Принципы и тактика ведения больных.

Основные цели и задачи терапии бронхиальной астмы (приложение №7 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 25.10.2006 № 807)

Ÿ ликвидация или смягчение клинических проявлений заболевания (достижение контроля над заболеванием);

Ÿ уменьшение частоты и выраженности обострений;

Ÿ предотвращение развития угрожающих жизни состояний и летальных исходов;

Ÿ нормализация или улучшение показателей функции внешнего дыхания;

Ÿ восстановление и поддержание жизненной активности (соответствующей возрасту), включая переносимость физических нагрузок;

Ÿ отсутствие или снижение потребности в бронхолитической терапии;

Ÿ предотвращение побочных эффектов лекарственной терапии;

Ÿ предупреждение инвалидизации.

Основные направления в терапии бронхиальной астмы:

Ÿ устранение воздействия причинных факторов (элиминационные мероприятия);

Ÿ превентивная (контролирующая) терапия;

Ÿ фармакотерапия острого периода болезни;

Ÿ аллерговакцинация.

Принципы ступенчатой терапии бронхиальной астмы (приложение №7 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 25.10.2006 № 807)

Таб. 7. Объем базисной терапии бронхиальной астмы у детей старше 5 лет и у взрослых¹

Ступень терапии/степень тяжести болезни	Базисная терапия
Лекарственное средство выбора	Альтернативные лекарственные средства
Ступень 1 Легкая интермиттирующая бронхиальная астма	Нет необходимости	Нет необходимости
Ступень 2 Легкая персистирующая бронхиальная астма	Низкие дозы ингаляционных глюкокортикоидов	Теофиллин с медленным высвобождением Кромогликат натрия
Ступень 3 Среднетяжелая персистирующая бронхиальная астма	Низкие/средние дозы ингаляционных глюкокортикоидов плюс ингаляционный пролонгированный b2-агонист (фиксированная комбинация: флутиказон/сальметерол)	Средние дозы ингаляционных глюкокортикоидов плюс теофиллин с медленным высвобождением Средние дозы ингаляционных глюкокортикоидов плюс пероральный пролонгированный b2-агонист Высокие дозы ингаляционных глюкокортикоидов
Ступень 4 Тяжелая персистирующая бронхиальная астма	Высокие дозы ингаляционных глюкокортикоидов плюс ингаляционный пролонгированный b2-агонист (фиксированная комбинация: флутиказон/сальметерол) плюс один или более следующих лекарственных средств при необходимости: теофиллин с медленным высвобождением; пероральный пролонгированный b2-агонист; системный глюкокортикоид

¹ В дополнение к базисной терапии на всех ступенях для облегчения симптомов астмы используется короткодействующий b₂-агонист (по показаниям), но не чаще 3-4 раз в день или другие средства оказания скорой медицинской помощи (ингаляционное антихолинергическое лекарственное средство или теофиллин с немедленным высвобождением).

Таб. 8. Расчетные эквипотентные дозы (мкг) ингаляционных глюкокортикоидов

Лекарственное средство	Низкая доза	Средняя доза	Высокая доза
Взрослые
Беклометазон	200-500	500-1000	более 1000
Будесонид	200-400	400-800	более 800
Флутиказон	100-250	250-500	более 500
Дети
Беклометазон	100-400	400-800	более 800
Будесонид	100-200	200-400	более 400
Флутиказон	100-200	200-500	более 500

В настоящее время применяется тактика деэскалационной терапии при бронхиальной астме. Лечение следует начинать с максимальных для данной ступени доз ингаляционных глюкокортикостероидов. При их недостаточной эффективности показано назначение дополнительных лекарственных средств или переход на более высокую ступень. После достижения контроля бронхиальной астмы и его поддержания в течение не менее 3 месяцев объем терапии и дозы лекарственных средств постепенно снижают до минимальных, позволяющих контролировать симптомы болезни. В период острого респираторного заболевания у больного, получающего базисную терапию, в течение 1-2 недель необходимо повысить дозу противовоспалительного лекарственного средства на 25-50%, что предотвратит активацию иммунного воспаления и обострения астмы. При потребности в средствах скорой помощи более 4 раз в сутки - базисную терапию следует усилить.

Тактика врача при лечении приступа бронхиальной астмы имеет несколько общих принципов. Необходимо:

1. По клиническим данным оценить степень тяжести обострения, определить ПСВ (при наличии пикфлоуметра).

2. При возможности ограничить контакт с причинно-значимыми аллергенами или триггерами.

3. По данным анамнеза уточнить ранее проводимое лечение:

4. Исключить осложнения (например, пневмонию, ателектаз, пневмоторакс или пневмо-медиастинум).

5. Оказать неотложную помощь в зависимости от тяжести приступа.

6. Оценить эффект терапии (одышка, ЧСС, АД, прирост ПСВ>15%).

Критерии эффективности проводимого лечения:

1. «Хорошим» считается ответ на проводимую терапию если:

a. состояние стабильное, уменьшилась одышка и количество сухих хрипов в легких;

b. ПСВ увеличилось на 60 л/мин, у детей – на 12-15% от исходного.

2. «Неполным» считается ответ на проводимую терапию если:

a. состояние нестабильное, симптомы в прежней степени, сохраняются участки с плохой проводимостью дыхания, нет прироста ПСВ.

3. «Плохим» считается ответ на проводимую терапию если:

a. симптомы прежней степени или нарастают, ПСВ ухудшается.

В группу больных с повышенным риском смерти от бронхиальной астмы входят:

- больные, принимающие или недавно прекратившие (менее 6 месяцев назад) прием системных глюкокортикоидов (тяжелое течение болезни);

- больные, лечившиеся в отделении интенсивной терапии в течение последнего года;

- больные с психическими заболеваниями или психологическими проблемами;

- подростки, молодые люди (15-25 лет) и пожилые пациенты (старше 55 лет), особенно с паникой и страхом во время приступа;

- больные, не выполняющие назначения врача;

- больные, постоянно принимающие более трех медикаментов по поводу астмы (тяжелое течение);

- больные, допускающие погрешности в приеме глюкокортикоидов;

- больные с сочетанием астмы и диабета, эпилепсии;

- больные с внезапным и бурным характером приступов (приступы II типа);

- больные, часто и бесконтрольно принимающие β₂-агонисты (более одной упаковки в месяц), особенно без параллельного приема ингаляционных глюкокортикоидов.