Ћекции.ќрг


ѕоиск:




 атегории:

јстрономи€
Ѕиологи€
√еографи€
ƒругие €зыки
»нтернет
»нформатика
»стори€
 ультура
Ћитература
Ћогика
ћатематика
ћедицина
ћеханика
ќхрана труда
ѕедагогика
ѕолитика
ѕраво
ѕсихологи€
–елиги€
–иторика
—оциологи€
—порт
—троительство
“ехнологи€
“ранспорт
‘изика
‘илософи€
‘инансы
’ими€
Ёкологи€
Ёкономика
Ёлектроника

 

 

 

 


ћайкл ’. —тоун.  линическое руководство по психотерапии пациентов с пограничными расстройствами

ѕограничное расстройство терапи€.

ѕ—»’ќјЌјЋ»“»„≈— »… ¬≈—“Ќ» 
є8, 1990

ћайкл ’. —тоун

 Ћ»Ќ»„≈— ќ≈ –” ќ¬ќƒ—“¬ќ ѕќ ѕ—»’ќ“≈–јѕ»» ѕј÷»≈Ќ“ќ¬ — ѕќ√–јЌ»„Ќџћ» –ј——“–ќ…—“¬јћ» Ћ»„Ќќ—“»

ћайкл X. —тоун (ћ. Stone) - американский психоаналитик, доктор медицины, профессор клинической психологии  олумбийского терапевтического и хирургического колледжа в Ќью-…орке, лечащий психиатр при психиатрическом госпитале судебной медицины ћид-√удзон, в 1999 году посетил —анкт-ѕетербург в качестве приглашенного профессора ¬ос-точно-≈вропейского »нститута ѕсихоанализа. “екст лекции, прочитанной в ¬осточно-≈вропейском »нституте ѕсихоанализа в 1999 году.

ѕеревод с английского —. ѕанкова

ѕон€тие "пограничное состо€ние" существует в психиатрической терминологии уже более ста лет. ¬ одной из своих работ € попыталс€ проследить все этапы эволюции, которую пережил этот термин за столь долгий период своего существовани€.
ѕотребовалось много лет дл€ того, чтобы это некогда довольно приблизительное пон€тие, первоначально употребл€вшеес€ дл€ описани€ состо€ни€, балансирующего "между неврозом и психозом", приобрело свое современное значение в качестве определени€ расстройства, дл€ которого характерны выраженные тенденции к эмоциональной лабильности, импульсивности, раздражительности и самодеструктивности (Stone, 1980, 1986). Ќа прот€жении шестидес€ти лет, начина€ с двадцатых годов нашего века и заканчива€ 1980 годом, когда было опубликовано третье издание ƒиагностического и статистического справочника (DSM-III), термин "пограничное состо€ние" имел широкое хождение скорее в психоаналитических кругах, чем в среде приверженцев традиционной психиатрии. ќсновой дл€ нового определени€ послужили пространные выдержки из работы јдольфа —терна (A. Stern, 1938), указывающие на возможность успешного преодолени€ эмоционального коллапса, обусловленного стрессом. «атем последовали более точные, хот€, вместе с тем - и довольно обширные критерии  ернберга (Kernberg, 1967), и позднее - сжато сформулированные и практичные критерии, предложенные √ундерсоном и —ингером (Gunderson & Singer, 1975).
 огда пон€тие пограничного расстройства личности было впервые включено в новый раздел ("Axis-II") третьего издани€ ƒиагностического и статистического справочника, стать€ из восьми параграфов представл€ла собой сплав формулировок  ернберга и √ундерсона. “екущее определение в четвертом издании ƒиагностического и статистического справочника (DSM-IV) аналогично первому, за исключением одного дополнительного параграфа, составленного по материалам исследований √ундерсона и касающегос€ "кратких психотических эпизодов".
¬ св€зи с тем, что ƒиагностический и статистический справочник широко используетс€ в клинической практике, в насто€щее врем€ диагностические критерии стали более жесткими (по сравнению с критери€ми  ернберга). ѕо современным "стандартам", убедительным основанием дл€ постановки диагноза пограничного расстройства личности считаетс€ более серьезна€ степень патологии. Ёто объ€сн€етс€ в первую очередь тем, что пограничное расстройство личности, по существу, характерно отнюдь не дл€ всех пациентов, чье состо€ние соответствует критери€м  ернберга, в числе которых, нар€ду с размыванием идентичности и снижением способности адекватно оценивать реальность,  ернберг называет импульсивность, повышенную чувствительность к стрессам и неспособность преодолевать последстви€ серьезных стрессов благодар€ оздоровительным процедурам. ƒанное состо€ние сам  ернберг именует "пограничной организацией личности".
¬ насто€щее врем€ определение пограничного расстройства личности, сформулированное в ƒиагностическом и статистическом справочнике, считаетс€ стандартным в рамках общей психиатрии, хот€ многие психоаналитики по-прежнему используют более широкие критерии, предложенные  ернбергом. ƒл€ большинства пациентов с пограничным расстройством личности характерны повышенна€ агрессивность, склонность к демонстративным суицидальным действи€м, а также импульсивность в общении с окружающими, в особенности, с близкими людьми. “ем не менее, даже при отсутствии этих признаков, состо€ние пациента может соответствовать диагностическим критери€м пограничной организации личности, хот€ дл€ большинства пациентов характерен полный набор упом€нутых признаков. ƒанное отличие имеет особое значение дл€ клинической практики.
“ерапевтические методы, рекомендуемые в психоаналитической литературе и пропагандируемые такими клиницистами, как ’элен ƒейч (Helene Deutsch, 1942), ћелитта Ўмидеберг (Melitta Schmideberg, 1947), –оберт Ќайт (Robert Knight, 1953), ƒжон ‘рош (John Frosch, 1960), ќтто  ернберг (Otto Kernberg, 1967; 1975), –оберт ¬аллерстейн (Robert Wallerstein, 1986) и другими (Clarkin, Yeomans & Kernberg, 1999), в целом предназначены дл€ пациентов, про€вл€ющих более умеренную самодеструктивность и раздражительность, чем лица с пограничным расстройством личности. —осто€ние пациентов, описанных в психоаналитической литературе, посв€щенной этому вопросу, в той или иной мере вписываетс€ в клиническую картину, которую  ернберг в своей статье, опубликованной в 1967 году, именует пограничной организацией личности, и только незначительна€ часть подобных пациентов про€вл€ет склонность наносить себе увечь€ (вскрытие вен, прижигание кожи сигаретами и т. п.) или совершать демонстративные суицидные действи€.   тому же, в психоаналитических работах фигурируют, как правило, пациенты, получившие хорошее образование и занимающие стабильное общественное и материальное положение, хот€ отнюдь не все пациенты, страдающие пограничным расстройством личности, соответствуют данным критери€м. ¬опросы, св€занные с этими существенными различи€ми, мы затронем ниже, когда речь пойдет о разнообразных современных терапевтических методах, каждый из которых лучше зарекомендовал себ€ в работе с определенной группой пациентов, страдающих пограничным расстройством личности.
–азнообразные про€влени€ пограничных расстройств личности
ѕрежде, чем рассмотреть особые терапевтические методы, которые примен€ютс€ в насто€щее врем€ повсеместно, обратимс€ к проблемам, св€занным с разнородностью среди пациентов с пограничными расстройствами личности. ƒаже ограничившись случа€ми пограничного расстройства личности, - не говор€ уже о пограничной организации личности, - нельз€ не отметить разнообразие этиологических и социальных факторов, а также клинических подтипов, во многом определ€ющих стратегию терапии. “аким образом, клинический подход должен учитывать индивидуальные особенности каждого пациента, наход€щегос€ в пограничном состо€нии.
„то касаетс€ этиологических факторов, то пограничным расстройством личности страдают, как правило, те пациенты, импульсивность и повышенна€ раздражительность которых €вились реакцией на травму, перенесенную в детстве, в частности, на инцест. ∆енщины станов€тс€ жертвами инцеста чаще, чем мужчины, и в св€зи с этим число женщин, страдающих пограничным расстройством личности, превышает количество мужчин с аналогичным расстройством в два раза, а в некоторых случа€х - в 5-6 раз (Stone, 1989; Zanarini, 1990; Paris, 1993). ≈ще одним фактором, обуславливающим половую диспропорцию среди пациентов с пограничным расстройством личности, €вл€етс€ больша€ предрасположенность женщин к депресси€м. ѕод вли€нием депрессивных состо€ний в сочетании с повышенной раздражительностью тоже может возникать клиническа€ картина пограничного расстройства личности. Ќапример, согласно результатам длительного катамнестического исследовани€, проведенного в Ќью-…оркском государственном психиатрическом институте, у многих пациенток, страдавших пограничным расстройством личности и не €вл€вшихс€ жертвами инцеста, наблюдались выраженные депрессии, а в их семь€х посто€нно передавались по наследству различные заболевани€ маниакально-депрессивного характера (Stone, 1990). ¬ других группах пациентов с пограничным расстройством личности основными факторами, вли€вшими на формирование патологии, €вл€лись предрасположенность к расстройству внимани€ в сочетании с гиперактивностью, склонность "эпизодически" тер€ть контроль над собой, котора€ чаще наблюдалась у юношей (Andrulonis et al., 1981), или аффективные расстройства, включа€ маниакальную депрессию (Akiskal, 1981; Stone, 1990).
«адачу выбора оптимального вида терапии осложн€ют различные сопутствующие заболевани€ и "примеси" других расстройств, которые характерны почти дл€ всех пациентов, чье состо€ние, в соответствии с критери€ми, предложенными в четвертом издании ƒиагностического и статистического справочника, позвол€ет ставить диагноз пограничного расстройства личности. Ќаиболее распространенным среди сопутствующих заболеваний или осложнений, €вл€етс€ выраженное аффективное расстройство, которое может принимать форму т€желой или маниакальной депрессии. ¬торое место в р€ду сопутствующих заболеваний занимает расстройство пищевого поведени€, более распространенное среди женщин. –ечь идет, прежде всего, о нервной анорексии и нервной булимии. ¬ некоторых случа€х приступы анорексии и булимии чередуютс€. ” женщин, страдающих пограничным расстройством личности, весьма часто наблюдаетс€ обострение симптомов (депресси€ и повышенна€ раздражительность) в предменструальный период (Stone, 1982). ¬ числе патологических состо€ний, возникающих на фоне пограничного расстройства личности, можно назвать также паническое расстройство, нав€зчивые состо€ни€ и диссоциативное расстройство, хот€ симптомы данных заболеваний встречаютс€ реже.  роме того, отмечалось, что многие пациенты с пограничным расстройством личности про€вл€ют склонность к злоупотреблению либо алкоголем, либо марихуаной, однако зачастую не ограничиваютс€ определенным стимул€тором и употребл€ют целый р€д наркотиков (кокаин, Ћ—ƒ, "ангельскую пыль", ѕ—ѕ, героин и т. д.). ¬ каждом из вышеназванных случаев необходимо примен€ть особые методы лечени€. ѕодобный подход был бы идеальным в терапии пациентов с латентным пограничным расстройством личности.
ћногие из этих симптоматических расстройств св€заны с нездоровой "т€гой" к еде, наркотикам и т. д. ќптимальным видом терапии подобных расстройств €вл€ютс€ специальные 12-ступенчатые лечебные программы: программа организации јнонимных алкоголиков (в случае алкоголизма) и јнонимных наркоманов (в случае героиновой и кокаиновой зависимости), а также анонимна€ программа дл€ лиц, склонных к перееданию (в случае булимии) и т. д. ¬ насто€щее врем€ созданы специальные лечебные программы, предназначенные даже дл€ лиц, про€вл€ющих нездоровое пристрастие к азартным играм и сексу (например, программа "јнонимных сексаголиков"). ¬ иных случа€х клиницист, как правило, имеет возможность обратитьс€ к медикаментозной терапии. ѕри лечении пациентов, страдающих пограничным расстройством личности в сочетании с аффективным расстройством, зачастую с успехом примен€ютс€ антидепрессанты и транквилизаторы, по отдельности или в комбинации. ѕрименение серотониновых блокаторов целесообразно при лечении пациентов, страдающих пограничным расстройством личности в сочетании с посттравматическим стрессовым расстройством, а также пациентов, страдающих нав€зчивыми состо€ни€ми или депресси€ми (Markowitz et al., 1991). ѕациенты с пограничным расстройством личности нередко про€вл€ют "импульсивную агрессию", что €вл€етс€ показателем дл€ применени€ серотониновых блокаторов (Coccaro & Kavoussi, 1997). ƒл€ см€гчени€ симптоматической реакции в предменструальный период можно использовать разнообразные препараты (в том числе, антидепрессанты, анксиолитики и бромокриптин), которые следует выбирать опытным путем с учетом индивидуальной восприимчивости каждой пациентки.
Ќеобходимо отметить, что случаи "чистого" пограничного расстройства личности (и тем более пограничной организации личности) встречаютс€ крайне редко. —уд€ по данным, представленным ќлдхемом и его коллегами (Oldham et al., 1992), пограничное расстройство личности могут сопровождать более трех других расстройств личности, перечисленных в ƒиагностическом и статистическом справочнике. ѕограничное расстройство личности носит "драматический" характер, поэтому представл€етс€ вполне закономерным то обсто€тельство, что сопутствующие ему расстройства личности по большей части включены в так называемый ƒраматический раздел ƒиагностического и статистического справочника (Dramatic Cluster, Cluster B), где нар€ду с "пограничным состо€нием" фигурируют нарциссические, гистрионические и антисоциальные расстройства личности (Zanarini, Frankenberg, et al., 1998). ¬месте с тем пациенты с пограничным расстройством личности могут про€вл€ть и другие склонности, в частности, склонность к зависимости, избеганию, нав€зчивым и параноидальным состо€ни€м.  ернберг указывал на это характерологическое разнообразие еще в 1967. ¬ опубликованной им статье он перечислил некоторые распространенные подтипы в рамках пограничной организации личности, в частности, "инфантильный" (или гистрионический, по терминологии ƒиагностического и статистического справочника), гипоманиакальный, параноидальный и депрессивно-мазохистский. ѕри лечении пациентов, относ€щихс€ к депрессивно-мазохистскому подтипу, прогноз бывает, как правило, более благопри€тным, чем при лечении пациентов, про€вл€ющих гипоманиакальные или гистрионические тенденции, вне зависимости от того, используютс€ ли при постановке диагноза критерии, предложенные в ƒиагностическом и статистическом справочнике, или критерии  ернберга. –ой √ринкер и его коллеги (Roy Grinker et al., 1968) также отметили наличие широкого спектра типов пограничного расстройства в своей схеме, упом€нув, среди прочих, подтип "как бы" и анаклитически-депрессивный тип, наиболее близкий в функциональном смысле к невротическим расстройствам. ¬ случае пограничного расстройства анаклитически-депрессивного типа прогноз представл€лс€ наиболее благопри€тным. ¬ ходе моего длительного катамнестического исследовани€ 299 пациентов с пограничным расстройством личности, из которых 206 пациентов соответствовали критери€м, указанным в третьем издании ƒиагностического и статистического справочника, наименьшего успеха в сравнении с другими типами расстройства, за исключением антисоциального, при котором результаты терапии вполне закономерно оказались самыми незначительными, удалось добитьс€ в лечении индивидов, про€вл€вших повышенную раздражительность и возбудимость. ¬ целом, пациенты с пограничным расстройством личности, дл€ которых характерны озлобленность и враждебность, вне зависимости от типа расстройства, хуже поддаютс€ лечению, хот€ бы потому, что иногда негативное вли€ние оказывает на них сам факт вынужденного расставани€ с теми, от кого они завис€т, будь то родственники, близкие друзь€ или терапевты.
 роме того, клиницистам следует учитывать, что на результаты терапии и в какой-то мере на выбор терапевтических методов вли€ют и некоторые другие факторы, св€занные с пациентом, но не имеющие отношени€ к особенност€м его личности. Ќапример, согласно результатам исследовани€, проведенного ћак-√лэшеном (McGlashan, 1986, "Chestnut Lodge"), и моего собственного длительного катамнестического исследовани€ "P.I.- 500", положительными показател€ми дл€ терапевтического прогноза €вл€ютс€ высокий интеллектуальный уровень, внешн€€ привлекательность, артистический талант и способность к самодисциплине. ¬ том случае, когда пациенты, страдавшие пограничным расстройством личности в сочетании с алкоголизмом, вступали в общество јнонимных алкоголиков и находили в себе силы следовать до конца предложенным рекомендаци€м, результаты терапии были успешными. ќчевидно, что в данном случае следует вести речь не только о высокой степени мотивации к преодолению расстройства, при которой наличие недуга не отрицаетс€, а признаетс€, но также о способности к самодисциплине. —амодисциплину и мотивацию можно рассматривать как положительные личные факторы нар€ду с одаренностью и при€тной внешностью. ¬месте с тем, все эти особенности следует воспринимать лишь как вспомогательные терапевтические средства, вне зависимости от вида терапии.
“ерапевтические подходы к лечению
пограничного расстройства личности
¬ насто€щее врем€ разработаны разнообразные подходы в рамках разговорной психотерапии, которые широко примен€ютс€ в лечении пациентов, страдающих пограничным расстройством личности. “ерапевты не располагают универсальным методом лечени€. ќднако некоторые базовые методы про€вл€ют себ€ с лучшей стороны исключительно или преимущественно при лечении определенных пациентов. ѕоэтому в процессе терапии иных пациентов терапевт может полагатьс€ на один терапевтический подход (тем более, что в ходе обучени€ терапевты овладевают одним конкретным методом лечени€), врем€ от времени в случае необходимости дополнительно привлека€ другие терапевтические методы.  омбинирование различных терапевтических методов имеет особое значение при лечении стационарных больных с пограничным расстройством личности, когда клиническа€ картина носит комплексный характер: множественные симптоматические расстройства, частые попытки самоубийства, €вна€ импульсивность, наркотическа€ зависимость. ¬ подобных случа€х необходимо не только проводить комплексное лечение, но и правильно намечать последовательность применени€ различных методов.
ќсновные терапевтические подходы можно подразделить на три широкие категории:
1. ѕоддерживающа€ психотерапи€.
2. ѕсихотерапи€ психоаналитической ориентации.
3.  огнитивна€/поведенческа€ психотерапи€.
 ажда€ из вышеназванных категорий поддаетс€ дальнейшему подразделению. Ќапример, психотерапи€ психоаналитической ориентации включает в себ€ р€д терапевтических подходов, в частности, исследовательскую терапию √ундерсона, терапию  ернберга, сосредоточенную на переносе, терапию  огута (Kohut, 1971), опирающуюс€ на принципы психологии самости, и терапевтические методы, разработанные ранее Ёдит «ецель (Edith Zetzel, 1971), ћелиттой Ўмидеберг (Melitta Schmiedeberg, 1947) и другими. ¬ св€зи с тем, что одной из существенных особенностей психопатологии пограничного характера €вл€етс€ импульсивность, котора€ упоминаетс€ во всех определени€х "пограничного состо€ни€" (Stone 1980, p. 273) и "лекарством" от которой служит установка на ограничение, значимость этого аспекта терапии отмечаетс€ в рамках любого подхода. ¬ своей книге под названием "ѕоддерживающа€ психотерапи€: динамический подход" –окланд (Rockland, 1992) упоминает установку на ограничение в числе других существенных вмешательств, призванных поддержать пациента.  ернберг (Kernberg, 1993) подчеркивает важность установки на ограничение в контексте психотерапии, сосредоточенной на переносе, между тем как √ундерсон (Gunderson, 1984) поступает аналогичным образом, когда ведет речь о психотерапии психоаналитической ориентации. ¬ монографии, посв€щенной проблемам диалектико-поведенческой терапии, Ћинехан (1993) также указывает на значимость регулировани€ и необходимых ограничений. Ќесмотр€ на то, что с точки зрени€ тактики подобна€ установка €вл€етс€, по существу, принадлежностью поведенческой терапии, значение этого метода в лечении пациентов с пограничными расстройствами личности столь велико, что едва ли можно считать его элементом лишь одного из вышеперечисленных терапевтических подходов.
ѕоддерживающа€ психотерапи€
¬ контексте психотерапии пациентов с пограничными расстройствами личности –окланд (Rockland, 1989), нар€ду с установкой на ограничение, упоминает р€д методов поддержки. ¬ целом поддерживающа€ психотерапи€ ориентирована на конкретную цель в большей степени, нежели психоаналитическа€ терапи€. ћежду тем, терапевтический аль€нс играет ключевую роль во всех видах психотерапии, и в рамках поддерживающей психотерапии терапевт уже на начальном этапе лечени€ с целью создани€ подобной обстановки пр€мо указывает на то, что пациент и терапевт будут прилагать совместные усили€ дл€ решени€ проблем пациента, акцентиру€ внимание последнего на том, что терапевт находитс€ "здесь" ради пациента и поэтому крайне заинтересован в том, чтобы помочь ему и сотрудничать с ним. Ѕлагодар€ этому пациент начинает чувствовать себ€ менее одиноким и беспомощным.
¬ число методов поддержки, хорошо зарекомендовавших себ€ в терапии пациентов с пограничными расстройствами личности, вход€т договор о пор€дке проведени€ терапии, который заключаетс€ между терапевтом и пациентом перед началом лечени€, поощрение, умение обнадежить и ободрить, предоставление советов и рекомендаций, создание своего рода "контейнера" (по выражению ¬инникота [Winnicott, 1965]) дл€ мощных эмоциональных всплесков пациента, опосредованное вмешательство (например, привлечение родственников пациента в неотложных случа€х), пересмотр высказываний пациента с более реалистичной точки зрени€ (аналогичный объ€снению в рамках психоаналитической терапии), готовность хвалить пациента за реальные достижени€, укрепление его защиты, предоставление интеллектуальных интерпретаций (помогающих пролить свет на причины некоторых конфликтов и при этом обойтись без "глубинного" анализа, инерци€ которого может оказатьс€ непреодолимой), а также применение "приблизительных интерпретаций" (Glover, 1931) в том случае, если подобные толковани€, несмотр€ на свою неточность, помогают сн€ть чувство тревоги. ƒругим значимым элементом поддерживающей терапии €вл€етс€ обучение, которое не всегда сводитс€ к советам и рекомендаци€м. ƒовольно часто пациенты с пограничным расстройством личности не соблюдают правила поведени€ (опаздывают на сеансы, неадекватно реагируют на различные ситуации, забывают вносить плату за лечение и т. д.).  роме того, пациенты с пограничным расстройством личности могут игнорировать риск заражени€ венерическими заболевани€ми и не отдавать себе отчет в том, какое поведение €вл€етс€ опасным. ¬ подобных случа€х обучение приобретает особое значение.
 ак правило, в рамках поддерживающей психотерапии пациентов с пограничным расстройством личности проводитс€ один терапевтический сеанс в неделю, продолжительность которого варьируетс€ от получаса до часа, хот€ иногда на начальном этапе лечени€ проводитс€ два сеанса в неделю. ”читыва€ то обсто€тельство, что многие пациенты, страдающие пограничным расстройством личности, перенесли травму в детские годы, а также у€звимость подобных индивидов и полную сум€тицу в их текущей жизни, следует признать, что "быстрое излечение" едва ли возможно. ¬ идеальных услови€х терапи€, занимающа€ несколько лет (от п€ти до дес€ти), приводит к полной стабилизации состо€ни€ пациента, вне зависимости от терапевтического подхода.
 огнитивна€ и поведенческа€ психотерапи€
¬ контексте лечени€ пациентов с пограничным расстройством личности в рамках когнитивной и поведенческой терапии примен€етс€ р€д основополагающих стратегий, не имеющих аналогов в поддерживающей психотерапии или психотерапии психоаналитической ориентации. ќбща€ "философи€" и особа€ методика когнитивной и поведенческой терапии подробно изложены јароном Ѕеком и јртуром ‘риманом в книге, посв€щенной проблемам лечени€ расстройств личности (A. Beck & A. Freeman, 1990). —пециалисты, практикующие поведенческую терапию и психотерапию психоаналитической ориентации, в равной степени подчеркивают необходимость "идентификации и преодолени€ ключевых проблем" (p. 4), однако по-разному подход€т к выполнению данной задачи. — точки зрени€ психоанализа, ключевые проблемы и конфликты €вл€ютс€ бессознательными (и, следовательно, труднодоступными). —пециалисты, практикующие когнитивную терапию, исход€т из того, что подобные проблемы по большей части нос€т сознательный характер. —ледовательно, задача когнитивной терапии заключаетс€ в том, чтобы повысить уровень сознательного понимани€ скрытых проблем.  ак отмечают Ѕек и ‘риман, работа специалиста, практикующего когнитивную терапию, "осуществл€етс€ одновременно на уровне симптоматической структуры (€вных проблем) и на уровне "подспудной схемы" (подразумеваемой структуры)" (p.4). —читаетс€, что поведение индивида, в том числе неадекватное поведение пациентов, страдающих расстройствами личности, строитс€ в соответствии с данными схемами.
ƒл€ пациентов, страдающих пограничным расстройством личности, характерны определенные схемы недостаточной адаптации, формирующиес€ под вли€нием детских переживаний. Ѕек и ‘ридман отмечают дев€ть подобных схем с присущими дл€ каждой из них особенност€ми: 1) отчужденностью и потер€нностью (конкретным выражением которых €вл€ютс€ субъективные ощущени€, св€занные с одиночеством и отсутствием поддержки со стороны окружающих); 2) неспособностью любить (вследствие которой индивид увер€етс€ в том, что ни один человек из тех, кто хорошо его знает, не захочет сблизитьс€ с ним); 3) чрезмерной зависимостью; 4) подчиненностью; 5) отсутствием довери€ (в сочетании с опасени€ми по поводу того, что окружающие всегда готовы воспользоватьс€ своим преимуществом и обидеть данного индивида); 6) отсутствием самодисциплины (что выражаетс€ в импульсивности и неспособности себ€ контролировать); 7) страхом, св€занным с риском потери контрол€ над эмоци€ми; 8) чувством вины (которое выражаетс€ в том, что индивид осуждает себ€ как "дурного" человека); 9) эмоциональной депривацией (убежденностью индивида в том, что никто не может его пон€ть).
” пациентов, страдающих пограничным расстройством личности, чаще, чем у других, отмечаетс€ состо€ние, которое Ѕек (Beck, 1976) именует дихотомическим мышлением. ѕоследнее представл€ет собой частный случай когнитивного отклонени€, вследствие которого событи€ повседневной жизни воспринимаютс€ индивидом либо как безусловно хорошие, либо как безусловно плохие. ¬ св€зи с отсутствием способности улавливать полутона черного и белого цветов пациенты с пограничным расстройством личности, как правило, про€вл€ют повышенную чувствительность к самым незначительным замечани€м родственников и возлюбленных, резко мен€€ свое представление об "обидчике", который разом превращаетс€ дл€ них в отвратительную и враждебно настроенную личность. ћежду тем, при€тные эпизоды, св€занные с длительными отношени€ми между пациентом и его партнером, забываютс€ в виду сиюминутного разочаровани€. –азумеетс€, эта тенденци€ за€вл€ет о себе и в ходе психотерапии. ¬ момент позитивных переживаний пациенты придерживаютс€ не менее крайней позиции. ѕри этом идеализаци€ партнера представл€етс€ столь же нереалистичной, что и ненависть, возникающа€ в св€зи с негативными переживани€ми.  райности в реакци€х выливаютс€ в столь же преувеличенные эмоции и крайности в поведении (импульсивность, деструктивное поведение: беспор€дочные половые св€зи, пь€нство, агрессивность), что и €вл€етс€ характерным симптомом "пограничного состо€ни€". «адача когнитивной и поведенческой терапии заключаетс€ в том, чтобы помочь пациенту различить полутона черного и белого цветов и научитьс€ спокойнее реагировать на непри€тные событи€ повседневной, профессиональной и интимной жизни.
¬ последние годы одним из наиболее видных представителей этого терапевтического направлени€ стала ћарша Ћинехан. ќна предложила детально проработанную методологию терапии пациентов с пограничным расстройством личности, которые (подобно большинству таких пациентов) нанос€т себе увечь€ и совершают суицидные действи€. ѕредложенна€ методика рассчитана на то, что пациенты смогут постепенно избавитьс€ от деструктивных тенденций и сделать выбор в пользу более приемлемых способов взаимодействи€ с окружающими. ѕринципы подобного терапевтического вмешательства изложены в книге Ћинехан "ƒиалектическа€ поведенческа€ терапи€" ("DBT", 1993).  роме того, в насто€щее врем€ выпущено практическое руководство по диалектической поведенческой терапии. Ќа практике диалектическа€ поведенческа€ терапи€ представл€ет собой лечебную программу, котора€ осуществл€етс€, как правило, с частотой один индивидуальный сеанс в неделю и один групповой сеанс в неделю. ѕри этом пациент получает возможность звонить по телефону терапевту в том случае, если он близок к совершению того или иного самодеструктивного действи€. “елефонные контакты допускаютс€ при условии, что подобный поступок еще не совершен, поскольку цель этих контактов заключаетс€ в том, чтобы помочь пациенту найти более приемлемое решение определенной проблемы. (¬ скобках отметим, что женщины чаще вскрывают себе вены, чем мужчины.) ¬ самом начале терапии, в ходе предварительного сеанса, пациенту сообщаютс€ услови€ взаимного соглашени€, по которому он не имеет права звонить терапевту в том случае, если поступок уже совершен. “ака€ схема взаимоотношений выполн€ет роль своего рода механизма обусловливани€: самообладание поощр€етс€ разрешением на телефонный контакт с терапевтом, а импульсивность влечет за собой запрет на подобный контакт. —уд€ по сообщени€м Ћинехан и ее коллег, практикуемые ими методы доказали свою эффективность. —реди пациентов, проходивших курс диалектической поведенческой терапии, отмечалось более заметное сокращение частоты самодеструктивных поступков и попыток самоубийства, чем у контрольной группы пациентов с пограничным расстройством личности, которые проходили курс "традиционной терапии" (как правило, поддерживающей терапии).
—ледует отметить, что упом€нута€ в отчете Ћинехан "традиционна€ терапи€" включала в себ€ значительно меньше индивидуальных сеансов в течении недели. ѕоэтому возникает вопрос, объ€сн€етс€ ли превосходство диалектической поведенческой терапии эффективностью новой методики или частотой индивидуальных сеансов с терапевтом, который смог бы добитьс€ не менее впечатл€ющих результатов, практику€ с такой же частотой поддерживающую терапию или психотерапию психоаналитической ориентации?  роме того, мы не располагаем данными об устойчивости терапевтического эффекта, достигнутого Ћинехан и ее коллегами, поскольку до сих пор не поступало никакой информации о длительных катамнестических исследовани€х (в течении 10 лет и более), сосредоточенных на подобной методике.
≈сли рассматривать установку на ограничение как метод "поддержки", то следует признать, что диалектическа€ поведенческа€ терапи€ (впрочем, как и люба€ форма эффективной терапии пациентов с пограничным расстройством личности) позаимствовала тактику у поддерживающей терапии.  ак правило, в рамках когнитивной и поведенческой терапии (включа€ диалектическую поведенческую терапию) почти не принимаютс€ во внимани€ переживани€, св€занные с переносом и контрпереносом. “ем не менее, Ћинехан использует интерпретации контрпереноса и добиваетс€ при этом большой отдачи.
»ллюстрацией может служить случай из практики, описанный Ћинехан. –ечь идет о пациентке, котора€ посто€нно высказывала желание покончить с собой в св€зи с т€желыми профессиональными стрессами, попутно намека€ на то, что д-р Ћинехан не может даже вообразить весь ужас положени€, поскольку добилась успеха в своей профессиональной де€тельности и уже "недос€гаема" дл€ подобных стрессовых переживаний. ¬ыслушав эту пациентку, д-р Ћинехан возразила: "ѕоверьте, € могу вас пон€ть. ћне самой посто€нно приходитс€ сталкиватьс€ со стрессами. ¬ы и представить себе не можете, насколько т€жело общатьс€ с людьми, которые без устали гроз€тс€ покончить с собой" (p. 395). Ёта фраза Ћинехан относитс€ к категории парадоксальных реакций, которые вход€т в арсенал диалектической поведенческой терапии нар€ду с иными стратеги€ми, описанными в той же работе (p. 296). —пециалист, практикующий диалектическую поведенческую терапию, может использовать метофоры, играть роль "адвоката дь€вола", выступать в защиту компромиссов (в общении с пациентами, страдающими типичным пограничным расстройством личности и склонными к крайност€м), делать обобщени€ (аналогичные интерпретаци€м в рамках психотерапии психоаналитической ориентации) и т. д.
— теоретической точки зрени€, задачи, которые ставит перед собой диалектическа€ поведенческа€ терапи€, продиктованы клиническими наблюдени€ми, позвол€ющими сделать вывод о том, что в целом проблемы, характерные дл€ пациентов, страдающих пограничным расстройством личности, относ€тс€ к двум основным категори€м: проблемное поведение и ограниченность. ѕроблемное поведение зачастую св€зано с повышенной раздражительностью, осложн€ющей близкие отношени€, а также принимает форму самодеструктивных действий, будь то демонстративные и подлинные попытки самоубийства или нанесение себе увечий, например, порезов и ожогов. ќграниченность выражаетс€ в виде недостаточной эмоциональной регул€ции, искаженных представлений о половой жизни и межличностных отношени€х, неловкости в общении с друзь€ми и сослуживцами. »ндивидуальные сеансы, €вл€ющиес€ составной частью курса диалектической поведенческой терапии, ориентированы прежде всего на изменение проблемного поведени€, между тем как обучение навыкам общени€ рассчитано на устранение ограниченности. »ндивидуальна€ терапи€ сосредоточена на тщательном анализе поведени€, обусловленного недостаточной адаптацией. “ерапевт предлагает пациенту постфактум проанализировать те или иные сложные ситуации и выбрать более эффективный способ решени€ св€занных с ними проблем или дает пациенту уместные советы, признава€, что найти выход из сложившейс€ ситуации было непросто, но вместе с тем указыва€ на необходимость изменений и выработки более конструктивного подхода. ¬ ходе терапевтического процесса в св€зи с обсуждением вопросов, св€занных с "более конструктивным подходом" и обучением более эффективным способам решени€ различных проблем, пациент постепенно (отчасти благодар€ групповой терапии) начинает усваивать новые навыки общени€, о чем можно судить по изменению его поведени€.
ѕсихотерапи€ психоаналитической ориентации
–азвитие психоаналитического подхода к лечению пациентов с пограничным расстройством личности имеет долгую историю, что нашло отражение в соответствующей научной литературе. ¬ одной из своих работ (Stone, 1980) € перечислил разнообразные названи€, которые давались этому подходу, начина€ с 20-х годов нашего века. ¬ насто€щее врем€ широко используютс€ термины "исследовательска€ психотерапи€" (Gunderson, 1984), "экспрессивна€ психотерапи€" (Kernberg, 1975) и "психотерапи€, сосредоточенна€ на переносе" (Clarkin, Yeomans, & Kernberg, 1999).
—ледует отметить, что между перечисленными подходами гораздо больше общего, чем различий. Ёто касаетс€ всех терапевтических приемов, не соответствующих классической модели психоанализа: в течение сеанса пациент находитс€ в сид€чем положении, а не лежит на кушетке; терапевт гораздо активнее участвует в диалоге с пациентом и нередко позвол€ет себе прерывать репликами долгие паузы пациента на первом сеансе; объ€снение и интерпретации сосредоточены скорее на том, что происходит "здесь и сейчас", чем на детских переживани€х; терапевт с большей готовностью вмешиваетс€ в происход€щее в случае по€влени€ признаков опасности и тревожных симптомов; в целом терапевт придерживаетс€ более активной позиции, чем прин€то в работе с пациентами, дл€ которых характерно относительно устойчивое состо€ние (соответствующее, по определению  ернберга, невротическому, а не пограничному уровню организации личности [Kernberg, 1975]).
¬ числе других подходов к терапии пациентов с пограничным расстройством личности можно назвать интерперсональный метод, разработанный √арри —алливаном3 (Harry Stack Sullivan, 1953) и его последовател€ми, среди которых следует особо отметить √арольда —ирлза (Harold Searls, 1986), а также метод психологии самости √ейнца  огута (Heinz Kohut, 1971). ѕри определении "пограничного состо€ни€" вышеназванные авторы используют менее строгие критерии, чем  ернберг и авторы соответствующего раздела ƒиагностического и статистического справочника, хот€ в целом их критерии ближе к пространному определению  ернберга. ѕо существу,  огут констатировал "пограничное состо€ние" не по результатам первоначального интервью (как прин€то при постановке диагноза), а скорее в виду отсутстви€ адекватной реакции со стороны пациента после нескольких мес€цев терапии в традиционной психоаналитической обстановке с использованием кушетки. —ирлз обращает особое внимание на контрперенос, рассматрива€ последний как показатель подавленных эмоций, переадресованных терапевту (посредством защитного механизма проективной идентификации).
Ќапример, молода€ женщина, страдающа€ пограничным расстройством личности и снедаема€ ревностью к своей старшей сестре, более привлекательной и уравновешенной особе, отказываетс€ признать свою ревность и без умолку говорит о несравненных достоинствах своего прежнего при€тел€, не позвол€€ терапевту сказать ни слова. ¬ результате терапевт начинает испытывать ревность к этому образчику мужских достоинств, по сравнению с которым терапевт выгл€дит в глазах пациентки гораздо скромнее. «аметив, наконец, свою ревность, терапевт понимает, что речь идет о "посторонней эмоции", которую намеренно вызвала у него пациентка. Ёто наблюдение, в свою очередь, позвол€ет ему затронуть в разговоре тему ревности (например, следующим образом: " ак вы полагаете, существует ли кака€-то св€зь между ревностью, которую € ощущаю, когда вы превозносите своего при€тел€, и вашей личной жизнью?"). » только после этого пациентка впервые начинает говорить о том, что испытывает к своей более удачливой сестре ревность, которую долго скрывала и отказывалась признать.
ѕсихотерапи€, сосредоточенна€ на переносе
¬ процессе совершенствовани€ экспрессивной терапии, созданной ќтто  ернбергом и его коллегами (Kernberg, 1975, 1984; Kernberg, Selzer, et al., 1989), были разработаны практические методики данного терапевтического подхода, именуемого в насто€щее врем€ психотерапией, сосредоточенной на переносе (Clarkin, Yeomans, & Kernberg, 1999).
— теоретической точки зрени€, основой дл€ психотерапии, сосредоточенной на переносе, послужила теори€ объектных отношений, принципы которой были изложены  ернбергом во многих стать€х, публиковавшихс€, начина€ с середины 60-х годов (Kernberg, 1967, 1975, 1980). —огласно теории  ернберга, пациенты, наход€щиес€ в пограничном состо€нии (которое рассматриваетс€ сквозь призму более пространной категории пограничной организации личности или ее подтипа - пограничного расстройства личности), в отличии от лиц, страдающих психозами, способны отличать себ€ от другого человека, однако не могут совместить в своем воспри€тии положительные и отрицательные аспекты собственной личности или личности важного участника отношений. ¬ св€зи с тем, что индивид использует примитивный защитный механизм "расщеплени€", способность реалистичного и целостного воспри€ти€ собственной личности и личности другого человека снижаетс€.
 линицисты наблюдают этот защитный механизм в действии, когда пациент с пограничным расстройством личности оценивает окружающих, в том числе терапевта, как исключительно положительных ("идеализированных") или исключительно дурных людей, не различа€ нюансы межличностных отношений.  роме того, зачастую пациенты с пограничным расстройством личности резко мен€ют свое мнение о том или ином человеке, могут облить гр€зью того, кого минуту назад боготворили, и наоборот. ѕациент может полностью отрицать нежелательные и неприемлемые чувства (не осознава€ их), отрекатьс€ от подобных чувств (то есть осознавать, но не признавать их) или проецировать эти чувства на другого человека, например на терапевта, подобно вышеупом€нутой ревнивой пациентке.
ѕо мнению  ернберга, у пациентов с пограничным расстройством личности, как правило, наблюдаютс€ отклонени€, св€занные с импульсивностью, аффектами и идентичностью, по отдельности или в различных комбинаци€х. Ќесмотр€ на то, что импульсивность может за€вл€ть о себе по-разному, ее характерной особенностью €вл€етс€ стремительный переход от мысли к действию (который приводит к тому, что именуетс€ во французской психиатрии "passer a l'act"). ¬ подобных случа€х действие бывает, как правило, необдуманным и неуместным. јффективное расстройство выражаетс€, как правило, в виде эмоциональной лабильности и склонности к резким сменам настроени€ и мнени€ об окружающих люд€х ("идеализаци€" смен€етс€ презрением, а преувеличенна€ нежность - неоправданной ненавистью).
Ќарушение эмоциональной регул€ции зачастую играет ключевую роль в процессе размывани€ идентичности: эмоциональна€ жизнь пациентов, страдающих пограничным расстройством личности, складываетс€ из множества смен€ющих друг друга коротких и контрастных эпизодов, каждый из которых продиктован последним, позитивным или негативным, переживанием в общении с близким человеком. ѕри этом причиной по€влени€ ненависти к любимому человеку может послужить и вполне тривиальное событие. Ќапример, женщина, страдающа€ пограничным расстройством личности, может резко изменить свое мнение о муже, если он не обратил внимание на то, что она иначе уложила волосы. ѕациент, который смутно догадываетс€ о своей склонности к быстрым сменам настроени€, сталкиваетс€ с трудност€ми в определении своего "подлинного" отношени€ к тому или иному человеку и задаетс€ вопросами: "Ћюблю € его или ненавижу?". "’ороший € человек или мерзавец?" ќсновна€ задача, сто€ща€ перед психотерапией, сосредоточенной на переносе, заключаетс€ в том, чтобы ликвидировать подобное "расщепление" и способствовать формированию у пациента более целостного представлени€ о собственной личности и окружающих, что, в свою очередь, приводит к желательным изменени€м в его поведении.
ѕонимание особенностей функционировани€ защитных механизмов, свойственных пациентам, страдающим пограничным расстройством личности, позвол€ет выбрать верное направление дл€ терапии. ƒл€ того, чтобы пациент смог составить более полное представление о себе и окружающих, необходимо ликвидировать "расщепление". Ѕлагодар€ этому отношени€ между пациентом и близкими ему людьми - родственниками, сексуальными партнерами, супругом, друзь€ми, коллегами по работе - станов€тс€ более гармоничными. —клонность к крайност€м и резким сменам настроени€ вскоре за€вл€ет о себе в ситуации переноса. ѕосто€нные колебани€ между идеализацией и презрением, любовью и ненавистью, самоуничижением и высокомерием станов€тс€ характерной особенностью отношени€ к терапевту. ѕациенты с пограничным расстройством личности рассчитывают скорее на "актуализацию переноса", чем на его понимание. »ными словами, они стараютс€ превратить терапевтические отношени€ в дружескую или любовную св€зь, либо в насто€щую вражду, от которой можно спастись лишь бегством. ƒл€ того, чтобы устранить подобные тенденции, следует помочь пациенту отказатьс€ от действий и научитьс€ выражать словами те эмоции, которые подталкивают его к неприемлемым действи€м.
 ак уже упоминалось, к числу наиболее распространенных неприемлемых действий, характерных дл€ пациентов с пограничным расстройством личности, относ€тс€ попытки самоубийства и нанесение себе различных увечий.  роме того, подобные пациенты зачастую про€вл€ют склонность к рискованному сексуальному поведению (например, случайным половым св€з€м с незнакомцами), алкоголизму, употреблению наркотиков, анорексии или булимии. Ќередко пациенты с пограничным расстройством личности создают напр€женную обстановку в общении с терапевтом, отказыва€сь покидать кабинет после окончани€ сеанса, угрожают терапевту, кидаютс€ в него различными предметами, пропускают сеансы без предупреждени€, не оплачивают счета, предпринимают откровенные попытки соблазнени€ терапевта или отказываютс€ доводить до конца курс терапии.
ѕри идеальных услови€х психотерапи€, сосредоточенна€ на переносе, проводитс€ с частотой 2-3 сеанса в неделю. ѕеред началом лечени€ терапевт и пациент заключают взаимное соглашение, в котором оговариваетс€ пор€док проведени€ терапии: частота сеансов, услови€ телефонных контактов и т. д. “ерапевт сообщает пациенту о первостепенных задачах, которые будут решатьс€ в ходе лечени€. ¬нимание удел€етс€ прежде всего тем проблемам, которые доставл€ют пациенту наибольшее беспокойство и представл€ютс€ потенциально опасными. ¬ течении каждого сеанса степень воздействи€ подобных аффектов на пациента оцениваетс€ благодар€ использованию трех каналов коммуникации: вербального общени€, невербального общени€ (жесты, мимика пациента и т. д.) и контрпереноса.
ѕри выборе первоочередных задач терапевт может опиратьс€ на практические рекомендации Ћинехан и  ернберга, которые представл€ют собой своего рода алгоритм данной методики. ѕо существу, предложенные алгоритмы составл€ют основу любой эффективной терапии и поэтому не могут считатьс€ специфической особенностью психотерапии, сосредоточенной на переносе, или диалектической поведенческой терапии. ѕо мнению Ћинехан, следует в первую очередь принимать во внимание угрозы или поступки, св€занные с суицидными тенденци€ми, поскольку игнорирование этих проблем может иметь печальные последстви€. ¬о-вторых, терапевт должен помнить о том, что подобные пациенты могут в любую минуту прервать курс терапии, поскольку отличаютс€ импульсивностью и отсутствием терпени€. ¬-третьих, следует обращать внимание на симптоматические состо€ни€, угрожающие здоровью пациента: наркотическую зависимость, анорексию, т€желые депрессии. ¬-четвертых, необходимо по мере возможности устран€ть или см€гчать симптомы, не представл€ющие собой непосредственную угрозу жизни пациента: дистимию, повышенную раздражительность в предменструальный период, булимию, социальную фобию. ¬-п€тых, следует обращать внимание на характерные особенности личности пациента, св€занные с недостатком адаптивных способностей и преп€тствующие оптимальному функционированию. ¬-шестых, необходимо проанализировать амбиции пациента, его надежды и стремлени€ (определ€€ степень их реалистичности).
¬ рамках психотерапии, сосредоточенной на переносе, первоочередной задачей также считаетс€ решение проблем, св€занных с суицидными (или агрессивными) тенденци€ми. ¬торое место в р€ду первоочередных задач отводитс€ устранению очевидной угрозы преждевременного прекращени€ терапии. «атем в пор€дке убывани€ важности следуют проблемы, св€занные с обманом или утаиванием (при которых любые вмешательства терапевта терп€т фиаско), а также с нарушением договора между пациентом и терапевтом (например, несоблюдением режима приема прописанных лекарств). —ледующий пункт - симптоматическое поведение на сеансах, например, отказ покинуть помещение после того, как врем€ сеанса истекло, опоздани€, попытки соблазнить терапевта и т. д.  роме того, определенное значение придаетс€ вопросам, св€занным с отыгрыванием в период между сеансами и стремлением свести к минимуму содержание сеансов при помощи разговоров на случайные и поверхностные темы. ѕоследние вопросы св€заны скорее с психоаналитическими аспектами психотерапии, сосредоточенной на переносе. ¬месте с тем, как уже отмечалось выше, в св€зи с алгоритмом диалектической поведенческой терапии, специалисты, практикующие психотерапию, сосредоточенную на переносе, обращают внимание также на серьезные и менее серьезные симптомы, наблюдаемые у пациентов с пограничным расстройством личности.
ѕо мнению ведущих теоретиков психотерапии, базирующейс€ на переносе (Clarkin, Yeomans, & Kernberg, p. 9-10), данному виду терапии свойственны черты, характерные дл€ большинства форм психодинамической психотерапии, а именно строгие рамки терапии, более активное участие терапевта, чем при анализе пациентов, страдающих неврозами, сдерживание непри€зненных чувств и агрессивных эмоций пациента, стремление искоренить склонность к самодеструктивному поведению посредством конфронтации, использование интерпретаций, позвол€ющих установить св€зь между чувствами и поступками, сосредоточенность на том, что происходит "здесь и сейчас", установка на ограничение и пристальное внимание к переживани€м, св€занным с контрпереносом (Waldinger, 1987).
¬ отличии от методов  огута, психотерапи€, сосредоточенна€ на переносе, не подразумевает рекомендаций или иных вмешательств, св€занных с поддержкой.  роме того, в рамках психотерапии, базирующейс€ на переносе, удел€етс€ больше внимани€ негативному переносу. Ќар€ду с методами объ€снени€ и интерпретации ключевую роль в психотерапии, сосредоточенной на переносе, играют методы конфронтации (с €вными противоречи€ми в за€влени€х пациента, с непоследовательными утверждени€ми, касающимис€ определенных участников отношений, с угрозой самодеструктивного поведени€ или поведени€, опасного дл€ терапии). ѕоэтому данный вид терапии отличаетс€ от других форм терапии пациентов с пограничным расстройством личности.
–азумеетс€, конфронтаци€ на практике не имеет ничего общего с применением пыток во врем€ перекрестного допроса с пристрастием. –ечь идет о том, что терапевт предлагает пациенту пересмотреть собственные противоречивые утверждени€, о парадоксальном характере которых пациент мог не догадыватьс€.   примеру, терапевт может сказать: " ак € заметил, поначалу вы утверждали, что со смертью отца лишились самого дорогого человека на земле, но в следующее мгновение вы за€вили, что отец изводил вас сексуальными домогательствами, когда вы были еще подростком. ћне кажетс€ странным, что, вспомина€ отца, вы назвали его только "дорогим" человеком".
 ак отмечают  ларкин и его коллеги (Clarkin et al., p. 2), к числу важных стратегий психотерапии, сосредоточенной на переносе, относ€тс€: анализ основополагающих принципов объектных отношений пациента, за€вл€ющих о себе в ситуации переноса; анализ "перемены ролей" в ходе терапии; совмещение строго разделенных позитивных и негативных представлений о себе и окружающих. ѕациенты с пограничным расстройством личности склонны периодически мен€ть роли в процессе терапии. Ќа одном сеансе пациент всем своим видом и поведением стараетс€ подчеркнуть уважительное отношение к терапевту, а на следующем сеансе - стремитс€ унизить терапевта оскорбительными замечани€ми, словно пациент превратилс€ в "сварливого родител€", а терапевт исполн€ет роль того "воспитанника", каким был сам пациент в детстве. ƒл€ того, чтобы помочь пациенту освободитьс€ от склонности к стремительной перемене ролей, пон€ть природу и причины этого €влени€, терапевт поощр€ет развитие интегративных процессов, от которых зависит успех терапии. “аким образом терапевт подготавливает почву дл€ более конструктивных и гармоничных отношений, которые €вл€ютс€ важным этапом в процессе исцелени€ пациентов с пограничным расстройством личности, принима€ во внимание свойственное им чувство одиночества.
√руппова€ психотерапи€
¬ рамках программы лечени€ пациентов с пограничным расстройством личности широко практикуютс€ различные виды групповой психотерапии. Ќередко высказываетс€ мнение о том, что группова€ психотерапи€ €вл€етс€ немаловажным дополнительным элементом индивидуальной психотерапии (основанной, как правило, на одном из вышеописанных подходов) и хорошо зарекомендовала себ€, в частности, на начальном этапе фармакотерапии, когда преобладают симптомы, соответствующие "второй оси" ("Axis-II") ƒиагностического и

 



<== предыдуща€ лекци€ | следующа€ лекци€ ==>
 | ќбслуживание и эксплуатаци€
ѕоделитьс€ с друзь€ми:


ƒата добавлени€: 2015-05-05; ћы поможем в написании ваших работ!; просмотров: 945 | Ќарушение авторских прав


Ћучшие изречени€:

—лабые люди всю жизнь стараютс€ быть не хуже других. —ильным во что бы то ни стало нужно стать лучше всех. © Ѕорис јкунин
==> читать все изречени€...

1947 - | 1859 -


© 2015-2024 lektsii.org -  онтакты - ѕоследнее добавление

√ен: 0.015 с.