Лекции.Орг


Поиск:




Категории:

Астрономия
Биология
География
Другие языки
Интернет
Информатика
История
Культура
Литература
Логика
Математика
Медицина
Механика
Охрана труда
Педагогика
Политика
Право
Психология
Религия
Риторика
Социология
Спорт
Строительство
Технология
Транспорт
Физика
Философия
Финансы
Химия
Экология
Экономика
Электроника

 

 

 

 


Опухоли и кисты средостения




Опухоли и кисты средостения встречаются во всех возрастах. Они являются дизонтогенетическими, их возникновение связано с местным нарушением формообразовательных процессов на ранних этапах развития органов грудной клетки. Подобные опухоли и кисты при определенном влиянии экзогенных и эндогенных факторов могут возникать у детей старшего возраста.

Классификация:

Она основана на гистогенезе с учетом вида, характера, зрелости, особенностей клиники новообразования.

1. Гомопластические образования – из тканей собственного средостения: из клеток и волокон симпатической нервной системы – ганглионевромы, ганглионевробластоы и невробластомы, периферической нервной системы и их оболочек – невриномы и неврофибромы, из мезенхимальной ткани – сосудистые опухоли, из лимфоцитоподобных клеток тимуса – опухоли тимуса, а кисты тимуса – результат пороков развития сосудов тимуса и дистрофических изменений в тельцах Гассаля; из «первичной кишки» возникают энтерогенные и бронхогенные кисты.

2. Гетеропластические новообразования возникают из отдельных дистопированных клеток или смещенных в средостение зачатков отдельных органов.

У детей опухоли делятся на зрелые, состоящие из дифференцированных клеток и достигающие высокого структурного и функционального развития, они обладают медленным ростом и не метастазируют; у детей почти не наблюдается малигнизация.

Незрелые опухоли – состоят из малодифференцированных клеток, могут за короткий срок достигать гигантских размеров и рано метастазируют. Источником возникновения является эмбриональная нейроэндодермальная ткань, мезенхимальная ткань и тимус, иногда клетки настолько не дифференцированы, что трудно определить к какому морфологическому виду они относятся. Однако эти опухоли нельзя отождествлять со злокачественными. Ввиду возможной дифференциации эмбриональных клеток незрелые опухоли у детей приобретают иногда доброкачественное течение.

К злокачественным относятся новообразования, имеющие все характерные признаки злокачественного анаплазированного новообразования и обладающие инфильтрирующим ростом и метастазированием.

Классификация опухолей и кист средостения у детей:

А. Гомопластические опухоли:

I Неврогенные:

1. Симпатической нервной системы: зрелые – гангионевромы, феохромоцитома; незрелые – ганглионевробластома, невробластома, феохромобластома.

2. Периферической нервной системы: зрелые – неврофиброма, невринома; незрелые – невросаркома, неврофибросаркома.

II Мезенхимальные:

1. Сосудистые: зрелые – гемангиомы, лимфангиомы, гемалимфангиомы, ангиолейомиомы.

2. Липомы – зрелые, липосаркомы – незрелые.

III Опухоли тимуса:

Зрелые – кисты тимуса, липотимомы, лимфоцитарная тимома, лимфоэпителиальные и эпителиальные тимомы.

Незрелые – лимфоцитарная тимома, лимфоэпителиальные и эпителиальные тимомы.

IV Кисты первичной кишки: зрелые – бронхогенные, энтерогенные.

V Кисты перикардиального целома: зрелые – целомические кисты перикарда.

Б. Гетеропластические опухоли:

1. Мультипотентные клетки: зрелые – тератодермоид (кистозный), незрелые – тератодермоидная опухоль (солидная).

2. Зачатки щитовидной железы: зрелые – внутригрудной зоб, незрелый – рак.

3. Зачатки паращитовидной железы: зрелые – внутригрудная аденома, незрелые – рак.

Нейрогенные опухоли у детей занимают по частоте первое место и составляют 30-50% всех новообразований средостения.

Классификация нейрогенных опухолей по Ю.Ф. Исакову с соавт. 1978 г.:

1. Симпатическая и парасимпатическая нервные системы:

· Незрелые: невробластомы, ганглионевробластомы, феохромобластомы.

· Зрелые: ганглионевромы, феохромоцитомы.

2. Оболочки нервного волокна: зрелые – невриномы.

3. Межуточная ткань: зрелые – неврофибромы.

Незрелые нейрогенные опухоли с малодифференцированными клетками обладают энергией эмбрионального роста и способностью метастазировать. Обычно встречаются у детей до 3-х лет. Метастазирование наблюдается у детей старше 2 лет, метастазы в забрюшинные лимфоузлы, кости черепа, таза, конечностей, реже в печень и другие органы.

Клиника:

Выраженность зависит от возраста ребенка, степени зрелости и размеров опухоли. Зрелые опухоли встречаются в основном у детей старшего возраста и протекают с менее выраженной клиникой и чаще обнаруживаются случайно. При больших опухолях появляются симптомы со стороны ряда органов и систем. Чаще наблюдаются три основные группы симптомов:

1. Зависящие от сдавления опухолью органов грудной полости – одышка, цианоз, приступы асфиксии.

2. Неврологические нарушения, связанные со сдавлением и разрушением ганглиев – анизокория, с-м Горнера, местные нарушения потоотделения и температуры, реже болевой синдром, гипо- и гиперэстезии, параличи нижних конечностей из-за сдавления корешков спинного мозга.

3. Общие нарушения: отставание в физическом развитии, похудание, отсутствие аппетита, утомляемость, понос, рвота, вздутие живота, гипертермия, нарушение функции сердечно-сосудистой системы.

Симптомы со стороны органов грудной полости наблюдаются у детей младшего возраста, они бывают острыми и проявляются одышкой, приступами асфиксии, затрудненным дыханием с втяжением податливых мест грудной клетки. Причиной ОДН является давление опухоли на трахею, возвратный и блуждающий нервы. Похудание и слабое развитие зависит от катехоламиновой интоксикации, всасывания продуктов распада опухоли и дисфункции симпатической нервной системы. Гипертермию можно связать с распадом и воспалением опухоли, реже это признак метастазирования. Диарея и парез кишечника, также наблюдаемые у детей до 3-х лет, могут быть ведущими в клинике. Причина возникновения – катехоламиновая интоксикация и высокая гормональная активность.

Деформация грудной клетки и сколиоз наблюдаются часто и причиной является давление опухоли на ребра и позвоночник, разрушение дужек позвонков.

У детей старшего возраста часто наблюдается боль по ходу межреберных нервов. При локализации в нижней трети средостения – снижение брюшных рефлексов, в верхней трети – анизокория, нарушение потоотделения, слезотечение, слюнотечение.

Перкуссия и аускультация при неврогенных опухолях имеют небольшое значение, притупление перкуторного звука и ослабление дыхания появляются лишь при опухолях больших размеров. Поэтому ведущим является рентгенологическое исследование.

1. Обзорный рентгеновский снимок грудной полости позволяет выявить локализацию опухоли в реберно-позвоночном углу, чаще в верхней трети, часто поражается несколько ганглиев, поэтому овоидной формы. Внутренним краем опухоль сливается с тенью средостения, межреберные промежутки расширены, ребра иногда атрофированы и ротированы, интенсивность тени высока.

2. На боковом рентгеновском снимке – нейрогенные опухоли локализуются только в заднем средостении.

3. При рентгеноскопии определяется симптом «вколоченности» – тень невозможно вывести из реберно-позвоночного угла, она никогда не меняет своего положения.

4. При контрастном исследовании пищевода опухоль смещает пищевод в здоровую сторону и несколько кпереди.

Дифференциальный диагноз необходимо провести с кистами средостения, внутригрудным менингоцеле, туберкулезным натечником при спондилите.

Лечение только хирургическое независимо от возраста ребенка.

Противопоказание – генерализация процесса.

Вопрос о химио- и лучевой терапии в послеоперационном периоде решается только после исследования содержания катехоламинов, нормальное их содержание указывает на доброкачесвенность течения, и гистологического исследования удаленной опухоли. Если в течение 2-3 лет после операции у больного нет метастазов, то он считается здоровым.

 

Сосудистые опухоли относятся к разряду мезенхимальных и у детей встречаются относительно часто (12,3%). Они встречаются с одинаковой частотой во всех возрастных группах. Часто шейно-медиастинальной локализации.

Гистогенез:

1. Ангиомы, гемангиомы, ангиоэндотелиомы, лимфангиомы являются производными эндотелия кровеносных и лимфатических сосудов.

2. Ангиолейомиома – от мышечных элементов сосудистой стенки.

3. Гломус-ангиомы и ангиоперицитомы – от перицитов и гломусных клеток.

4. Саркома Капоши – от ангиобластической мезенхимы.

Клиника: зависит от быстроты роста и уровня расположения в средостении. При расположении в верхней трети средостения или при шейно-медиастинальной локализации появляются ранние признаки сдавления трахеи и сосудов: выраженный цианоз, отечность лица, выбухание шейных вен и развитие венозной сети в верхней половине туловища. Острые нарушения дыхания и кровообращения могут приводить к летальному исходу. При локализации в средней и нижней трети симптомы часто неопределенные: болезненность в области грудины, незначительная одышка, кашель. Они нарастают постепенно в течение последних лет. Сосудистые образования в 15-20% случаев сочетаются с пороками развития кожи и подкожной клетчатки. При осмотре можно заметить асимметрию грудной клетки и выбухание одной из ее половин, это зависит от преимущественной локализации гемо- лимфангиом в переднем средостении.

 

Диагностика:

1. Допустима пункция образования, выпячивающегося из средостения на шею, но необходимо помнить об осложнениях – кровотечение, инфицирование плевральной полости.

2. Рентгенография, РКТ с контрастированием, ангиография позволяют правильно поставить диагноз. Наиболее существенный признак – излюбленная локализация опухоли – верхний отдел переднего средостения с выбуханием на шею. Чаще занимают одностороннее положение, но при больших размерах могут достигать противоположной медиастинальной плевры. Тень округлой или овальной формы с довольно четким наружным контуром. Наружный контур лимфангиом часто полициклический, из-за множества кистозных полостей. Тень гомогенна, иногда можно видеть округлые включения – флеболиты, их обнаружение можно считать патогномоничным признаком гемангиом.

3. Во время рентгеноскопии при дыхании меняют свой объем.

4. Пневмомедиастинография – контрастирование средостения воздухом позволяет более точно диагностировать сосудистые опухоли. Методика: обезболивание до трех лет – общее, старше – местное. Ребенка укладывают в положение для трахеостомии. После анестезии кожи и подкожной жировой клетчатки иглу вводят в ретроманубриальное пространство параллельно задней поверхности грудины, предпосылая новокаин. Введение прекращают при появлении передаточной пульсации с крупных сосудов средостения. Потягивая поршень шприца, убеждаются в отсутствии крови и воздуха в шприце, после чего через систему подается газ. Количество газа: до 5 лет – 300 мл, 5-10 лет – 400 мл, старше 10 лет – 500 мл. Необходимо тщательно следить за состоянием ребенка – при выраженном беспокойстве введение газа прекращается. Правильность введения газа в средостение контролируется перкуссией над грудиной: при правильном введении – тимпанит, при неправильном введении – тупость. Осложнения: кровотечения, введение газа в клетчатку шеи, пневмоторакс. При сосудистых опухолях, газ проникает между отдельными кистами и сосудами и таким образом, появляются полости воздуха. Поликистозные образования разделяются на отдельные округлые тени разной величины, могут менять свою конфигурацию и расположение.

Лечение:

Радикальное – хирургическое. Объем устанавливается индивидуально. При невозможности радикального удаления их прошивают обвивным шелковым швом, полости вскрывают (если не сообщается с крупным сосудом), обрабатывают склерозирующим веществом. Иногда пробегают к рентгено- и радиотерапии, однако успех при этом сомнительный.

 





Поделиться с друзьями:


Дата добавления: 2015-09-20; Мы поможем в написании ваших работ!; просмотров: 666 | Нарушение авторских прав


Поиск на сайте:

Лучшие изречения:

Что разум человека может постигнуть и во что он может поверить, того он способен достичь © Наполеон Хилл
==> читать все изречения...

2540 - | 2354 -


© 2015-2025 lektsii.org - Контакты - Последнее добавление

Ген: 0.009 с.