Антимикробная терапия беременных

Рациональное и эффективное применение антибиотиков во время беременности предполагает выполнение следующих условий:

• необходимо использовать лекарственные средства только с установленной безопасностью применения при беременности, с известными путями метаболизма (критерии FDA);
• при назначении препаратов следует учитывать срок беременности: ранний или поздний. Поскольку срок окончательного завершения эмбриогенеза установить невозможно, то необходимо особенно тщательно подходить к назначению антибиотиков до 5 мес беременности;
• в процессе лечения необходим тщательный контроль за состоянием матери и плода.

Категории риска применения лекарств при беременности, разработанными FDA:

А ─ В результате адекватных строго контролируемых исследований не выявлено риска неблагоприятного действия на плод в I триместр беременности (и нет данных, свидетельствующих о подобном риске в последующих триместрах).

В ─ Изучение репродукции на животных не выявило риска неблагоприятного действия на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проведено.

С ─ Изучение репродукции на животных выявило неблагоприятное действие на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проведено, однако потенциальная польза, связанная с применением лекарственного средства у беременных, может оправдывать его использование, несмотря на возможный риск.

D ─ Имеются доказательства риска неблагоприятного действия лекарственного средства на плод человека, полученные при проведении исследований или на практике, однако потенциальная польза, связанная с применением лекарственного средства у беременных, может оправдывать его использование, несмотря на возможный риск.

Х ─ Испытания на животных или клинические испытания выявили нарушения развития плода и/или имеются доказательства риска неблагоприятного действия лекарственного средства на плод человека, полученные при проведении исследований или на практике; риск, связанный с применением лекарственного средства у беременных, превышает потенциальную пользу.

Таб. 2. Антимикробная терапия при беременности

Категория риска	Препараты (группы препаратов)
В	амоксициллин, азлоциллин, бензилпенициллин, аугментин, оксациллин, карбенициллин, пиперациллин, тикарциллин; цефазолин, цефтриаксон, цефалексин, цефадроксил, цефаклор, цефуроксим, цефиксим, цефоперазон, цефотаксим, цефтазидим, цефтибутен, цефтриаксон, цефепим; имипинем/циластатин, меропенем; азтреонам; азитромицин, эритромицин; рифабутин,метронидазол, спектиномицин, фосфомицин, полимиксины
С	кларитромицин, гентамицин, ломефлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин, ванкомицин, ко-тримоксазол, изониазид, рифампицин
D	амикацин, канамицин, стрептомицин, нетилмицин, тобрамицин, доксициклин, тетрациклин, нитрофурантоин, сульфаниламиды

Таб. 3. Антимикробная терапия у людей пожилого возраста

Препарат	Особенности действия	Рекомендации
Аминогликозиды	Повышен риск нефротоксичности, ототоксичности и вестибулотоксичности	Применять с осторожностью, по возможности использовать менее токсичные антибиотики. Доза корригируется при снижении клиренса креатинина
Ванкомицин	Повышен риск ототоксичности и нефротоксичности	Доза корригируется при снижении клиренса креатинина. Применять с осторожностью
Кларитромицин	В одном исследовании выявлены более высокие пиковые концентрации антибиотика и метаболитов, но роста частоты нежелательных реакций не было	Доза корригируется при снижении клиренса креатинина
Клиндамицин	Повышен риск развития псевдомембранозного колита	Применять с осторожностью
Нитрофурантоин	Повышен риск пневмонита и периферической полинейропатии при снижении функции почек	Доза корригируется при снижении клиренса креатинина
Спирамицин	В одном исследовании у пожилых (73-85 лет) выявлено повышение периода полувыведения в 2 раза	Снижение кратности введения до 1-2 раз в сутки
Сульфаниламиды и ко-тримоксазол	Высокий риск тяжелых нежелательных реакций со стороны кожи, угнетение кроветворения, тромбоцитопении иногда с пурпурой. Риск тромбоцитопении возрастает при сочетанном назначении с тиазидовыми диуретиками	По возможности избегать назначения. Контроль количества тромбоцитов
Эритромицин	Повышен риск отоксичности при снижении функции почек и печени	Не применять высокие дозы

Таб. 4. Антимикробная терапия у детей

Группа препаратов	Особенности действия	Рекомендации
Аминогликозиды	AUC в организме новорожденных больше, чем у взрослых, поэтому доза препаратов в расчете на килограмм массы тела у новорожденных выше. Т50 увеличен за счет снижения скорости клубочковой фильтрации	коррекции интервалов между введениями
Хлорамфеникол	замедлена инактивация препарата вследствие незрелости ферментов печени у новорожденных, создаются высокие концентрации в плазме крови	c целью профилактики "серого синдрома" и тяжелых поражений кроветворения необходим мониторинг концентраций в крови и гематологических параметров. Не следует назначать новорожденным, если существует более безопасная альтернатива
Сульфаниламиды и ко-тримоксазол	повышенный риск ядерной желтухи, вследствие конкурентного вытеснения билирубина из связи с белками плазмы крови, и гемолитической анемии, обусловленной дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.	противопоказаны новорожденным, за исключением терапии врожденного токсоплазмоза и пневмоцистной пневмонии
Цефтриаксон	повышенный риск ядерной желтухи у новорожденных и осложнений со стороны ЖВП в детском возрасте	следует избегать назначения препарата новорожденным, в случае необходимости применять цефотаксим. С осторожностью необходимо назначать в высоких дозах детям с заболеваниями ЖВП и поджелудочной железы
Пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы, монобактамы	увеличен Т50 из организма вследствие сниженной скорости клубочковой фильтрации и канальцевой секреции	может потребоваться коррекция доз или интервалов между введениями
Тетрациклины	риск нежелательного влияния на костную ткань и зубы	противопоказаны детям до 8 лет (за исключением случаев отсутствия более безопасной альтернативы).
Нитрофураны	риск гемолитической анемии при дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы	противопоказаны новорожденным.
Хинолоны/ фторхинолоны	риск нарушения формирования костно-суставной системы (на основании экспериментальных данных) и гемолитической анемии при дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.	применение хинолонов детям до 3 лет нежелательно. Официально не разрешены для применения у детей, однако по мнению международных экспертов их можно назначать при тяжелых инфекциях при отсутствии альтернативы.

Таб. 5. Антимикробная химиотерапия у больных с почечной недостаточностью

нормальная дозировка	небольшое изменение (снижение) дозы	большие изменения (снижение) доз	не рекомендуется использовать
амфотерицин В гризеофульвин доксициклин кетоконазол клоксациллин рифампицин фузижат натрия хлорамфеникол эритромицин	ампициллин оксациллин бензилпенициллин изониазид клиндамицин линкомицин метронидазол цефалоспорины имипенем	аминогликозиды карбенициллин колистин мезлоциллин ПАСК пиперациллин	ванкомицин карбециллин налидиксовая кислота нитрофурантоин сульфадиазин тетрациклины (за исключением доксициклина) циклосерин циноксацил

Таб. 6. Антимикробная химиотерапия у больных с заболеваниями печени

можно использовать	пенициллины, цефалоспорины (кроме цефоперазона), карбепенемы, налидиксовая кислота, фторхинолоны, ванкомицин, тейкоплакин, орнидазол, фуразолидон, полимиксин, спектиномицин
не рекомендуется использовать, требуется корректировка дозы	цефоперазон, азтреонам, джозамицин, рокситромицин, азитромицин, кларитромицин, линкозамиды, метронидазол, тинидазол, гризеофульвин, кетоконазол, хлорамфеникол, этионамид
противопоказаны	пиразинамид, рифампицин, рифабутин, изониазид, сульфаниламиды и ко-тримаксазол, нитрофурантоин, тетрациклин, доксициклин, спирамицин, эритромицин

Таб. 7. Лекарственные взаимодействия основных групп химиотерапевтических средств

Лекарственное средство (группа), вступающее во взаимодействие	Результаты взаимодействия
Пенициллины
Антикоагулянты (прямые и непрямые), тромболитические средства, НПВС, салицилаты	Повышение риска кровотечения (особенно с высокими дозами карбенициллина, уреидопенициллинов)
Ингибиторы АПФ, калийсберегающие диуретики, препараты калия и калийсодержащие препараты	Гиперкалиемия (при введении бензилпенициллина калиевой соли)
Аминогликозиды	Взаимная инактивация при смешивании
Эстрогеносодержащие пероральные контрацептивы	Снижение эффективности контрацепции (особенно с амоксициллином, ампициллином, феноксиметилпенициллином)
Антигиперлипидемические средства (холестирамин, колестипол)	Уменьшение всасывания пенициллинов
Метотрексат	Усиление токсического действия метотрексата
Сульфаниламиды, хлорамфеникол	Ослабление бактерицидного эффекта пенициллинов
Неомицин	Уменьшение всасывания феноксиметилпенициллина
Цефалоспорины
Спиртосодержащие препараты, алкоголь	Развитие дисульфирамоподобной реакции (цефоперазон)
Антикоагулянты (прямые и непрямые) действия, тромболитические средства, НПВС, салицилаты	Повышение риска кровотечения (цефоперазон)
Аминогликозиды, гликопептиды, петлевые диуретики и другие препараты, оказывающие нефротоксическое действие	Повышение риска нефротоксического действия
Аминогликозиды
Аминогликозиды, при одновременном или последовательном применении двух препаратов и более	Повышение риска ототоксичности, нефротоксичности, нервно-мышечной блокады
Гликопептиды	Повышение риска ототоксичности и нефротоксичности
Капреомицин	Повышение риска ототоксичности, нефротоксичности, нервно-мышечной блокады
Полимиксин В	Повышение риска нефротоксичности и нервно-мышечной блокады
Петлевые диуретики, цисплатин	Повышение риска ототоксичности
Средства для наркоза, наркотические анальгетики, недеполяризующие миорелаксанты	Усиление нервно-мышечной блокады, повышение риска угнетения и остановки дыхания
Антимиастенические средства	Ослабление действия антимиастенических средств
Хинолоны/Фторхинолоны
Непрямые антикоагулянты	Усиление антикоагулянтного эффекта (особенно с налидиксовой кислотой)
Алюминий-, кальций- и магнийсодержащие антациды, магнийсодержащие слабительные, препараты цинка, висмута и железа	Ослабление эффекта фторхинолонов при приеме внутрь
Ксантины (теофиллин, аминофиллин, кофеин)	Повышение риска токсичности ксантинов (особенно с ципрофлоксацином)
Диданозин	Уменьшение всасывания фторхинолонов
Циклоспорин	Повышение концентрации циклоспорина в сыворотке крови
Пероральные противодиабетические средства, инсулин	Гипогликемия или гипергликемия
НПВС	Повышение риска возбуждения ЦНС и развития судорог
Фенитоин	Уменьшение концентрации фенитоина в сыворотке крови
Макролиды
Бензодиазепины (мидазолам, триазолам), сердечные гликозиды (дигоксин), антиаритмические средства (дизопирамид)	Усиление действия данных препаратов
Алкалоиды спорыньи (эрготамин, дигидроэрготамин)	Ишемия конечностей, эрготизм с периферическим некрозом (особенно с эритромицином и кларитромицином)
Противосудорожные средства (карбамазепин, фенитоин, вальпроевая кислота), ксантины (аминофиллин, кофеин, теофиллин)	Увеличение концентрации данных препаратов в сыворотке крови и повышение риска их токсичности
Блокаторы Н1-рецепторов (астемизол, терфенадин), сердечные гликозиды (дигоксин), цизаприд	Повышение риска кардиотоксического действия (увеличение интервала Q-T, аритмия)
Циклоспорин	Увеличение концентрации данного препарата в сыворотке крови и повышение риска его нефротоксичности
Рифампицин, рифабутин	Уменьшение концентрации кларитромицина в сыворотке крови
Зидовудин	Уменьшение концентрации зидовудина в сыворотке крови (особенно с кларитромицином)
Тетрациклины
Антациды, магнийсодержащие слабительные, препараты кальция и железа, антигиперлипидемические средства (холестирамин, колестипол)	Ослабление всасывания тетрациклинов при приеме внутрь
Барбитураты, противосудорожные средства (карбамазепин, фенитоин)	Снижение концентрации доксициклина в сыворотке крови
Эстрогеносодержащие пероральные контрацептивы	Снижение эффективности контрацепции
Непрямые антикоагулянты	Повышение риска кровотечения
Сердечные гликозиды (дигоксин)	Усиление действия дигоксина при приеме тетрациклина внутрь
Витамин А	Повышение внутричерепного давления
Метоксифлуран	Повышение риска нефротоксичности
Сульфаниламиды и ко-тримоксазол
Непрямые антикоагулянты, пероральные противодиабетические средства, метотрексат	Усиление эффектов и токсического действия этих препаратов
Средства, вызывающие угнетение функции костного мозга	Усиление лейкопенического и тромбоцитопенического эффектов
Эстрогеносодержащие пероральные контрацептивы	Снижение эффективности контрацепции
Фенилбутазон	Увеличение концентрации сульфаниламидов в сыворотке крови
Циклоспорин	Уменьшение концентрации данного препарата в сыворотке крови, повышение риска нефротоксического действия
Пенициллины	Ослабление бактерицидного эффекта пенициллинов
Прокаинамид, фенитоин	Усиление действия данных препаратов
Рифампицин, рифабутин	Усиление выведения триметоприма
Хлорамфеникол
Средства, вызывающие угнетение функции костного мозга	Усиление угнетения функции костного мозга
Пероральные противодиабетические средства (особенно толбутамид и хлорпропамид)	Усиление гипогликемического эффекта
Эритромицин, линкосамиды	Ослабление эффекта данных препаратов
Пенициллины	Ослабление бактерицидного эффекта пенициллинов (кроме ампициллина)
Эстрогеносодержащие пероральные контрацептивы	Снижение эффективности контрацепции
Противосудорожные средства (фенитоин)	Увеличение концентрации фенитоина в сыворотке крови и повышение риска его токсичности
Барбитураты (фенобарбитал), рифампицин, рифабутин	Уменьшение концентрации хлорамфеникола в сыворотке крови и снижение его эффективности
Цианокобаламин	Снижение эффективности препарата

Показания к проведению комбинированной антибактериальной терапии:

1. тяжелое течение инфекции, требующее немедленного начала лечения до установления бактериологического диагноза (с целью расширения спектра антибактериальной активности);

2. смешанная инфекция с выделением различных микробных ассоциаций (при перфорации в брюшной полости, заболеваниях дыхательных и мочевыводящих путей) с целью расширения спектра антибактериальной активности;

3. уменьшение токсического действия за счет достижения быстрого и более полного эффекта при одновременном назначении двух (или нескольких) препаратов в меньших, чем обычные, курсовых дозах;

4. предупреждение или замедление развития устойчивости при хронических инфекциях (туберкулез, лепра, хронический бронхит), особенно в том случае, если используется препарат со стрептомициновым типом развития устойчивости (развивается быстро, после одно- двухкратного контакта с антибиотиком, путем «ступенчатой» мутации, не зависит от концентрации препарата в крови;

5. возможность усиления эффекта в расчете на синергидное действие антибиотиков при воздействии на устойчивую флору.

Побочные эффекты

Классификация побочных эффектов антибактериальной терапии (по И.А. Кассирскому):

1. аллергические реакции

2. токсическое действие

3. биологические эффекты

Аллергические реакции.

По числу вызываемых аллергических реакций на первом месте стоят пенициллины (в первую очередь природные), затем стрептомицин, ванкомицин, амфотерицин В, сульфаниламиды; реже ─ макролиды, тетрациклины, нитрофураны, оксихинолоны, рифампицин.

Клинические проявления аллергических проявлений:

1. анафилактический шок;

2. отек гортани;

3. агранулоцитоз, лейкопения;

4. сывороточная болезнь (крапивница, ангионевротический отек, повышение температуры тела, артралгии, спленомегалия, увеличение л/узлов, феномен Артюса-Сахарова);

5. эозинофилия (более 12%);

6. кровоточивость;

7. тромбоцитопения: чаще на фоне применения левомицетина, стрептомицина, тетрациклина;

8. волчаночноподобный синдром: пенициллин и стрептомицин;

9. поражения кожи и слизистых оболочек, фотодерматозы: тетрациклин, сульфаниламиды, налидиксовая кислота, гризеофульвин;

10. поражение органов дыхания (риниты, синуситы, трахеиты, бронхиты, бронхиальная астма): чаще при ингаляции пенициллинов и стрептомицина;

11. поражение сердца и сосудов (миокардит, пери- и панартериит): пенициллин и левомицетин;

12. поражение нервной системы (полиневриты, плекситы, радикулиты): пенициллины, стрептомицин, левомицетин; судорожные сокращения мышц, чаще икроножных ─ хиноксидин)

13. поражения ЖКТ (стоматиты, эзофагиты, гастроэнтериты, проктиты): пенициллины и стрептомицин;

14. поражение почек (очаговые нефриты, нефротический синдром): аминогликозиды, пенициллины, особенно метициллин, бацитрацин, левомицетин, полимиксин.

Профилактика и лечение аллергических осложнений:

1. тщательный сбор аллергологического анамнеза, выявление предрасположенности к гиперергическим реакциям

2. применение тестов на повышенную чувствительность к препаратам, в том числе серологические реакции (гемагглютинации, преципитации), а также реакции дегрануляции базофильных лейкоцитов периферической крови (реакция положительна, если при контакте с аллергеном дегранулируется не менее 50% базофилов)

3. устранение неоправданных комбинаций антибиотиков и необоснованного их профилактического применения у лиц со склонностью к аллергическим реакциям

4. устранение местного назначения антибиотиков, при возможности их парентерального применения (пенициллины, стрептомицин)

5. наблюдение за больным в течение 10-30 мин, после первого введения препарата

6. при развитии аллергической реакции ─ отмена препарата и лечение больного в зависимости от клинического проявления и степени выраженности реакции

Токсические реакции.

Возникают чаще аллергических, выраженность их часто прямо зависит от дозы препарата.

Токсические реакции подразделяют по преимущественному влиянию на важнейшие органы и системы

1. нейротоксические реакции:

Ÿ поражение слухового нерва: мономицин> канамицин> неомицин> стрептомицин> флоримицин> ристомицин;

Ÿ поражение вестибулярного аппарата: стрептомицин> флоримицин> канамицин> неомицин> гентамицин;

Ÿ поражение зрительного нерва: стрептомицин, левомицетин, циклосерин, полимиксин В, ристомицин, налидиксовая кислота, энтеросептол при длительном приеме (более 1-го месяца);

Ÿ развитие полиневрита: стрептомицин, полимиксины, амфотерицин В, циклосерин, левомицетин, сульфаниламиды, Нитрофураны, оксихинолины, невиграмон, канамицин, гризеофульвин;

Ÿ развитие парестезий, головных болей, головокружения, атаки: полимиксин, стрептомицин, циклосерин, амфотерицин В;

Ÿ поражение центральной нервной системы: циклосерин, полимиксин, гризеофульвин, амфотерицин В, пенициллин, стрептомицин;

Ÿ прямое токсическое действие при интралюмбальном введении (галлюцинации, эпилептиформные припадки, судороги и мышечный гипертонус): стрептомицин, тетрациклин, левомицетин, бензилпенициллин при внутривенном введении в дозе более 40 млн ЕД/сут;

Ÿ развитие нервно-мышечной блокады, паралич дыхания, коллапс: аминогликозиды, линкомицин (при быстром внутривенном введении больших доз ─ более 200 мг/кг), клиндамицин, полимиксин В, энтеросептол.

2. нефротоксические реакции: чаще возникают при применении аминогликозидов, цефалоспоринов (особенно цефалоридина), амфотерицина В, метициллина, ристомицина, рифампицина, гризеофульвина, сульфаниламидов

Ÿ тубулярный некроз: цефалоридин, аминогликозиды;

Ÿ интерстициальный нефрит: цефалоспорины (кроме цефалоридина), метициллин, ампициллин;

Ÿ периартериит;

Ÿ почечная недостаточность (вплоть до анурии): рифампицин.

3. гепатотоксические реакции: могут возникать при назначении тетрациклинов, сульфаниламидов, амфотерицина В, реже ─ полимиксина, линкомицина, нитрофуранов, левомицетина, рифампицина, пенициллина, эритромицина

Ÿ транзиторное повышение в крови уровня печеночных аминотрансфераз и билирубина: рифампицин;

Ÿ токсический гепатит: амфотерицин В;

Ÿ холестаз: эритромицин;

Ÿ жировая дистрофия печени: тетрациклин.

4. гематологические реакции:

Ÿ чаще развиваются при применении левомицетина (гипо- и апластическая анемия, лейкопения, агранулоцитоз, гемолитическая анемия), сульфаниламидов (гранулоцитопения), карбенициллина (тромбоцитопения), стрептомицина, нитрофуранов, реже ─ пенициллинов, тетрациклинов;

Ÿ гемокоагуляционные расстройства (снижение синтеза факторов свертывания крови в печени, снижение синтеза витамина К): антисинегнойные пенициллины, парентеральные цефалоспорины (цефоперазон, цефамандол, цефотетан, цефметазол);

Ÿ метгемоглобинемия.

5. поражение ЖКТ:

Ÿ местное раздражающее действие (тошнота, рвота, анорексия, боли в животе, диарея, запор): тетрациклин, макролиды, гризеофульвин, амфотерицин В, канамицин, фузидин, хиноксидин;

Ÿ снижение активности панкреатических ферментов, диарея: оральные препараты.

6. влияние на иммунную систему

Ÿ снижение активности естественного иммунитета. Причина ─ создание суббактериостатических концентраций в крови, в результате чего уменьшается антигенное раздражение и снижается иммунизирующая активность возбудителя. В результате недостаточной напряженности иммунитета возникают рецидивы и вторичные инфекции;

Ÿ снижение количества иммунокомпетентных клеток в селезенке и титра агглютининов в сыворотке крови: гентамицин;

Ÿ подавление образования антител, токсическое действие на функцию надпочечников: левомицетин.

7. влияние на электролитный обмен

Ÿ изменение электролитного баланса при введение калиевых и натриевых солей (в частности бензилпенициллина). При необходимости введения больших доз бензилпенициллина вводят смесь калиевой и натриевой солей;

Ÿ гипокалиемия: амфотерицин В.

8. эмбриотоксическое и тератогенное действие: связано с проникновением через плацентарный барьер

Ÿ поражение слуха новорожденного: стрептомицин, неомицин, канамицин;

Ÿ поражение почек: неомицин, канамицин;

Ÿ задержка роста костей, пигментация зубов и повреждение зубной эмали: тетрациклины;

Идиосинкразия ─ разновидность токсической реакции, связанное с каким-либо генетическим дефектом, как правило, выражающимся отсутствием или крайне низкой активностью фермента. Развивается при первичном контакте с ксенобиотиком и не зависит от дозы вводимого препарата. Пример идиосинкразии ─ гемолиз эритроцитов с развитием гемолитической анемии при использовании лекарственных средств, являющихся окислителями (левомицетин, фурадонин, хинидин, примахин) у лиц с генетической энзимопатией (недостаточность активности глюкозо-6-ФДГ).

Биологическое побочное действие антибактериальных средств:

1. суперинфекция:

û подавление нормальной микрофлоры, рост условно-патогенной (устойчивой к данному препарату) флоры;

û кандидозы (наружных покровов и висцеральные).

2. внутрибольничная инфекция:

û дисбактериоз;

û подавление иммунитета;

û реакция бактериолизиса (Яриша-Герксгеймера) ─ терапевтический шок.

Побочные эффекты комплексной природы (аллергические, токсические, дисбактериоз, гиповитаминоз, суперинфекция, нарушение синтеза белка)

1. псевдомембранозный энтероколит (аминопенициллины, цефалоспорины II-III поколения, линкозамиды), стафилококковый энтероколит, холероподобный синдром (при назначении линкомицина, клиндамицина, тетрациклинов и некоторых других препаратов)

2. коло-аноректальный синдром (при лечении тетрациклином, реже ─ левомицетином, эритромицином)

3. генито-аноректальный синдром

Факторы, предрасполагающие к развитию токсического действия аминогликозидов:

1. предшествующая почечная недостаточность;

2. длительное и частое назначение;

3. недавний (до года) предшествующий курс лечения аминогликозидами;

4. совместное назначение с другими нефротоксичными препаратами;

5. пожилой возраст.

Основные положения рациональной антибиотикотерапии (методические рекомендации МЗ РБ, Минск, 1998)

1. Правило соответствия: терапевтические возможности антибиотика должны соответствовать особенностям инфекционной болезни, для лечения которой он применяется. При этом следует учитывать:

- тип действия препарата (бактерицидный, бактериостатический);

- спектр его действия (широкий, узкий);

- механизм действия (ингибиция синтеза бактерицидной стенки, белка, нуклеиновых кислот или фолиевой кислоты, повреждение эндоплазматической мембраны бактерий);

- фармакокинетику (распределение в тканях, выведение);

- побочные эффекты (токсические, аллергические, биологические)

2. Правило тактического предпочтения: применение антибиотика определяется не только клиническими, но и тактическими показаниями. Следовательно, есть инфекции, при которых антибиотик назначается во всех, даже легких случаях, и инфекции, где антибиотик не назначается, или назначается ограничено.

Назначение антибиотиков обязательно при:

- стрептококковой инфекции, в том числе и при легких формах (скарлатина, рожа, ангина). Основной задачей назначения антибактериальной терапии в данном случае является санация очага инфекции, клиническое выздоровление достигается попутно, поскольку оно возможно и без назначения антибиотика. Ликвидация очага инфекции необходима для предотвращения развития осложнений (ревматизм, миокардит, гломерулонефрит, слоновость и др.);

- генерализованной бактериальной инфекции;

- ОРИ с физикальными и/или рентгенологическими признаками пневмонии;

- ОКИ с кровянистым (дизентериеподобным) стулом.

Нецелесообразно назначение антибактериальных препаратов при:

- острых респираторных инфекциях (ОРИ);

- острых кишечных инфекциях (ОКИ) с водянистой диареей, в том числе у детей независимо от возраста (рекомендации ВОЗ);

- лихорадке, инфекционная природа которой не доказана.

3. Правило дозирования: антибактериальные препараты применяются в терапевтических дозах. Дозы (средняя, высокая, мегадоза) соответствуют степени тяжести инфекции. Мегадозы допустимы при крайне тяжелых, в том числе септических, инфекциях и только для β-лактамных (пенициллины, цефалоспорины) антибиотиков. Применение антибиотиков в дозах ниже терапевтических не допустимо, т.к. лечебное действие при этом не обеспечивается, а побочные эффекты (аллергизация, дисбактериоз, развитие резистентности микроорганизма к антибиотику) проявляются в полной мере.

4. Правило соответствия типа действия антибиотика тяжести инфекции: терапевтический эффект повышается, если тип действия антибиотика соответствует тяжести инфекции. При тяжелых инфекциях целесообразно назначение антибиотиков бактерицидного действия, при среднетяжелых ─ бактериостатических. Но если при тяжелой инфекции обнаруживается возбудитель, более чувствительный к бактериостатическим анибиотикам по сравнению с бактерицидными, предпочтение отдается этому препарату.

5. Правило ограничения антибиотикопрофилактики: профилактическим действием антибиотики не обладают. Использование «антибиотикопрофилактики» в хирургическом практике не предотвращает попадание, а подавляют попавшую в рану инфекцию и тормозит ее развитие, т.е. антибиотик оказывает не профилактическое, а терапевтическое действие. Применение антибиотика до и после операции подавляет развитие инфекции в месте хирургического вмешательства, но не предотвращает инфекций, не связанных с операционным полем. Принципы «антибиотикопрофилактики»:

- в хирургии при условно чистых операциях осуществляется путем введения одной дозы препарата за час до операции и 2 или 4 дозы препарата в течение 24-48 ч после оперативного вмешательства предпочтение отдается полусинтетическим пенициллинам и цефалоспоринам I-II поколения;

- при операциях с заведомо инфицированием операционного поля используется не «антибиотикопрофилактика», а антибиотикотерапия хирургической инфекции конкретным подбором препарата, доз и сроков лечения;

- при применении ГКС-терапии в среднетерапевтических дозах и при коротких курсах (2-3 недели) лечения «антибиотикопрофилактика» не требуется. При использовании высоких доз и длительных курсах ГКС-терапии более целесообразно пристальное наблюдение за пациентом с целью своевременного выявления симптомов реактивации оппортунистической инфекции с последующим назначением антибиотиков по конкретным клиническим показаниям.

6. Правило стартовой антибиотикотерапии: антибиотики резерва (карбапенемы, цефалоспорины IV поколения) не должны быть средствами стартовой антибиотикотерапии. Однако не должно быть и излишнего затягивания с их назначением. Если при тяжелой инфекции в первые 3-5 суток эффект не достигнут, следует прибегнуть к антибиотикам резерва.

7. Правило сочетания антибиотиков: синергизм при назначении сочетанной антибиотикотерапии достигается, если:

- сочетаются одинаковые по типу действия, но различные по механизму действия антибиотики;

- применяются не более 2-х препаратов, т.к. с увеличением их числа побочные эффекты возрастают быстрее, чем терапевтический эффект.

Исключение составляют инфекции с высоко антибиотикорезистентными возбудителями, например, туберкулез. В этих случаях используются сочетания трех и более антибактериальных препаратов с длительным курсом лечения, сопровождающиеся тяжелыми побочными явлениями антибактериальной терапии.

8. Правило сдержанности: в сомнительных ситуациях от антибиотикотерапии лучше воздержаться.

Антибиотикотерапия является химиотерапией, осуществляемой на биологической основе. Она является серьезным и не всегда безопасным вмешательством в биологическую среду больного человека. Только заведомый терапевтический успех покрывает неизбежные отрицательные последствия антибиотикотерапии.

9. Правило длительности антибиотикотерапии:

- при циклических, не рецидивирующих инфекциях (например, сыпной тиф) отмена антибиотика осуществляется на 2-3 день успешного лечения;

- при циклических рецидивирующих инфекциях (например, брюшной тиф) антибиотикотерапия продолжается столько времени, сколько продолжалась бы болезнь без этиотропного лечения;

- при ациклических инфекциях, т.е. склонных к затяжному течению и хронизации, прекращение успешной антибиотикотерапии осуществляется эмпирически на основе клинической оценки заболевания лечащим врачом;

- в случае отсутствия терапевтического эффекта бактерицидный антибиотик отменяется или заменяется через трое суток, а бактериостатический ─ через 5 суток безуспешного лечения.