Блокаторы кальциевых каналов

Классификация антагонистов кальция по специфичности к медленным кальциевым каналам (по A. Fleckenstein)

Группа А — блокирующие ток Са⁺⁺ внутрь клетки на 90 – 100% без изменения тока Na (высокоспецифичные):

§ Верапамил

§ Дилтиазем

§ Производные дигидропиридина

Группа В — промежуточные специфические вещества, ограничивающие вход кальция на 50 – 70%:

§ Бепридил

§ Прениламин

§ Циннаризин

§ Флюнаризин

Группа С — слабые неспецифические, незначительно ограничивающие ток Са⁺⁺:

§ Фенитоин

§ Лоперамид

§ Папаверин.

Классификация блокаторов кальциевых каналов по химическому строению (ВОЗ, комитет экспертов,1987)

I класс — верапамил и его производные;

II класс — нифедипин и его производные;

III класс — дилтиазем и его производные;

IV класс — флюнаризин и его производные (дифенилпиперазины);

V класс — прениламин и его производные;

VI класс — препараты разной химической структуры (бепридил, монатепил, мибефрадил, индапамид и др.).

I-III класс — селективные в отношении кальциевых каналов миокарда;

IV-VI класс — неселективные в отношении кальциевых каналов миокарда.

Таб. 5. Классификация блокаторов кальциевых каналов

Химическая структура	I поколение	II поколение
IIа	IIб
Производные фенилалкиламина	Верапамил (изоптин, финоптин)	Верапамил SR COER-24 верапамил	Тиапамил* Фалипамил* Анипамил Галлопамил Девапамил Ронипамил Тиропамил
Производные дигидпиридина	Нифедипин (фенигидин, адалат, кордипин, коринфар)	Нифедипин GITS (осмо-адалат), Нифедипин СС, Нифедипин rapid-retard, Нифедипин XL	Амлодипин Дародипин Иодипин Исрадипин** Лацидипин Лерканидипин Манидипин Мезудипин Нигулдипин* Никардипиг Нилвадипин	Нилюдипин Нимодипин Нисолдипин Нитрендипин Оксодипин Пранидипин Риодипин Фелодипин Флордипин Элгодипин
Производные бензотиазепина	Дилтиазем (кардил, дилзем)	Дилтиазем RR, Дилтиазем CD, Дилтиазем SR	Клентиазем Трапидил

* — с дополнительными свойствами: нигулдипин — активатор К⁺-каналов, фалипамил — ингибитор синусового узла, тиапамил — блокатор Na⁺-каналов

** — исрадипин инактивирует кальциевые каналы L- и R-типа

Таб. 6. Сравнительная характеристика фармакодинамических эффектов основных типов антагонистов кальция

Эффект	I тип (верапамил)	II тип (нифедипин)	III тип (дилтиазем)
Угнетение сократимости миокарда	+ +	+ –	+
Уменьшение ЧСС	+ +	в больших дозах повышают ЧСС	+
Уменьшение систолического напряжения миокарда	+	+ +	+
Уменьшение диастолического напряжения миокарда	–	+ –	–
Уменьшение коронарного сопротивления и увеличение коронарного кровотока	+ +	+ + +	+ +
Увеличение эндокардиального кровотока	+ +	+ +	+ +
Уменьшение потребления сердцем кислорода	+ +	+	+
Увеличение сердечного выброса	–	+ +	–
Снижение системного АД	+	+ + +	+
Снижение ОПС	+ +	+ + +	+
Повышение МОК	+ –	+ +	+
Ухудшение АВ-проведения	+ +	+ –	+

 

Таб. 7. Основные побочные эффекты антагонистов кальция

Побочные эффекты	I тип (верапамил)	II тип (нифедипин)	III тип (дилтиазем)
Артериальная гипотензия	+	+	+
Гиперемия кожи	+	++	+
Головная боль	+ -	+	+ -
Отеки голеней	+ -	+	+
Сердцебиение	-	+	+ -
Брадикардия	+	-	+ -
Нарушения проводимости	+	-	+
Сердечная недостаточность	+	-	+ -
Тошнота, рвота	+	+ -	+
Запоры	+	+	+ –
Диарея	-	+	-
Толерантность	-	+	-
Синдром отмены	-	+	-

 

Таб. 8. Выбор основных групп антиангинальных средств для длительной терапии больных стенокардией напряжения

Сопутствующие факторы.	Нитраты	β-адрено-блокаторы	Антагонисты кальция
I типа	II типа
Малоактивный образ жизни	+ +	+	+	+
Активный образ жизни	+	+ +	+	+
Синусовая тахикардия	–	+ +	+	–
Синусовая брадикардия	+	–	–	+ +
Артериальная гипертензия	+	+ +	+ +	+ +
Сердечная недостаточность	+ +	+ _	–	+ _
Заболевания периферических сосудов	+ _	–	+	+ +
Церебро-сосудистая недостаточность	+ –	–	–	+ +
Бронхиальная обструкция	+	–	+	+ +
Дислипидемия	+ +	–	+ +	+ +
Сахарный диабет	+	–	+ +	+ +
Глаукома	–	+ +	+ _	+ _

Ингибиторы агрегации тромбоцитов (антиагреганты)

Классификация антиагрегантов

1. Препараты, действующие на метаболизм арахидоновой кислоты:

§ ингибиторы циклооксигеназы: ацетилсалициловая кислот, индобуфен (неоратимое неселективное ингибирование), трифлузан (необратимое селективное ингибирование);

§ ингибиторы и/или блокаторы синтеза тромбоксана: ридогрел, дазоксибен, пирмагрел, пикотамид;

2. Конкурентные антагонисты тромбоксана: сулотробан, ридогрел, пикотамид, BMS-180291.

3. Препараты, повышающие уровень цАМФ в тромбоцитах:

§ стимуляторы аденилатциклазы: илопрост (стабильный аналог простоциклина), простагландины класса PGE₁, никотиновая кислота, фоскорлин;

§ ингибиторы фосфодиэстеразы: трифлузан, дипиридамол (курантил), папаверин, пентоксифиллин (трентал).

4. Блокаторы рецепторов АДФ на мембранах тромбоцитов: тиклопидин (тиклид), клопидогрел (плавикс).

5. Ингибиторы тромбина: гепарин, гирудин, антитромбин-пептид.

6. Антагонисты гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa тромбоцитов (GP IIb/IIIa) — рецепторов фибриногена: абциксимаб (Рео-Про), эптифибан, тирофибан, ламифиба; для приема per os: ксемилофибан, орбофибан, роксифибан.

7. Ингибиторы гликопротеиновых рецепторов Ib тромбоцитов — рецепторов фактора Виллебранда.

8. Препараты других групп, обладающие антиагрегантным действием:

§ ингибиторы фосфолипаз: глюкокортикоиды, некоторые анестетики, β-адреноблокаторы;

§ препараты, стимулирующие синтез простациклина, его высвобождение из эндотелия: анаболические стероиды, вазопрессин, никотиновая кислота, пентоксифиллин, дериваты кумарина;

§ блокаторы кальциевых каналов: верапамил, нифедипин;

§ препараты, влияющие на липидный обмен: липостабил, эссенциале;

§ полиненасыщенные жирные кислоты, трициклические антидепрессанты, и др.

Антикоагулянты.

Классификация антикоагулянтов прямого действия

1. Зависимые от антитромбина III ингибиторы тромбина:

§ нефракционикованный гепарин (НФГ)

§ низкомолекулярные гепарины (НМГ): надропарин (фраксипарин); дальтепарин натрия (фрагмин); эноксапарин (клексан); ревипарин (кливарин); ардепарин (нормильфо), тинзапарин (инохеп), оргаран (данапароид); сулодексид (Vessel Due F)

§ гепариноиды: данапароид, фондапаринукс, арикстра

2. Не зависимые от антитромбина III ингибиторы тромбина:

§ гирудин и его синтетические аналоги (бивалирудин (гирулог), геруген и др.)

§ олигопептиды: PPACK, арготробан, иногатран, новостан, тромбостоп, ксимелагатран

Таб. 9. Сравнительная оценка нефракционированного и низкомолекулярных гепаринов

	НФГ	НМГ
клексан	фраксипарин	фрагмин
Молекулярный вес (Дальтон)	16 000	4 300	4 300	5 000
Отношение анти-IIа/анти-Xа активности	3:3	1:3,7	1:3,2	1:2,0
Биодоступность при подкожном введении	25–30%	98%	98%	90%
Период полувыведения	1–2 часа	7–10 ч	8–10ч	3–4 ч
Связывание с белками	Сильное, значительные межиндивидуальные различия	Слабое, отсутствие межиндивидуальных различий
Выведение	Печенью, почками	Почками (в неизмененном виде)
Тромбоцитопения	Часто	Редко
Остеопороз	Часто	Редко
Кратность применения	3–4 р/сут.	1–2 р/сут.	1–2 р/сут.	1–2 р/сут.
Лабораторный контроль	Постоянный контроль АЧТВ Подсчет тромбоцитов ежедневно	Подсчет тромбоцитов 2 раза в неделю

Классификация антикоагулянтов непрямого действия:

1. Производные 4-оксикумарина (кумарины): варфарин (кумадин), аценокумарол (синкумар), маркумар (фалитром, ликвомар, фенпрокумон), дикумарин (дикумарол), неодикумарин (пелентан, тромексан).

2. Производные индандиона: фенилин (фениндион, атромбон), дипаксин (дифенадион), марадон (анизиндион).

Классификация непрямых антикоагулянтов по продолжительности действия и способности к кумуляции:

1. Препараты короткого действия: неодикумарин, фенилин, дипаксин, синкумар.

2. Препараты длительного действия: маркумар, варфарин, дикумарин.