3.

ѕризнаки Ћевосторонний парамедиастинальный сухой плеврит —тенокарди€
Ћокализаци€ боли ѕреимущественно по левому краю относительной тупости сердца «агрудинные
”слови€ возникновени€ Ѕоли Ѕоли усиливаютс€ при глубоком вдохе, кашле Ѕоль по€вл€етс€ и усиливаетс€ при физической нагрузке, ходьбе, подъеме по лестнице
»ррадиаци€ боли Ќе характерна ’арактерна в левую руку, левое плечо, лопатку
Ўум трени€ плевры ’арактерен, часто прослушиваетс€ плевроперикардиальный шум Ќе характерен
 упирующий эффект нитроглицерина ќтсутствует ќчень характерен
Ё √ Ѕез существенных изменений »шемические изменени€


5. »нфаркт миокарда
ƒифференциально-диагностические различи€ между парамедиастинальным плевритом и инфарктом миокарда представлены в табл. 4.

ѕризнаки ‘ибринозный парамедиастинальный плеврит »нфаркт миокарда
Ћокализаци€ боли ѕреимущественно по левому краю относительной тупости сердца «а грудиной
»ррадиаци€ боли  ак правило, не иррадиирует ¬ левую руку, лопатку, плечо
’арактер боли ќстра€ боль, не нарастающа€ »нтенсивна€ боль, нарастающа€ от приступа к приступу
’олодный пот, падение артериального давлени€ Ќе характерны ’арактерны
–итм галопа, аритмии сердца Ќе характерны ’арактерны
—роки по€влени€ шума трени€ ѕо€вл€етс€ с самого начала заболевани€ ѕо€вл€етс€ в первый день при трансмуральном инфаркте миокарда или через 2-4 недели при постинфарктном синдроме ƒресслера
ƒлительность сохранени€ шума трени€ ¬ течении 5-7 дней, иногда дольше  ак правило, в течении первых суток
ѕовышение в крови аминотрансфераз, креатинфосфокиназы, Ћƒ√ Ќе характерны ’арактерны
»зменени€ Ё √ ’арактерных изменений нет »зменени€, характерные дл€ инфаркта


6. ќстрый аппендицит
ƒиафрагмальный плеврит про€вл€етс€ бол€ми преимущественно в верхних отделах правой половины живота, однако боли нередко иррадиируют в правую подвздошную область и "симулируют" аппендицит. ƒл€ аппендицита характерны следующие симптомы:
- —имптом ўеткина-Ѕлюмберга (по€вление боли при отрывистом отн€тии руки, погруженной в брюшную полость)
- —имптом –овзинга (по€вление или усиление боли в правой подвздошной области при надавливании или м€гких толчках ладонью в левой подвздошной области)
- —имптом —итковского (усиление болей в правой подвздошной области при положении больного на левом боку, что обусловлено нат€жением брыжейки воспаленной слепой кишки)
—имптом Ѕартамье-ћихельсона (усиление болей при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку).
7. —понтанный пневмоторакс
Ќеобходимость дифференциальной диагностики этих заболеваний объ€сн€етс€ тем, что характерным признаком обоих заболеваний €вл€етс€ интенсивна€ боль в грудной клетке.
8. ƒископатии грудного отдела позвоночника
ƒископати€ грудного отдела (остеохондроз межпозвонковых дисков) также про€вл€етс€ бол€ми в грудной клетке, часто сходными с бол€ми при фибринозном плеврите. ’арактерными особенност€ми боли при дископатии грудного отдела позвоночника €вл€ютс€ внезапное возникновение боли при резком изменении положени€ тела, резком разгибании, наклонах, поворотах туловища; значительное уменьшение ее в положении лежа, в расслабленном состо€нии, а также при выт€жении позвоночника; нередко опо€сывающий характер боли; отсутствие шума трени€ плевры. –ентгенографи€ грудного отдела позвоночника вы€вл€ет остеохондроз межпозвонковых дисков.

Ё ——”ƒј“»¬Ќџ… ѕЋ≈¬–»“
 линическа€ картина
Ёкссудативный плеврит характеризуетс€ скоплением выпота в плевральной полости при воспалительных процессах в листках плевры и прилегающих органах. ѕо характеру выпота экссудативные плевриты подраздел€ютс€ на серозно-фибринозные, гнойные, гнилостные, геморрагические, эозинофильные, холестериновые, хилезные. Ќаиболее частой причиной этих плевритов €вл€ютс€ туберкулез, а также пневмони€ (пара- или метапневмонический экссудативный плеврит).  линическа€ симптоматика экссудативного плеврита достаточно однотипна при различных видах выпота. ќкончательно характер выпота устанавливаетс€ с помощью плевральной пункции.
∆алобы больных достаточно характерны и завис€т от варианта начала заболевани€. ≈сли развитию экссудативного плеврита предшествовал острый фибринозный (сухой) плеврит, то удаетс€ установить следующую хронологическую последовательность субъективных про€влений. ¬начале больных беспокоит остра€, интенсивна€ боль в грудной клетке, усиливающа€с€ при дыхании, кашле. — по€влением выпота в плевральной полости боли в грудной клетке ослабевают или даже исчезают совсем в св€зи с тем, что плевральные листки разъедин€ютс€ жидкостью, по€вл€ющейс€ в плевральной полости. ¬месте с тем характерны чувство т€жести в грудной клетке, одышка (при значительном количестве экссудата), может отмечатьс€ сухой кашель (предполагаетс€ его рефлекторный генез), значительное повышение температуры тела, потливость.
” некоторых больных экссудативный плеврит развиваетс€ без предшествующего фибринозного (сухого) плеврита, поэтому болевой синдром отсутствует и достаточно быстро, спуст€ несколько дней (редко через 2-3 недели) после периода небольшой слабости, повышени€ температуры тела по€вл€ютс€ вышеназванные характерные жалобы - одышка и ощущение "заложенности", т€жести в груди.
Ќар€ду с такими вариантами начала экссудативного плеврита возможно и острое начало заболевани€: быстро повышаетс€ температура тела до 39-40˚— (иногда с ознобом), по€вл€ютс€ остра€ колюща€ боль в боку (усиливающа€с€ при вдохе), одышка (в св€зи с быстрым накоплением экссудата в плевральной полости), выраженные симптомы интоксикации - головна€ боль, потливость, анорекси€.
ѕри осмотре больных экссудативным плевритом вы€вл€ютс€ чрезвычайно характерные признаки заболевани€:
- вынужденное положение - больные предпочитают лежать на больном боку, что ограничивает смещение средостени€ в здоровую сторону, и позвол€ет здоровому легкому более активно участвовать в дыхании, при очень больших выпотах больные занимают полусид€чее положение;
- цианоз и набухание шейных вен (большое количество жидкости в плевральной полости затрудн€ет отток крови из шейных вен);
- одышка (дыхание учащенное и поверхностное);
- увеличение объема грудной клетки на стороне поражени€, сглаженность или выбухание межреберных промежутков;
- ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки на стороне поражени€;
- отечность и более толста€ складка кожи в нижних отделах грудной клетки на стороне поражени€ по сравнению со здоровой стороной (симптом ¬интриха).
ѕри перкуссии легких вы€вл€ютс€ следующие важнейшие симптомы наличи€ жидкости в плевральной полости:
- тупой перкуторный звук над зоной выпота. —читаетс€, что с помощью перкуссии можно определить наличие жидкости в плевральной полости, если ее количество не менее 300-400 мл, а повышение уровн€ притуплени€ на одно ребро соответствует увеличению количества жидкости на 500 мл. ’арактерна чрезвычайно выраженна€ тупость перкуторного звука ("тупой бедренный звук"), нарастающа€ книзу. ¬ерхн€€ граница тупости (лини€ —околова-Ёллиса-ƒамуазо) проходит от позвоночника кверху кнаружи до лопаточной или задней подмышечной линии и далее кпереди косо вниз. ѕри экссудативном плеврите в св€зи с клейкостью экссудата оба плевральных листка слипаютс€ у верхней границы жидкости, поэтому конфигураци€ тупости и направление линии —околова-Ёллиса-ƒамуазо почти не измен€етс€ при перемене положени€ больного. ѕри наличии в плевральной полости трассудата направление линии измен€етс€ через 15-30 мин. —переди по срединно-ключичной линии тупость определ€етс€ лишь тогда, когда количество жидкости в плевральной полости составл€ет около 2-3 л, при этом сзади верхн€€ граница тупости обычно достигает середины лопатки; притупление перкуторного звука на здоровой стороне в виде пр€моугольного треугольника –ауфуса. √ипотенузу этого треугольника составл€ет продолжение линии —околова-Ёллиса-ƒамуазо на здоровой половине грудной клетки, один катет - позвоночник, другой - нижний край здорового легкого. ѕритупление перкуторного звука в области этого треугольника обусловлено смещением в здоровую сторону грудной аорты, котора€ дает при перкуссии тупой звук; - €сный легочный звук в зоне пр€моугольного треугольника √арланда на больной стороне. √ипотенузу этого треугольника составл€ет начинающа€с€ от позвоночника часть линии —околова-Ёллиса-ƒамуазо, один катет - позвоночник, а другой - пр€ма€, соедин€юща€ вершину линии —околова-Ёллиса-ƒамуазо с позвоночником; - зона тимпанического звука (зона Ўкода) - располагаетс€ над верхней границей экссудата, имеет высоту 4-5 см. ¬ этой зоне легкое подвергаетс€ некоторому сдавлению, стенки альвеол спадаютс€ и расслабл€ютс€, их эластичность и способность к колебани€м уменьшаетс€, вследствие этого при перкуссии легких в этой зоне колебани€ воздуха в альвеолах начинают преобладать над колебани€ми их стенок и перкуторный звук приобретает тимпанический оттенок; - при левостороннем экссудативном плеврите исчезает пространство “раубе (зона тимпанита в нижних отделах левой половины грудной клетки, обусловленного газовым пузырем желудка); - определ€етс€ смещение сердца в здоровую сторону. ѕри правостороннем экссудативном плеврите средостение смещаетс€ влево, лева€ граница относительной тупости сердца и верхушечного толчка могут смещатьс€ до подмышечных линий. ѕри левостороннем экссудативном плеврите права€ граница относительной тупости может сместитьс€ за среднеключичную линию. —мещение сердца вправо очень опасно в св€зи с возможным перегибом нижней полой вены и нарушением притока крови к сердцу.
ѕри аускультации легких характерны следующие данные:
- при больших объемах выпота везикул€рное дыхание не прослушиваетс€, так как легкое поджато жидкостью и его дыхательные экскурсии резко ослаблены или даже отсутствуют. ѕри меньших количествах жидкости в полости плевры может выслушиватьс€ резко ослабленное везикул€рное дыхание;
- при большом выпоте легкое сдавливаетс€ настолько, что просвет альвеол совершенно исчезает, легочна€ паренхима становитс€ плотноватой и при сохраненной бронхиальной проходимости начинает выслушиватьс€ бронхиальное дыхание (оно проводитс€ от гортани - места своего возникновени€). ќднако бронхиальное дыхание несколько приглушено, степень приглушени€ определ€етс€ толщиной сло€ жидкости в плевральной полости. Ѕронхиальное дыхание может быть обусловлено также наличием воспалительного процесса в легком, при этом могут выслушиватьс€ крепитаци€ и влажные хрипы. ѕри очень большом количестве жидкости бронхиальное дыхание может не выслушиватьс€;
- у верхней границы экссудата может прослушиватьс€ шум трени€ плевры за счет соприкосновени€ при дыхании воспаленных листков плевры над экссудатом. —ледует также учесть, что шум трени€ плевры при экссудативном плеврите может указывать также на начало рассасывани€ экссудата. Ўум трени€ плевры может восприниматьс€ рукой при пальпации в области верхней границы экссудата;
- над областью выпота резко ослаблено голосовое дрожание.

 

“аким образом, при экссудативном плеврите имеютс€ достаточно характерные перкуторные и аускультативные данные. ќднако следует учесть, что возможна неправильна€ интерпретаци€ этих данных в некоторых ситуаци€х. “ак, тупой перкуторный звук над легкими и резкое ослабление везикул€рного дыхани€ и голосового дрожани€ могут наблюдатьс€ при весьма значительных плевральных фибринозных наложени€х, которые могут сохранитьс€ после перенесенного ранее экссудативного плеврита, реже - после фибринозного плеврита. ¬ыраженный тупой звук почти на всем прот€жении половины грудной клетки и резкое ослабление везикул€рного дыхани€ могут быть обусловлены также тотальной пневмонией. ¬ отличие от экссудативного плеврита при тотальной пневмонии средостение не смещаетс€ в здоровую сторону, голосовое дрожание не ослаблено, а усилено, хорошо прослушиваетс€ бронхофони€.  роме того, наличие или отсутствие выпота в плевральной полости легко доказать с помощью ультразвукового исследовани€.
ѕри аускультации сердца обращает на себ€ внимание приглушенность сердечных тонов (разумеетс€, это значительно более выражено при левостороннем экссудативном плеврите), возможны различные нарушени€ ритма сердца.
јртериальное давление имеет тенденцию к снижению, при больших выпотах в полости плевры возможна значительна€ артериальна€ гипотензи€.

Ћабораторные данные
1. ќј  - характерен нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, токсическа€ зернистость лейкоцитов, резкое увеличение —ќЁ. ” многих больных обнаруживаетс€ умеренно выраженна€ анеми€ нормохромного или гипохромного типа.
2. ќјћ - в разгар болезни у части больных обнаруживаютс€ небольша€ протеинури€ (как правило, менее 1), единичные свежие эритроциты, клетки почечного эпители€.
3. Ѕј  - наиболее характерны выраженна€ диспротеинеми€ (снижение уровн€ альбумина и увеличение а1 - и а2 -глобулинов) и "биохимический синдром воспалени€" (повышение содержани€ сиаловых кислот, серомукоида, фибрина, гаптоглобина, по€вление —-реактивного протеина). ƒостаточно часто обнаруживаетс€ небольша€ гипербилирубинеми€, возможно повышение содержани€ аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз (как про€вление токсических вли€ний на печень), лактатдегидрогеназы.
»нструментальные исследовани€
1. –ентгенологическое исследование легких
–ентгенологическое исследование легких €вл€етс€ ведущим доступным методом, позвол€ющим достоверно диагностировать наличие выпота в плевральной полости. ќднако следует учесть, что с помощью рентгенологического метода вы€вл€етс€ количество жидкости не менее 300-400 мл, а при латероскопии - не менее 100 мл. „аще всего при свободном выпоте в плевральной полости обнаруживаетс€ интенсивное гомогенное затемнение с косой верхней границей, идущей книзу и кнутри, средостение смещаетс€ в здоровую сторону. Ѕольшие выпоты обусловливают затемнение большой части легочного пол€ (2/3 - и даже почти всего легкого). ѕри выпотах небольшого объема затемнение может занимать лишь реберно-диафрагмальный синус, при этом отмечаетс€ высокое расположение купола диафрагмы. ¬ дальнейшем, по мере увеличени€ количества жидкости в полости плевры, купол диафрагмы опускаетс€. Ќебольшие количества жидкости в плевральной полости вы€вл€ютс€ с помощью метода латероскопии, то есть рентгенографии, выполненной в горизонтальном положении на больном боку. ѕри наличии свободной неосумкованной жидкости обнаруживаетс€ пристеночна€ лентовидна€ тень.
ѕри сформировавшихс€ плевральных сращени€х возникают осумкованные выпоты, которые хорошо распознаютс€ рентгенологически. ¬ зависимости от локализации выдел€ют осумкованный реберно-диафрагмальный, паракостальный, верхушечный (апикальный), парамедиастинальный, наддиафрагмальный, междолевой выпоты.
ќсумкованные плевриты следует дифференцировать с очаговой пневмонией, опухолью легкого и средостени€, плевральными швартами, реже - эхинококковыми кистами.
–ентгенологическое исследование легких следует производить до и после эвакуации выпота из плевральной полости, что позвол€ет вы€снить характер патологического процесса (туберкулез, пневмони€, опухоль) в соответствующем легком. ƒл€ более точной диагностики часто приходитс€ производить компьютерную томографию легких после эвакуации жидкости.
 омпьютерна€ томографи€ легких примен€етс€ дл€ вы€влени€ патологии легких при распространенном поражении плевры пневмонии, абсцесса легких, бронхогенного рака и других заболеваний. — помощью этого метода исследовани€ хорошо распознаютс€ уплотнени€ плевры, обусловленные мезотелиомой. “акже хорошо вы€вл€ютс€ осумкованные плевриты.
2. ”льтразвуковое исследование
ѕри ультразвуковом исследовании свободна€ жидкость в плевральной полости вы€вл€етс€ легко. »сследование следует проводить не только в положении пациента лежа, но также сид€, сто€. ѕроизводитс€ сканирование грудной клетки в продольных плоскост€х по подмышечным, паравертебральным, окологрудинным лини€м. ¬ месте скоплени€ плевральной жидкости датчик разворачиваетс€ вдоль межреберного промежутка и производитс€ поперечное сканирование интересующего участка.
¬. ». –епик (1997) рекомендует начинать исследование грудной клетки с базальных отделов в положении пациента сто€. ѕод действием силы т€жести жидкость прежде всего займет пространство между легкими и диафрагмой в заднебоковых отделах. ¬ положении пациента лежа следует исследовать задненижние отделы плеврального пространства через печень, при локализации выпота справа, и селезенку, при локализации выпота слева. ѕри осумкованном плевральном выпоте следует проводить тщательное сканирование области предполагаемого патологического процесса.
Ёхографическа€ картина при наличии плеврального выпота зависит от количества жидкости. ≈сли объем выпота небольшой, он выгл€дит в виде клиновидных эхонегативных участков. ѕри увеличении количества жидкости эхонегативное пространство расшир€етс€, сохран€€ клиновидную форму. ѕлевральные листки раздвигаютс€ скопившейс€ жидкостью. Ћегочна€ ткань, котора€ выгл€дит как однородное эхогенное образование, смещаетс€ к корню (вверх и к центру грудной клетки).
ќбразующиес€ в экссудате нити фибрина вы€вл€ютс€ при ультразвуковом исследовании в виде эхогенных линий различной длины и толщины.
ѕри локализации осумкованной жидкости в междолевых пространствах ультразвуковое исследование иногда может оказатьс€ неэффективным.
3 »сследование плеврального выпота
ѕлевральна€ пункци€ имеет огромное значение, так как позвол€ет не только подтвердить наличие выпота, но и проводить дифференциальную диагностику. ”читыва€ это, следует считать выполнение плевральной пункции об€зательной процедурой у больных с экссудативным плевритом. ќценивают физические, химические свойства полученной жидкости, выполн€ют ее цитологическое, биохимическое, бактериологическое исследование и провод€т дифференциальную диагностику.
4 “оракоскопи€
ћетод позвол€ет осмотреть легочную и париетальную плевру после эвакуации жидкости. ƒиагностическое значение метода заключаетс€, прежде всего, в том, что он позвол€ет, с одной стороны, констатировать наличие воспалительного процесса плевры, с другой - установить специфический или неспецифический характер поражени€. Ќеспецифический воспалительный процесс плевры характеризуетс€ гиперемией, кровоизли€ни€ми, плевральными сращени€ми, отложени€ми фибрина и, нар€ду с этими признаками, сохраненностью воздушности легочной ткани. —пецифические изменени€ в виде сероватых или желтоватых бугорков позвол€ют предположить наличие туберкулезного или опухолевого процесса, уточнение производитс€ с помощью биопсии и анализа клинико-лабораторных данных.
ѕри торакоскопической биопсии можно получить плевральный биоптат из наиболее измененных участков плевры, что позвол€ет, прежде всего, поставить точный диагноз туберкулеза или злокачественной опухоли и отличить таким образом эти заболевани€ от неспецифического экссудативного плеврита.
“оракоскопическа€ биопси€ плевры производитс€ под наркозом с искусственной вентил€цией легких.
ќперационна€ биопси€ плевры производитс€ при невозможности выполнени€ торакоскопии (при наличии плевральных сращений). ќперационна€ биопси€ плевры производитс€ из небольшого разреза в соответствующем межреберье.
ѕункционна€ биопси€ плевры €вл€етс€ эффективным и достаточно простым методом этиологической диагностики плевральных выпотов. ѕротивопоказани€ к этому методу практически отсутствуют. ’арактерными про€влени€ми неспецифического экссудативного плеврита €вл€ютс€:
- выраженна€ лимфоидно-гистиоцитарна€ инфильтраци€ в плевре и субплевральном слое;
- фиброз утолщенной плевры.

“ечение
¬ течении экссудативного плеврита выдел€ют 3 фазы: экссудации, стабилизации и резорбции. ‘аза экссудации продолжаетс€ около 2-3 недель. ¬ этой фазе развертываетс€ вс€ описанна€ выше клиническа€ картина экссудативного плеврита с постепенным прогрессирующим накоплением жидкости в плевральной полости.  оличество экссудата может достигать 6-10 л, особенно у молодых людей, дл€ которых характерна больша€ подвижность, податливость тканей грудной клетки.
¬ фазе стабилизации экссудаци€ в плевральную полость прогрессивно снижаетс€, но одновременно практически блокируетс€ или становитс€ минимальной и резорбци€ экссудата. “очно определить начало этой фазы и ее длительность очень трудно и почти невозможно. ћожно только отметить стабилизацию уровн€ экссудата (с помощью ”«», рентгеновского исследовани€) и определенную стабилизацию клинической картины заболевани€.
—тади€ резорбции может продолжатьс€ около 2-3 недель, а у ослабленных больных и страдающих т€желыми сопутствующими заболевани€ми еще дольше. Ќа длительность стадии резорбции, в которой происходит рассасывание экссудата, вли€ют также и клинические особенности основного заболевани€, вызвавшего развитие экссудативного плеврита. Ѕольшое значение имеет и возраст пациента. ” стариков и ослабленных больных экссудат может рассасыватьс€ в течение нескольких мес€цев.
” большинства больных после рассасывани€ экссудата, особенно если он был значительным, остаютс€ спайки (шварты). ¬ некоторых случа€х спайки бывают настолько многочисленными и массивными, что вызывают нарушение вентил€ции легких.
ѕосле перенесенного экссудативного плеврита больные могут ощущать боли в грудной клетке, усиливающиес€ при перемене погоды, изменении метеоусловий. Ёто особенно выражено при развитии спаек.
¬ некоторых случа€х спайки могут вызывать осумкование экссудата (осумкованный плеврит), который долго не рассасываетс€ и может нагнаиватьс€. ќднако у многих больных наступает полное выздоровление.

 

ƒифференциальный диагноз
ƒифференциальна€ диагностика экссудата и транссудата
ѕлевральный выпот - это скопление патологической жидкости в плевральной полости при воспалительных процессах в прилежащих органах или листках плевры или же при нарушении соотношени€ между коллоидно-осмотическим давлением плазмы крови и гидростатическим давлением в капилл€рах.
ѕлевральна€ жидкость воспалительного происхождени€ €вл€етс€ экссудатом. ∆идкость, накопивша€с€ вследствие нарушени€ соотношени€ между коллоидно-осмотическим давлением плазмы крови и гидростатическим давлением в капилл€рах, €вл€етс€ транссудатом.
ѕосле получени€ плевральной жидкости необходимо в зависимости от цвета, прозрачности, относительной плотности, биохимического и цитологического состава определить, €вл€етс€ ли выпот экссудатом или транссудатом.
ѕосле вы€снени€ характера выпота (экссудат или транссудат) целесообразно учесть наиболее частые причины экссудата и транссудата, что в определенной мере облегчает дальнейшую дифференцировку плевральных выпотов.
’арактер экссудата определ€етс€ не только разнообразием причин, но и соотношением накоплени€ и резорбции выпота, длительностью его существовани€:
а) умеренный выпот и хороша€ его резорбци€ - фибринозный плеврит;
б) экссудаци€ превышает всасывание экссудата - серозный или серозно-фибринозный плеврит;
в) инфицирование экссудата гноеродной микрофлорой - гнойный плеврит (эмпиема плевры);
г) скорость резорбции превышает скорость экссудации - образование спаек при рассасывании;
д) карциноматоз, мезотелиома плевры, инфаркт легкого и травма, панкреатит, геморрагические диатезы, передозировка антикоагул€нтов - геморрагический выпот;
е) преобладание аллергических процессов - эозинофильный экссудат;
ж) травматизаци€ грудного протока при опухолевом или туберкулезном поражении - хилезный экссудат;
з) хроническое многолетнее течение экссудативного плеврита, в частности, при туберкулезе - холестериновый выпот.

 

“уберкулезный плеврит
“уберкулез €вл€етс€ частой причиной экссудативных плевритов. „аще туберкулезный плеврит развиваетс€ на фоне какой-либо клинической формы туберкулеза легких (диссеминированного, очагового, инфильтративного), бронхоаденита или первичного туберкулезного комплекса. ¬ редких случа€х туберкулезный экссудативный плеврит может оказатьс€ единственной и первичной формой туберкулеза легких. –азличают три основных варианта туберкулезного плеврита: аллергический, перифокальный и туберкулез плевры.

 

јллергический плеврит €вл€етс€ гиперергическим. ƒл€ него характерны следующие клинические особенности:
- острое начало с бол€ми в грудной клетке, высокой температурой тела, быстрым накопление экссудата, выраженной одышкой;
- быстра€ положительна€ динамика (экссудат рассасываетс€ в течение мес€ца, редко - дольше);
- повышенна€ чувствительность к туберкулину, что обусловливает положительную туберкулиновую пробу;
- эозинофили€ в периферической крови и значительное увеличение —ќЁ;
- экссудат преимущественно серозный (на ранних стади€х может
быть серозно-геморрагическим), содержит большое количество лимфоцитов, иногда - эозинофилов;
- нередкое сочетание с другими про€влени€ми, обусловленными гиперергической реактивностью - полиартритом, узловатой эритемой;
- отсутствие микобактерий туберкулеза в плевральном выпоте.

 

ѕерифокольный плеврит - воспалительный процесс в плевральных листках при наличии легочного туберкулеза - очагового, инфильтративного, кавернозного. ќсобенно легко перифокальный плеврит возникает при субплевральном расположении легочного туберкулезного очага. ќсобенност€ми перифокального плеврита €вл€ютс€:
- длительное, часто рецидивирующее течение экссудативного плеврита;
- образование большого количества плевральных шварт (спаек) в фазу резорбции;
- серозный характер экссудата с большим количеством лимфоцитов и высоким содержанием лизоцима;
- отсутствие микобактерий в экссудате;
- наличие одной из форм туберкулезного поражени€ легких (очагового, инфильтративного, кавернозного), что диагностируетс€ с помощью рентгенологического метода исследовани€ после предварительной плевральной пункции и эвакуации экссудата;
- резко положительные туберкулиновые пробы.

 

“уберкулез плевры - непосредственное поражение плевры туберкулезным процессом, может быть единственным про€влением туберкулеза или сочетатьс€ с другими формами туберкулеза легких. “уберкулез плевры характеризуетс€ по€влением множественных мелких очагов на плевральных листках, однако возможно наличие крупных очагов с казеозным некрозом.  роме того, развиваетс€ экссудативна€ воспалительна€ реакци€ плевры с накопление выпота в плевральной полости.
 линические особенности туберкулеза плевры:
- длительное течение заболевани€ с упорным накоплением выпота;
- экссудат может быть серозным с большим количеством лимфоцитов и лизоцима (при развитии плеврита вследствие обсеменени€ плевры и образовани€ множественных очагов) или нейтрофилов (при казеозном некрозе отдельных крупных очагов). ѕри распространенном казеозном поражении плевры экссудат становитс€ серозно-гнойным или гнойным (при очень обширном поражении) с большим количеством нейтрофилов;
- в плевральном выпоте обнаруживаютс€ микобактерии туберкулеза, как при микроскопии, так и при посеве экссудата.
ѕри распространенном казеозном некрозе плевры, распаде крупных туберкулезных очагов на плевре и блокаде механизмов резорбции экссудата может развиватьс€ гнойный туберкулезный плеврит (туберкулезна€ эмпиема). ѕри этом в клинической картине доминирует очень выраженный синдром интоксикации: температура тела повышаетс€ до 39∞— и выше; по€вл€етс€ резко выраженна€ потливость (особенно характерны проливные поты по ночам); больные худеют. ’арактерны одышка, значительна€ слабость, боли в боку, выраженный лейкоцитоз в периферической крови, увеличение —ќЁ, часто лимфопени€. ѕлевральна€ пункци€ вы€вл€ет гнойный экссудат.
“уберкулезна€ эмпиема плевры может осложнитьс€ образованием бронхоплеврального или торакального свища.
ѕри постановке диагноза туберкулезного плеврита большое значение имеют данные анамнеза (наличие туберкулеза легких или другой локализации у пациента или ближайших родственников), обнаружение микобактерии туберкулеза в экссудате, вы€вление внеплевральных форм туберкулеза, специфические результаты биопсии плевры и данные торакоскопии. ’арактерными признаками туберкулеза плевры при торакоскопии €вл€ютс€ просовидные бугорки на париетальной плевре, обширные участки казеоза, выраженна€ наклонность к образованию плевральных сращений.

 

ѕарапневмонический экссудативный плеврит
Ѕактериальные пневмонии осложн€ютс€ экссудативным плевритом у 40% больных, вирусные и микоплазменные - в 20% случаев. ќсобенно часто осложн€ютс€ развитием экссудативного плеврита стрептококковые и стафилококковые пневмонии.
ќсновными характерными особенност€ми парапневмонических экссудативных плевритов €вл€ютс€:
- острое начало с выраженными бол€ми в грудной клетке (до по€влени€ выпота), высокой температурой тела;
- преобладание правосторонних выпотов;
- достоверно больша€ частота двусторонних выпотов по сравнению с туберкулезным экссудативным плевритом;
- развитие экссудативного плеврита на фоне диагностированной пневмонии и определ€емого рентгенологически пневмонического фокуса в паренхиме легкого;
- высока€ частота гнойных экссудатов с большим количеством нейтрофилов, однако, при рано начатой и адекватной антибактериальной терапии экссудат может оказатьс€ преимущественно лимфоцитарным. ” р€да больных возможен геморрагический экссудат, в единичных случа€х - эозинофильный или холестериновый выпот;
- значительный лейкоцитоз в периферической крови и увеличение —ќЁ более 50 мм/ч (чаще, чем при другой этиологии плевритов);
- быстрое наступление положительного эффекта под вли€нием адекватной антибактериальной терапии;
- обнаружение возбудител€ в выпоте (путем посева экссудата на определенные питательные среды), микоплазменна€ природа экссудативного плеврита подтверждаетс€ нарастанием в крови титров антител к микоплазменным антигенам.

 

Ёкссудативные плевриты грибковой этиологии
ѕлевральные выпоты грибковой этиологии составл€ют около 1 % всех выпотов. √рибковые экссудативные плевриты развиваютс€ преимущественно у лиц со значительным нарушением системы иммунитета, а также получающих лечение иммунодепрессантами, глюкокортикоидными препаратами и у пациентов, страдающих сахарным диабетом.
Ёкссудативные плевриты вызывают следующие виды грибков: аспергиллы, бластомицеты, кокцидоиды, криптококки, гистоплазмы, актиномицеты.
√рибковые экссудативные плевриты по течению сходны с туберкулезными. ќбычно плевральный выпот сочетаетс€ с грибковым поражением паренхимы легких в виде очаговой пневмонии, инфильтративных изменений; абсцессов и даже полостей распада.
ѕлевральный выпот при грибковых экссудативных плевритах обычно серозный (серозно-фибринозный) с выраженным преобладанием лимфоцитов и эозинофилов. ѕри прорыве в плевральную полость субкапсул€рного абсцесса выпот становитс€ гнойным.
ƒиагноз грибкового экссудативного плеврита верифицируетс€ с помощью неоднократного обнаружени€ мицелл грибков в плевральной жидкости, в мокроте, а также путем повторного выделени€ культуры грибков при посеве экссудата, биоптата плевры, мокроты, гно€ из свищей.
Ѕольшое значение в диагностике грибковых экссудативных плевритов имеют серологические методы исследовани€ сыворотки крови и экссудатата - высокие титры антител в реакци€х св€зывани€ комплемента, агглютинации-преципитации с антигенами определенных грибков. јнтитела можно вы€вить также с помощью иммунофлюоресцентного и радио иммунологических методов. ќпределенное диагностическое значение могут иметь положительные кожные пробы с введением аллергенов соответствующего грибка.

 

ѕлевриты паразитарной этиологии
Ќаиболее часто экссудативные плевриты наблюдаютс€ при амебиазе, эхинококкозе, парагонимозе.

 

ѕлевриты опухолевой этиологии
—реди всех плевральных выпотов опухолевые выпоты составл€ют 15-20%. —огласно данным Light (1983) 75% злокачественных плевральных выпотов обусловлены раком легкого, молочной железы, лимфомой. Ќа первом месте среди всех опухолей, вызывающих по€вление плеврального выпота, стоит рак легкого (чаще центральный), который диагностируетс€ у 72% больных опухолевым плевритом.
¬тора€ наиболее часта€ причина злокачественного экссудативного плеврита - метастатический рак молочной железы, треть€ - злокачественна€ лимфома, лимфогранулематоз. ¬ остальных случа€х речь идет о мезотелиоме плевры, раке €ичников и матки, раке различных отделов желудочно-кишечного тракта и опухол€х других локализаций.
ќсновными механизмами образовани€ плеврального выпота при злокачественных опухол€х €вл€ютс€ (Light, 1983):
- метастазы опухоли в плевру и значительное увеличение проницаемости ее сосудов;
- обструкци€ метастазами лимфатических сосудов и резкое снижение резорбции жидкости из плевральной полости;
- поражение лимфоузлов средостени€ и уменьшение оттока лимфы из плевры;
- обструкци€ грудного лимфатического протока (развитие хилоторакса);
- развитие гипопротеинемии вследствие раковой интоксикации и нарушени€ белковообразовательной функции печени.
ѕлевральный выпот опухолевой природы имеет достаточно характерные особенности:
- постепенное развитие выпота и остальной клинической симптоматики (слабость, анорекси€, похудание, одышка, кашель с отделением мокроты, нередко с примесью крови);
- обнаружение достаточно большого количества жидкости в полости плевры и быстрое ее накопление после проведенного плевроцентеза;
- вы€вление с помощью компьютерной томографии или рентгенографии (после предварительного удалени€ экссудата из плевральной полости) признаков бронхогенного рака, увеличени€ медиастинальных лимфоузлов, метастатического поражени€ легких;
- геморрагический характер выпота; при злокачественной лимфоме - часто наблюдаетс€ хилоторакс;
- соответствие плеврального выпота всем критери€м экссудата (см. выше) и очень часто низкое содержание глюкозы (чем ниже уровень глюкозы в экссудате, тем хуже прогноз дл€ больного);
- обнаружение в плевральном выпоте злокачественных клеток; целесообразно анализировать несколько проб плевральной жидкости дл€ получени€ более достоверных результатов;
- вы€вление в плевральной жидкости раково-эмбрионального антигена.
ѕри отсутствии злокачественных клеток в плевральном экссудате и подозрении на опухолевый процесс следует проводить торакоскопию с биопсией плевры и последующим гистологическим исследованием.

 

“акже наблюдаютс€ плевриты:
- плеврит при синдроме ћейгса;
- плеврит при системных заболевани€х соединительной ткани;
- плеврит при остром панкреатите;
- плеврит при уремии;
- лекарственный плеврит. ѕлевральный выпот может по€витьс€ при лечении гидралазином, новокаинамидом, изониазидом, хлорпромазином, фенитоином, иногда при приеме бромокриптина.   по€влению выпота приводит длительное лечение этими препаратами. ќбычно имеетс€ также и лекарственное поражение легких.
- эмпиема плевры (гнойный плеврит);
- плевральные выпоты при тромбоэмболии легочной артерии;
- хилоторакс - это хилезный плевральный выпот, т.е. скопление в плевральной полости лимфы. ќсновными причинами хилоторакса €вл€ютс€ повреждение грудного лимфатического протока (во врем€ операций на пищеводе, аорте и при травмах), а также блокада лимфатической системы и вен средостени€ опухолью (чаще всего лимфосаркомой). –азвитие хилоторакса также чрезвычайно характерно дл€ лимфангиолейомиоматоза.
- псевдохилезный плевральный выпот (псевдохилоторакс) - это накопление в плевральной полости мутной или молочного цвета жидкости, содержащей большое количество холестерина, при этом нет повреждени€ грудного лимфатического протока.

 

ѕрограмма обследовани€
I. ќбщий анализ крови, мочи.
II Ѕиохимический анализ крови: определение содержани€ общего белка, белковых фракций, билирубина, аминотрансфераз, холестерина, глюкозы, лактатдегидрогеназы, серомукоида, гаптоглобина, фибрина, сиаловых кислот, волчаночных клеток, ревматоидного фактора.
III –ентгенологическое исследование легких и компьютерна€ томографи€ легких.
IV ”«» сердца.
V Ё √.
VI ѕлевральна€ пункци€ и исследование плевральной жидкости: оценка физических и химических свойств (определение белка, лактатдегидрогеназы, лизоцима, глюкозы), цитологическое и бактериологическое исследование.
VII  онсультаци€ фтизиатра.


 



<== предыдуща€ лекци€ | следующа€ лекци€ ==>
ќсновные симптомы и синдромы при заболевани€х органов эндокринной системы. —убъективные и объективные методы обследовани€ пациентов с заболевани€ми органов эндокринной системы | «ач.01;“Ѕѕƒ.01;1
ѕоделитьс€ с друзь€ми:


ƒата добавлени€: 2015-01-25; ћы поможем в написании ваших работ!; просмотров: 2518 | Ќарушение авторских прав


ѕоиск на сайте:

Ћучшие изречени€:

80% успеха - это по€витьс€ в нужном месте в нужное врем€. © ¬уди јллен
==> читать все изречени€...

417 - | 426 -


© 2015-2023 lektsii.org -  онтакты - ѕоследнее добавление

√ен: 0.048 с.