Ћекции.ќрг


ѕоиск:




 атегории:

јстрономи€
Ѕиологи€
√еографи€
ƒругие €зыки
»нтернет
»нформатика
»стори€
 ультура
Ћитература
Ћогика
ћатематика
ћедицина
ћеханика
ќхрана труда
ѕедагогика
ѕолитика
ѕраво
ѕсихологи€
–елиги€
–иторика
—оциологи€
—порт
—троительство
“ехнологи€
“ранспорт
‘изика
‘илософи€
‘инансы
’ими€
Ёкологи€
Ёкономика
Ёлектроника

 

 

 

 


јнестези€ при операци€х на поджелудочной железе и селезенке




ќперации на поджелудочной железе выполн€ют по поводу острого и хронического рецидивирующего панкреатита, при закрытой травме живота с повреждением поджелудочной железы и при опухол€х. «начительно реже предпринимают хирургическое вмешательство в св€зи с гиперинсулинизмом при инсулинпродуцирующих опухол€х поджелудочной железы, которые могут располагатьс€ в любой части поджелудочной железы или иметь внепанкреатическую локализацию.

¬ общехирургической практике чаще всего оперативному лечению подлежат больные с воспалительными и травматическими поражени€ми поджелудочной железы. ћетоды хирургического лечени€ острого панкреатита различны. ѕосле установлени€ диагноза острого деструктивного панкреатита и показаний к операции следует провести комплекс лечебных меропри€тий, которые одновременно €вл€ютс€ и предоперационной подготовкой. Ёти меропри€ти€ направлены на уменьшение секреторной активности, создание поко€ поджелудочной железы и купирование выраженного болевого синдрома.

¬ажным элементом при лечении острого панкреатита €вл€етс€ коррекци€ водно-электролитных нарушений и гиповолемии. ѕри быстро прогрессирующем геморрагическом панкреонекрозе уже в первые часы преобладают признаки резких расстройств центральной и периферической гемодинамики. ” 20% больных эти расстройства переход€т в панкреатогенный шок. ќколо 30% ќ÷  может секвестрироватьс€ в забрюшинном пространстве и брюшной полости вследствие выраженной панкреатической экссудации и ферментативного перитонита. «начительные потери жидкости происход€т за счет рвоты, €влений паралитической кишечной непроходимости и аспирации желудочного содержимого. ƒл€ устранени€ дефицита жидкости, электролитов, гипопротеинемии производ€т внутривенную инфузию изотонического раствора натри€ хлорида, раствора –ингера, реополиглкжина и альбумина. ѕри снижении гематокрита и анемии показана гемотрансфузи€.

”странение гиповолемии и нарушений микроциркул€ции имеет важное значение в улучшении кровообращени€ и уменьшении отека поджелудочной железы. ѕри этом важна последовательность применени€ инфузионных сред. »нфузионную терапию целесообразно начинать с препаратов, улучшающих реологические свойства крови и повышающих коллоидно-осмотическое давление на фоне назначени€ обезболивающих средств, спазмолитиков и подавлени€ секреторной активности поджелудочной железы. Ќачало инфузионной терапии с изотонических солевых растворов может способствовать увеличению отека.

Ќаиболее простой способ подавлени€ панкреатической секреции заключаетс€ в аспирации кислого желудочного содержимого через зонд. Ёто меропри€тие необходимо также в плане предоперационной подготовки. —ледует определ€ть рЌ эвакуируемою содержимою. ѕри низком рЌ (1,0 или 2,0) и выраженной гиперсекреции ввод€т атацидные средства по 30Ч60 мл на 30 мин с последующей аспирацией. јнтациды ввод€т дополнительно через 1 ч до достижени€ уровн€ рЌ 5,0 и выше. ѕомимо антацидов, дл€ снижени€ гиперсекреции рекомендуетс€ примен€ть циметидин Ч антагонист Ќ2-рецепторов. ѕри этом базальна€ секреци€ снижаетс€ на 95% в течение 5 ч при введении 300 мг препарата. ∆елудочна€ и панкреатическа€ секреци€ снижаетс€ также при назначении холинолитических средств (атропин).

— целью уменьшени€ болевого синдрома используют спазмолитики (но-шпа, платифиллин, папаверин), анальгетики (баралгин, промедол) и антигистаминные средства (димедрол, супрастин). ѕрименение морфина не рекомендуетс€, так как он вызывает спазм сфинктера ќдди. ѕо мнению ¬.—. —авельева и ¬.ћ. Ѕу€нова (1986), эффективна внутривенна€ капельна€ инфузи€ глюкозо-новокаиновой смеси (250 мл 5% раствора глюкозы +250 мл 0,25% раствора новокаина) и раствора –ингераЧЋокка (1,5Ч2 л) с ингибиторами протеаз (80 000 Ч 160 000 ≈ƒ контрикала или 150 000 Ч 600 000 ≈ƒ трасилола).

Ќесмотр€ на непродолжительное врем€ подготовки к экстренной операции по поводу панкреатита, все же следует значительно уменьшить гиповолемию, гипопротеинемию и дегидратацию, улучшить состо€ние центральной гемодинамики и микроциркул€цию, восстановить диурез. ќперации на поджелудочной железе по поводу деструктивных форм панкреатита различаютс€ по объему и продолжительности.

ƒостаточно широкое распространение получили закрытые операции Ч дренирование сальниковой сумки с последующей перитонеальной перфузией и оментопанкреатопекси€.

ѕо данным ¬.—. «емскова (1980), резекци€ поджелудочной железы у больных гнойным панкреатитом и с выраженным парапанкреатическим процессом сопр€жена с большими техническими трудност€ми и сопровождаетс€ значительной кровопотерей (от 1000 до 3200 мл), котора€ требует своевременного и адекватного восполнени€.

 ак правило, методом выбора при операци€х на поджелудочной железе €вл€етс€ эндотрахеальна€ обща€ анестези€ с хорошей миорелаксацией и »¬Ћ. ƒл€ вводной анестезии оправдано использование кетамина, натри€ оксибутирата; примен€ют также барбитураты. ѕоддержание анестезии может осуществл€тьс€ кетамином, ингал€цией закиси азота в сочетании с препаратами дл€ нейролептаналгезии. —очетать эндотрахеальную общую и эпидуральную анестезию следует очень осторожно.

—.—. Ўанин (1983) отмечает эффективность длительной эпидуральной анестезии дл€ обезболивани€ и восстановлени€ моторной де€тельности желудочно-кишечного тракта у больных, оперированных по поводу заболеваний и повреждений поджелудочной железы. ≈е положительное вли€ние наиболее четко про€вл€етс€ у больных с ограниченными формами поражени€ поджелудочной железы. ” больных с тотальным панкреонекрозом эпидуральна€ анестези€ сопровождаетс€ осложнени€ми (значительна€ гипотензи€). ¬ св€зи с этим длительную эпидуральную анестезию следует выполн€ть после тщательной оценки состо€ни€ больного с панкреатитом и коррекции вы€вленных волемических нарушений.

” больных, оперированных на поджелудочной железе, следует ожидать развити€ осложнений. Ќесмотр€ на предоперационную подготовку, не всегда удаетс€ ликвидировать изменени€ гомеостаза, особенно у лиц пожилого возраста. ќперационна€ травма усугубл€ет имеющиес€ нарушени€ и может привести к развитию послеоперационного острого панкреатита.

ѕослеоперационное лечение больных этой категории должно быть многокомпонентным и направленным на коррекцию волемических расстройств, гипопротеинемии и водно-электролитных сдвигов. — целью устранени€ нарушений микроциркул€ции показано введение низкомолекул€рных дексгранов (реополиглюкин). ѕри гипоальбуминемии необходимо дробное введение альбумина (20% раствор в количестве 100Ч150 мл, а 5% раствор до 400Ч500 мл в сутки).  онтролем может служить концентраци€ альбуминов в плазме, котора€ должна быть выше 30 г/л [ћалышев ¬.ƒ., 1985]. ѕри уменьшении гематокрита (ниже 30%) примен€ют гемотрансфузию. ÷елесообразно поддерживать гематокрит на уровне 35%.

¬о врем€ операции и в ближайшем послеоперационном периоде продолжают меропри€ти€ по созданию функционального поко€ поджелудочной железе. Ѕлокада внешнесекреторной функции достигаетс€ назначением препаратов цитостатического действи€, ингибирующих синтез ферментов на уровне ацинарной клетки поджелудочной железы (5-фторурацил, винкристин, азатио-прин и др.). Ќаибольшее распространение получил 5-фторурацил, который ввод€т внутривенно фракционно из расчета 10Ч15 мг/кг. ѕродолжительность лечени€ зависит от содержани€ панкреатических ферментов в крови, клинических про€влений заболевани€ и обычно составл€ет 2Ч3 дн€.

’от€ вопрос о целесообразности применени€ антиферментных препаратов (контрикал, трасилол и др.) €вл€етс€ спорным, учитыва€ возможность положительного клинического эффекта, обусловленного подавлением активности калликреина и уменьшением болевого синдрома, по-видимому, целесообразно использовать эти средства в ранние сроки заболевани€. –азвитие гиперкоагул€ции в послеоперационном периоде требует проведени€ гепаринотерапии с соответствующим контролем.

— целью детоксикации организма при панкреатите используют методику форсированного диуреза на фоне создани€ нормо- или гиперволемической гемодилюции. ”меньшение концентрации токсичных продуктов и ферментов в крови вследствие разведени€ снижает их повреждающее действие. ѕоложительно вли€€ на гемодинамику, гемодилюци€ улучшает перфузию почек, а стимул€ци€ диуреза способствует ускоренному удалению токсичных продуктов из организма с мочой. ќднако при деструктивном панкреатите и перитоните, когда токсичность лимфы увеличиваетс€ за счет накоплени€ вазоактивных полипептидов, кининов и токсических метаболитов другой природы, более эффективно дренирование грудного лимфатического протока с последующей лимфосорбцией и реинфузией очищенной лимфы. —. ј. Ўалимов и соавт. (1984) рекомендуют перитонеальный диализ как один из основных методов детоксикации у больных, оперированных во второй или третьей стадии панкреатита. ѕрименение методики сквозного дренировани€ ложа поджелудочной железы обеспечивает эффективное очищение ложа железы от детрита, гно€, сгустков крови и фибрина.  роме того, применение специально подобранных растворов (Ђосмотическа€, или пептидна€, ловушкаї) способствует удалению токсинов из крови.

¬ раннем послеоперационном периоде в результате удалени€ поджелудочной железы или ее распространенного повреждени€ может возникать сахарный диабет. ”читыва€ это обсто€тельство, следует контролировать уровень гликемии натощак и проводить пробу на толерантность к глюкозе дл€ вы€влени€ легких форм сахарного диабета, а зате-м назначать соответствующую терапию.

—пециального лечени€ могут потребовать нарушени€ экзокринной функции поджелудочной железы с назначением комбинированных ферментных препаратов, прежде всего содержащих липазу (фестал, панкурмен и др)

¬ общехирургической практике оперативные вмешательства на селезенке предпринимаютс€ при повреждении ее, которое может возникать при тупой и открытой травме живота или во врем€ операции (в частности, при вмешательстве на желудке). –азрыв селезенки может происходить при переломе нижних ребер слева. ¬озможны и самопроизвольные разрывы селезенки при некоторых заболевани€х (мал€ри€, саркоидоз, тиф, инфекционный мононуклеоз), когда она увеличиваетс€ и становитс€ рыхлой.

ѕоказани€ми к спленэктомии при селезенке с интактной структурой могут быть диафрагмальна€ грыжа, злокачественные опухоли соседних органов, аневризма селезеночной артерии, тромбоз селезеночной вены, Ђблуждающа€ї селезенка. ”даление селезенки выполн€ют при ее изменени€х воспалительного или другого характера (абсцесс, эхинококкоз, киста, опухоль).

ќсобенности анестезиологического обеспечени€, в частности подготовка к операци€м на селезенке, во многом завис€т от вида хирургической патологии. ѕри травматическом разрыве селезенки проведение анестезии существенно не отличаетс€ от такового при других острых кровотечени€х. ¬ случае травмы и предполагаемого повреждени€ селезенки спленэктомию выполн€ют при широкой лапаротомии или тораколапаротомии. ”читыва€ возможность кровотечени€ при спленэктомии, необходимо приготовить достаточный запас крови, плазмозаменителей дл€ проведени€ адекватной инфузионной терапии, направленной на восполнение кровопотери. ќсновными задачами предоперационной подготовки гематологических больных €вл€ютс€ коррекци€ гиповолемии и анемии, лечение геморрагического синдрома и сопутствующих инфекционных осложнений.

÷елью предоперационной терапии анемического синдрома должно быть повышение содержани€ гемоглобина до минимально безопасного уровн€ (80 г/л).  оррекци€ анемии при гематологических заболевани€х заключаетс€ в рациональной заместительной терапии путем переливани€ отмытых эритроцитов и средств, дефицит которых сопутствует развившейс€ анемии (препараты железа, витамин B12, фолиева€ кислота), а также в назначении кортикостероидов. Ќазначать трансфузии эритроцитов и особенно гемотрансфузии с целью лечени€ анемического синдрома при заболевани€х системы крови, сопровождающихс€ внутрисосудистым гемолизом, следует по строгим показани€м. ¬ таких случа€х примен€ют кортикостероидные препараты в больших дозах (до 400 мг преднизолона), гепарин (20000 - 25000 ≈ƒ), реополиглюкин, свежезамороженную плазму, коррекцию метаболического ацидоза и стимул€цию диуреза дл€ выведени€ продуктов гемолиза.

¬едущим методом терапии тромбоцитопенической кровоточивости €вл€етс€ переливание донорских тромбоцитов Ч обогащенной тромбоцитами плазмы или (что более эффективно) концентрата тромбоцитов. ѕри иммунных формах тромбоцитопении основное значение придают назначению кортикостероидов (преднизолон в дозе 1Ч1,5 мг/кг).

ƒл€ премедикации нар€ду с общеприн€тыми средствами и схемами больным с заболевани€ми крови назначают кортикостероиды. ”читыва€, что в день операции дозу кортикостероидов увеличивают в 2 раза, с целью премедикации назначают 1/5 рассчитанной суточной дозы (обычно 30-60 мг преднизолона). ” больных с апластической анемией и выраженным геморрагическим синдромом целесообразно избегать внутримышечного и подкожного введени€ препаратов дл€ премедикации. ƒл€ вводной анестезии у больных с заболевани€ми крови предпочтение отдают кетамину и натри€ оксибутирату.

ѕри выполнении спленэктомии методом выбора €вл€етс€ эндотрахеальна€ обща€ анестези€. ћногие препараты, примен€емые дл€ проведени€ анестезии, могут вли€ть на течение гематологического заболевани€. ¬ частности, закись азота, подаваема€ в смеси с кислородом в соотношении 1:1, при продолжительной экспозиции вызывает депрессию костного мозга и мегалобластический тип кровообращени€. ” больных с выраженной анемией закись азота следует примен€ть с большой осторожностью и в соотношении с кислородом не более! чем 1:1. ‘торотан, эфир, циклопропан, закись азота снижают агрегацию тромбоцитов и, следовательно, их применение при тромбоцитопени€х и тромбоцитопати€х может вести к усилению кровоточивости. ƒл€ поддержани€ интраоперационной анестезии при спленэктомии по поводу гематологических заболеваний производ€т внутривенную инфузию кетамина (0,1% раствор) или натри€ оксибутирата (2% раствор) с добавлением дроперидола (0,1-0,2 мг/кг) и фентанила (1-2 мкг/г в периоде индукции и на травматичных этапах операции).

—воевременное возмещение кровопотери €вл€етс€ важным компонентом в анестезиологическом обеспечении при спленэктомии. ¬ыбор трансфузионных сред зависит от патологии, котора€ потребовала хирургического вмешательства. ѕри заболевани€х крови больным с выраженной анемией до операции (содержание гемоглобина менее 80 г/л) и гиповолемией производ€т переливание отмытых эритроцитов, тромбоцитов, альбумина и протеина.

ѕосле спленэктомии возможно кровотечение, которое может потребовать повторной лапаротомии. “ечение послеоперационного периода может осложнитьс€ панкреатитом, поддиафрагмальным абсцессом, содружественным и взаимосв€занным ателектазом легких и левосторонним плевритом, а также постспленэктомическими кровотечени€ми из пищеварительного тракта.





ѕоделитьс€ с друзь€ми:


ƒата добавлени€: 2015-05-06; ћы поможем в написании ваших работ!; просмотров: 516 | Ќарушение авторских прав


ѕоиск на сайте:

Ћучшие изречени€:

Ћибо вы управл€ете вашим днем, либо день управл€ет вами. © ƒжим –он
==> читать все изречени€...

2032 - | 1759 -


© 2015-2024 lektsii.org -  онтакты - ѕоследнее добавление

√ен: 0.017 с.