Форма подписного листа включает заголовок, таблицу для внесения подписей и данных избирателей, заверительную часть.
1. Заголовок
1.1. В поддержку самовыдвижения кандидата на должность Президента Российской Федерации
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы Президента Российской Федерации
"__" ________ 20__ года
__________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации или иностранного государства, на территории которого осуществлялся сбор подписей избирателей)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение в качестве кандидата на должность Президента Российской Федерации гражданина Российской Федерации __________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
родившегося ______________________,
(дата рождения)
работающего ___________________________________________________,
(основное место работы или службы, занимаемая должность, в случае отсутствия основного места работы или службы – род занятий)
проживающего __________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации и муниципального образования (муниципальных образований), где находится место жительства кандидата)
________________________________________________________________
(дополнительные сведения) <1>
1.2. В поддержку выдвижения политической партией кандидата на должность Президента Российской Федерации
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы Президента Российской Федерации
"__" ________ 20__ года
__________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации или иностранного государства, на территории которого осуществлялся сбор подписей избирателей)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение политической партией _________________________________________________________
(наименование политической партии) <2>
в качестве кандидата на должность Президента Российской Федерации гражданина Российской Федерации ____________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
родившегося ______________________,
(дата рождения)
работающего ___________________________________________________,
(основное место работы или службы, занимаемая должность, в случае отсутствия основного места работы или службы – род занятий)
проживающего __________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации и муниципального образования (муниципальных образований), где находится место жительства кандидата)
________________________________________________________________
(дополнительные сведения) <1>
1.3. В поддержку выдвижения политической партией списка кандидатов на выборах депутатов Государственной Думы
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации
"__" ________ 20__ года
__________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации или иностранного государства, на территории которого осуществлялся сбор подписей избирателей)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение политической партией _________________________________________________________
(наименование политической партии) <2>
федерального списка кандидатов в депутаты Государственной Думы, во главе которого находятся: _________________________________________________.
(сведения о кандидатах) <3>
1.4. В поддержку самовыдвижения кандидата на должность высшего должностного лица субъекта Российской Федерации, должностного лица муниципального образования
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы ____________________________________
(наименование должности)
"__" ________ 20__ года
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение в качестве кандидата на должность ____________________________________________
(наименование должности)
_________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
родившегося ______________________,
(дата рождения)
работающего ___________________________________________________,
(основное место работы или службы, занимаемая должность, в случае отсутствия основного места работы или службы – род занятий)
проживающего __________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации и муниципального образования (муниципальных образований), где находится место жительства кандидата)
________________________________________________________________
(дополнительные сведения) <1>
1.5. В поддержку выдвижения избирательным объединением кандидата на должность высшего должностного лица субъекта Российской Федерации, должностного лица муниципального образования
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы ____________________________________
(наименование должности)
"__" ________ 20__ года
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение избирательным объединением ______________________________________________________
(наименование избирательного объединения) <2>
в качестве кандидата на должность _____________________________________
(наименование должности)
_________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
родившегося ______________________,
(дата рождения)
работающего ___________________________________________________,
(основное место работы или службы, занимаемая должность, в случае отсутствия основного места работы или службы – род занятий)
проживающего __________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации и муниципального образования (муниципальных образований), где находится место жительства кандидата)
________________________________________________________________
(дополнительные сведения) <1>
1.6. В поддержку самовыдвижения кандидата в депутаты
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы ____________________________________
(наименование избираемого органа)
по ___________________________________________
(название и/или номер избирательного округа)
"__" ________ 20__ года
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение в качестве кандидата в депутаты _______________________________________________
(наименование избираемого органа, название и/или номер избирательного округа)
_________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
родившегося ______________________,
(дата рождения)
работающего ___________________________________________________,
(основное место работы или службы, занимаемая должность, в случае отсутствия основного места работы или службы – род занятий)
проживающего __________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации и муниципального образования (муниципальных образований), где находится место жительства кандидата)
________________________________________________________________
(дополнительные сведения) <1>
1.7. В поддержку выдвижения избирательным объединением кандидата в депутаты
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы ____________________________________
(наименование избираемого органа)
по ___________________________________________
(название и/или номер избирательного округа)
"__" ________ 20__ года
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение избирательным объединением ______________________________________________________
(наименование избирательного объединения) <2>
в качестве кандидата в депутаты _____________________________________
(наименование избираемого органа, название и/или номер избирательного округа)
_________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
родившегося ______________________,
(дата рождения)
работающего ___________________________________________________,
(основное место работы или службы, занимаемая должность, в случае отсутствия основного места работы или службы – род занятий)
проживающего __________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации и муниципального образования (муниципальных образований), где находится место жительства кандидата)
________________________________________________________________
(дополнительные сведения) <1>
1.8. В поддержку выдвижения избирательным объединением списка кандидатов на выборах депутатов законодательного (представительного) органа государственной власти субъекта Российской Федерации, выборного органа муниципального образования
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов ____________________________________
(наименование избираемого органа)
"__" ________ 20__ года
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение избирательным объединением ______________________________________________________
(наименование избирательного объединения)
списка кандидатов в депутаты ________________________________________,
(наименование избираемого органа)
во главе которого находятся: _________________________________________.
(сведения о кандидатах) <3>
1.9. В поддержку выдвижения инициативы проведения референдума субъекта Российской Федерации, местного референдума
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу инициативной группы ______________________________________________________
(номер регистрационного свидетельства и дата его выдачи)
по проведению референдума ________________________________________,
(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования)
по вопросу: _______________________________________________________.
(формулировка вопроса, предлагаемого для вынесения на референдум)
2. Таблица для внесения подписей и данных избирателей
| № п/п | Фамилия, имя и отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет – также число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Подпись | Дата внесения подписи |
3. Заверительная часть
3.1. При сборе подписей в небольших избирательных округах в соответствии со статьей 10.14 настоящего Кодекса
Подписной лист удостоверяю:
_________________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования либо кода выдавшего его органа, собственноручная подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Кандидат <4> (уполномоченный представитель избирательного объединения): _________________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)
3.2. При сборе подписей в больших избирательных округах в соответствии со статьей 10.15 настоящего Кодекса
Подписной лист удостоверяю:
_________________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования либо кода выдавшего его органа, собственноручная подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Член _____________________________________________________________
(наименование избирательной комиссии, наблюдавшей за сбором подписей)
__________________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)
Кандидат (уполномоченный представитель кандидата, избирательного объединения): _________________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)
Примечания
<1> Сведения о принадлежности кандидата к политической партии, общественному объединению, если это указано в его заявлении о согласии баллотироваться; если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, – сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа; в случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с этими законодательными актами за деяния, признаваемые действующим Уголовным кодексом Российской Федерации преступлением, с указанием наименования этого закона; в случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства – сведения о гражданстве иностранного государства с указанием наименования соответствующего государства.
<2> В подписном листе может также содержаться эмблема политической партии, иного общественного объединения.
<3> Сведения о трех кандидатах, возглавляющих список кандидатов, а если список разбит на территориальные группы – первых трех кандидатов из центральной части списка, (фамилия, имя, отчество; дата рождения; основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы или службы – род занятий); наименование субъекта Российской Федерации и муниципального образования (муниципальных образований), где находится место жительства кандидата; дополнительные сведения согласно примечанию 1 к настоящему Приложению). Если в список или его центральную часть включено менее трех кандидатов, указываются сведения о соответствующем числе кандидатов. Если центральная часть списка отсутствует, помещается запись «центральная часть списка отсутствует».
<4> Если кандидат самостоятельно осуществлял сбор подписей, допускается однократное заверение им подписного листа.
