Лекции.Орг

Поиск:


Патогенез нейрогенных дистрофий

Учение о трофической функции нервной системы по существо является достижением отечественной физиологии, патофизиологии, морфологии и фармакологии. В раскрытии проблем нервной трофики сыграли важнейшею роль И.М. Сеченов, И.П. Павлов, Л.А. Орбели, А.Д. Сперанский, К.М. Быков, Б.И. Лаврентьев, Т.А. Григорьева, Н.Н. Зайко. Особая роль в изучении этого вопроса принадлежит Алексею Дмитриевичу Сперанскому (1888-1961). Универсальный механизм патологии он видел в нейродистрофических процессах, с которыми очень часто оказываются связанными самые начальные стадии патологических процессов. А.Д. Сперанский считал, что нервные дистрофии входят в состав всех без исключения патологических процессов. Действительно, нейродистрофический компонент в том или ином виде или объеме является частью любого патологического процесса. Выраженность этого компонента имеет широкий диапазон, начиная от едва заметных, даже скрытых форм во многих заболеваниях и кончая тяжелейшими формами нейродистрофий. Поэтому изучение значения нейродистрофий для целостного организма и его реакции на очаг нейродистофии по-прежнему остается важной задачей экспериментальной и клинической медицины.

Под нервной трофикой понимают трофические влияния нейрона, которые обеспечивают нормальною жизнедеятельность иннервируемых ими других нейронов и тканей. Трофические влияния нейронов являются частным случаем трофических взаимодействий между клетками и тканями. Со своей стороны иннервируемые структуры оказывают трофическое влияние на иннервирующий их нейрон. Нейрон и иннервируемая им структура образуют регионарный трофический контур, в котором происходит постоянный обоюдный обмен трофическими факторами, которые называются трофогенами или трофинами.

Существуют две концепции происхождения нервных дистрофий. Согласно первой, нервные дистрофии развиваются как следствие выпадения нервных влияний на ткань или орган, согласно другой точке зрения нарушения нервной трофики обусловлены неадекватным раздражением нервной системы.

Экспериментальные и клинические данные подтверждают, что повреждение трофического контура в виде нарушения или блокады идущего в обоих направлениях аксоплазматического тока, транспортирующего трофические факторы, ведет к возникновению дистрофического процесса не только в иннервируемой мышце, коже, других нейронах, но и в иннервирующем нейроне.

Впервые в 1824 г. Мажанди показал, что перерезка первой ветви тройничного нерва у: кролика вызывает возникновение язвенного кератита. В эксперименте дистрофические язвы могут возникать и при перерезке других нервов (например, седалищного). Нервно-трофические влияния осуществляются чувствительными, двигательными, симпатическими и парасимпатическими нервами.

Дистрофические язвы возникают вследствие дефицита в денервированных тканях трофических факторов, которые контролируют генетический аппарат. В этих условиях происходит нарушение деятельности генома денервированных структур, в результате чего нарушается синтез белков и не восполняются разрешающиеся внутриклеточные структуры. Наряду с этим растормаживаются супрессивные в норме гены, появляются новые белки и прочие признаки денервационного синдрома.

В свою очередь, денервационный синдром представляет собой комплекс изменений, возникающий в постсинаптических нейронах, органах и тканях в связи с выпадением нервных влияний на эти структуры. Воспроизведение его в эксперименте подтверждает только некоторые механизмы развития нейродистрофии.

Так, в мышце денервационный синдром проявляется исчезновением концевой пластинки на мышечном волокне, где сосредоточен весь холинэргический аппарат, и появлением вместо нее ацетилхолиновых рецепторов на всем протяжении мышечного волокна, в связи, с чем повышается чувствительность волокна к ацетилхолину. Другой характерный признак - фибриллярные подергивания денервированной мышцы - отражает реакцию мышечных волокон на поступающий к ним из различных источников ацетилхолин. Отсутствие концевой пластинки и наличие множественных рецепторов на мышечном волокне - явления, которые имеют место на ранних стадиях развития нервно-мышечного аппарата. Кроме того, в денервированной мышце появляется спектр ферментов эмбрионального типа. Таким образом, при денервации имеет место своеобразный "возврат" мышечной ткани к эмбриональным стадиям развития. Этот эффект является результатом выпадения контролирующих, трофических влияний нерва, вследствие чего происходит растормаживание генетического аппарата мышечных волокон.

Общей закономерностью денервационного синдрома является повышение чувствительности денервированных структур (закон Кеннона-Розенблюта), причем не только к медиаторам, но и к другим биологически активным веществам. Следует отметить, что аналогичные особенности отмечаются в трансплантированных органах. Все перечисленное доказывает роль выпадения нервных влияний на ткань в развитии нейродистрофии, которою можно наблюдать при денервационном синдроме. С другой стороны, к трофическим факторам нервной системы относятся разного рода белки, способствующие росту, дифференцировке и выживанию нейронов, например фактор роста нервов (Леви-Монтальчини), фактор роста фибробластов и другие, разнообразные по своему составу, молекулярной массе и свойствам белки. При их добавлении к культуре нейронов они предотвращают гибель части клеток (явление, подобное так называемой "запрограммированной" гибели нейронов идентичное апоптозу клеток). Рост регенерирующего аксона происходит при обязательном участии трофических факторов. В то же время при болезнях старости нервной системы имеет место снижение содержания трофических факторов.

Наряду с дефицитом нормализующих трофических факторов в патогенезе поражений нервной системы важную роль могут играть патогенные трофические факторы (патотрофогены), возникающие в патологически измененных клетках и индицирующие патологические состояния. Так, в эпилептизированных нейронах могут возникать вещества, которые, поступая с аксоплазматическим током в другие нейроны, индуцируют в них эпилептические свойства. В механизмах апоптоза нейронов принимают участие патологические белки - дегенерины. Роль патотрофогена играет, по-видимому, р-амилоид, находящийся в большом количестве мозговой ткани при болезни Альцгеимера.

Помимо локального дистрофического процесса, обусловленного изменениями в региональном трофическом контуре, может возникать генерализованный дистрофический процесс. В лаборатории А.Д. Сперанского вызывали хроническое раздражение гипоталамуса о животных путем наложения стеклянного шарика в области турецкого седла. Дистрофический процесс при этом проявлялся в виде кровоизлияний, эрозий и язв в желудке. В экспериментах Я.И. Ажипа показано, что эрозии, и язвы в желудке животных наиболее быстро развиваются при хроническом раздражении переднего гипоталамуса, в то время как раздражение заднего гипоталамуса сопровождается диффузной дистрофией слизистой. В клинике описаны аналогичные изменения в желудке, а также генерализованное поражения десен, кровоизлияния в легких, изъязвления и кровоизлияния в кишечнике, прямой кишке при энцефалитах, абсцессах мозга, менингитах, опухолях задней черепной ямки. Такие однотипные изменения могут иметь место при разных хронических нервных повреждениях, поэтому они получили название стандартной формы нервной дистрофии. Они в большей степени отражают концепцию возникновения нейродистрофии за счет неадекватного раздражения нервной системы. Не исключается возможность, что в механизмах возникновения этой формы патологии принимают участие патотрофогены. Все перечисленное доказывает, что ЦНС представляет собой генерализованною трофическою сеть.

 

8. БОЛЬ

Боль — особый вид чувствительности, формирующийся под действием патогенно­го раздражителя, характеризующийся субъективно неприятными ощущениями, а также существенными изменениями в организме, вплоть до серьёзных наруше­ний его жизнедеятельности и даже смерти.

Значение боли.

Боль может иметь сигнальное и патогенное значение.

• Сигнальное значение боли.

Ощущение боли вызывают самые различные агенты, но их объединяет об­щее свойство — реальная или потенциальная опасность повредить орга­низм. В связи с этим болевой сигнал обеспечивает мобилизацию организ­ма для защиты от патогенного агента и охранительное ограничение функ­ции затронутого болью органа.

Мобилизация организма для защиты от патогенного агента. Напри­мер, происходят активация фагоцитоза и пролиферации клеток, изменения центрального и периферического кровообращения и др. Важна и защитная поведенческая реакция на боль, направленная либо на «уход» от действия повреждающего фактора (например, отдёргивание руки), либо на его ликвидацию (извлечение из кожи инородного тела и т.п.).

Ограничение функции органа или организма в целом. Например, боле­вое ощущение при инфаркте миокарда сопровождается страхом смерти. Это заставляет пациента значительно ограничить двигательную активность. А это в свою очередь существенно снижает гемодинамическую нагрузку на повреждённое сердце.

• Патогенное значение боли.

Боль нередко является причиной и/или компонентом патогенеза различных болезней и болезненных состояний (например, боль в результате травмы может вызвать шок и потенцировать его развитие; боль при воспалении нервных стволов обусловливает нарушение функции тканей и органов, развитие общих реакций организма: повышение или снижение АД, нару­шение функции сердца, почек).

Причины боли.

Боль вызывают физические, химические и биологические факторы.

• Физические (например, механическая травма, повышенная или пониженная температура, высокая доза УФ, электрический ток).

• Химические (например, попадание на кожу или слизистые оболочки силь­ных кислот, щелочей, окислителей; накопление в ткани солей кальция или калия).

• Биологические (например, высокая концентрация кининов, гистамина, серотонина).

Виды боли.

Различают протопатическую и эпикритическую боль (болевую чувствительность).

• Эпикритическая («быстрая», «первая», «предупредительная») боль возникает в результате воздействия раздражителей малой и средней силы.

• Протопатическая («медленная», «тягостная», «древняя») боль возника­ет под действием сильных, «разрушительных», «масштабных» раздра­жителей.

Только сочетанная — и протопатическая, и эпикритическая — чувствитель­ность даёт возможность тонко оценить локализацию воздействия, его ха­рактер и силу.

Механизмы формирования боли.

Различают механизмы формирования боли (ноцицептивная система) и меха­низмы контроля чувства боли (антиноцицептивная система). Чувство боли фор­мируется на разных уровнях ноцицептивной системы: от воспринимающих болевые ощущения чувствительных нервных окончаний до проводящих путей и центральных нервных структур.

• Воспринимающий аппарат.

Считают, что болевые (ноцицептивные) раздражители воспринимаются сво­бодными нервными окончаниями (они способны регистрировать воздей­ствия разных агентов как болевые). Вероятно, существуют и специализиро­ванные ноцицепторы — свободные нервные окончания, активизирующие­ся только при действии ноцицептивных агентов (например, капсаицина).

Сверхсильное (зачастую разрушающее) воздействие на чувствительные нервные окончания других модальностей (механо-, хемо-, терморецепто­ры и др.) также может привести к формированию ощущения боли.

Алгогены — патогенные агенты, вызывающие боль, — приводят к высвобождению из повреждённых клеток ряда веществ (их нередко называют медиаторами боли), действующих на чувствительные нервные окончания. К алгогенам относят кинины (главным образом брадикияин и каллидин), гистамин (вызывает чувство боли при его подкожном введении даже в кон­центрации 1-10-18 г/мя), высокая концентрация Н+, капсаицин, вещество Р, ацетилхолин, норадреналин и адреналин в нефизиологических концентра­циях, некоторые Пг.

• Проводящие пути.

Спинной мозг.

Афферентные проводники боли проникают в спинной мозг через задние корешки и контактируют с вставочными нейронами задних рогов. Счита­ют, что проводники эпикритической боли оканчиваются в основном на нейронах пластинок 1 и V, а протопатической — в роландовом вещестас (subsfantia gelatinosa) пластинок III и IV. В спинном мозге возможна конвергенция возбуждения для разных видов болевой чувствительности. Так, С-волокна, проводящие протопатическую боль, могут контактировать с нейронами спинного мозга, восприни­мающими эпикритическую боль от рецепторов кожи и слизистых оболо­чек. Это приводит к развитию феномена сегментарной («отражённой») кожно-висцеральной боли (ощущение боли в участке тела, отдалённом от истинного места болевой импульсации).

Примерами иррадиации боли могут служить ощущения «ложной» боли:

- в левой руке или под левой лопаткой при приступе стенокардии или при ин­фаркте миокарда;

- под правой лопаткой при прохождении (выходе) конкремента по желчевыводящим путям;

- над ключицей при остром гепатите или раздражении париетальной брюшины;

- в паховой области при наличии конкремента в мочеточнике,

Возникновение указанных сегментарных кожно-висцеральных («отражён­ных») болей обусловлено сегментарной структурой иннервации поверх­ности тела и внутренних органов афферентами спинного мозга.

Восходящие пути спинного мозга.

Проводники эпикритической боли переключаются на нейронах пласти­нок I и V, перекрещиваются и восходят в таламус.

Проводники протопатической боли переключаются на нейронах задних рогов, частично перекрещиваются и восходят в таламус.

Проводящие пути головного мозга.

Проводники эпикритической боли проходят в стволе мозга экстралемнисковым путём, значительная их часть переключается на нейронах рети­кулярной формации, а меньшая — в зрительных буграх. Далее формиру­ется таламокортикальный путь, заканчивающийся на нейронах сомато-сенсорной и моторной областей коры.

Проводники протопатической боли также проходят экстралемнисковым путём ствола мозга к нейронам ретикулярной формации. Здесь формиру­ются «примитивные» реакции на боль; настораживание, подготовка к «ухо­ду» от болевого воздействия и/или устранению его (отдёргивание конеч­ности, отбрасывание травмирующего предмета и т.п.). При этом нейроны ретикулярной формации генерируют импульсацию с частотой 4-6 Гц. Эти импульсы оказывают активирующее влияние на кору и способствуют формированию интегративного чувства боли. Далее пути распространя­ются к различным областям мозга: к нейронам таламуса, гипоталамуса, миндалевидного комплекса и др. Это обусловливает системный ответ орга­низма на болевой стимул, включающий вегетативный, двигательный, эмо­циональный, поведенческий компоненты.

• Центральные нервные структуры.

Эпикритическая боль является результатом восхождения болевой импуль­сации по таламокортикальному пути к нейронам соматосенсорной зоны коры большого мозга и возбуждения их. Субъективное ощущение боли формируется именно в корковых структурах.

Протопатическая боль развивается в результате активации главным обра­зом нейронов переднего таламуса и гипоталамических структур.

Целостное ощущение боли у человека формируется при одновременном участии корковых и подкорковых структур, воспринимающих импульса­цию о протопатической и эпикритической боли, а также о других видах воздействий. В коре мозга происходят отбор и интеграция информации о болевом воздействии, превращение чувства боли в страдание, формирова­ние целенаправленного, осознанного «болевого поведения». Цель такого поведения: быстро изменить жизнедеятельность организма для устранения источника боли или уменьшения её степени, для предотвращения повреж­дения или снижения его выраженности и масштаба.

• Клинические синдромы.

Клинически значимыми вариантами боли являются таламическая боль, фан­томные боли и каузалгия.

Таламическая боль (таламический синдром).

Проявления: преходящие эпизоды сильных, трудно переносимых, из­нуряющих политопных болей; ощущение боли сочетается с вегетатив­ными, двигательными и психоэмоциональными расстройствами.

Причина. Повреждение ядер таламуса и образование в них очагов уси­ленного — патологического возбуждения — генератора патологически усиленного возбуждения.

Фантомная боль.

Проявления: боль в отсутствующей части тела, чаще всего — в конеч­ностях. Диапазон болевых ощущений колеблется от сильного зуда и жже­ния до мучительных, непереносимых ощущений. Наблюдается более чем у двух третей пациентов после ампутации конечностей.

Причина. Раздражение центральных концов перерезанных при ампута­ции нервов. На них образуются утолщенные участки (ампутационные невромы), содержащие переплетение (клубок) регенерирующих аксо­нов. Раздражение нервного ствола или невромы (например, при надавливании в области культи, сокращении мышц конечности, воспаления. образовании рубцовой ткани) вызывает приступ фантомной боли.

Каузалгия. Проявления.

- Приступообразно усиливающаяся жгучая боль в области повреждённых не­рвных стволов (чаще всего — тройничного, лицевого, языкоглоточного, седа­лищного).

- Различные воздействия (прикосновение, тепло, холод), психоэмоциональный стресс провоцируют и/или усиливают приступ каузалгии.

Причины.

- Патологическое повышение чувствительности ноцицепторов в зоне повреж­дённых толстых миелин изолированных нервных волокон.

- Формирование очага усиленного возбуждения в различных участках проведе­ния болевого импульса.

- Способствует развитию каузалгии выброс норадреналина, вещества Р, воз­можно, других «медиаторов боли» окончаниями симпатической нервной сис­темы, которая активируется при любом повреждающем воздействии на орга­низм,

• Боли нейропатические и соматические.

Рассмотренные выше клинические синдромы (каузалгия, фантомные и таламические боли) обусловлены повреждением структур нервной системы (нейропатические боли). Нейропатические боли следует отличать от сома­тических болей, возникающих при повреждении кожи, мыши, внутренних органов, суставов.

Антиноцицептивная система

Чувство боли контролируют нейрогенные и гуморальные механизмы, входя­щие в состав антижшицептнвной системы.

• Нейрогенные механизмы антиноцицептивной системы обеспечиваются импульсацией нейронов серого вещества вокруг желудочков мозга, покрышки моста, миндалевидного тела, гиппокампа, отдельных ядер мозжечка, ретику­лярной формации, которые образуют нисходящие пути, подавляющие чув­ство боли. Аналгезирующая импульсация от указанных структур тормозит поток восходящей болевой информации, по-видимому, на уровне синапсов в задних рогах спинного мозга, а также ядер срединного шва про­долговатого мозга (в основном nucleus raphe magnus). Раздражение серого ве­щества вблизи желудочков мозга уменьшает клинические проявления боли.

• Гуморальные механизмы представлены опиоидергической, серотонинергической, норадреналинергической и гамкергической системами мозга. Каждая система включают нейромедиаторы (эндорфины, энкефалины, динорфин, серотонин, норадреналин, ГАМК), их рецепторы и эффекторные механизмы аналгезии.

Нейрогенные и гуморальные механизмы антиноцицептивной системы тесно взаимодействуют друг с другом. Они способны блокировать болевую импульсацию на всех уровнях ноцицептивной системы: от рецепторов до её централь­ных структур.

Активацией антиноцицептивной системы объясняют также феномен уменьше­ния боли при раздражении тактильных или холодовых рецепторов. Это дости­гается, например, с помощью точечного массажа, поглаживания, локальной гипотермии, акупунктуры.

 

 



<== предыдущая лекция | следующая лекция ==>
Учреждения системы профилактики Тобольского района | Введение. 3. Механизмы клубочковой фильтрации, канальцевой реабсорбции и секреции, причины и механизмы их нарушений

Дата добавления: 2015-05-05; Мы поможем в написании ваших работ!; просмотров: 1553 | Нарушение авторских прав | Изречения для студентов


Читайте также:

Поиск на сайте:

Рекомендуемый контект:




© 2015-2021 lektsii.org - Контакты - Последнее добавление

Ген: 0.012 с.