Хирургическое лечение варикозной болезни

Основной задачей оперативного лечения является устранение патологи-ческого рефлюкса и варикозного расширения подкожных вен. Это достигает-ся с помощью традиционных хирургических вмешательств, а также современных нестандартных методов (эндохирургия и склеротерапия).

Известная операция Троянова—Тренделенбурга (1888—1890г.) в (оригиналь-ном виде — это лигирование большой подкожной вены) в настоящее время модифицирована и называется «кроссэктомия» (Bergan. 1992г.). Суть ее зак-лючается в приустивой резекции БПВ со всеми ее притоками. Данное вмеша-тельство устраняет вертикальный сброс (рефлюкс) через сафенофеморальное соустье и является основным из ключевых моментов комбинированной опе-рации при ВРВ. Далее выполняется второй этап операции (операция Бебкок-ка). Операция выполняется с применением специальных зондов на всем ее протяжении или только на бедре. Удаление вены на всем ее протяжении назы-вается длинный стриппинг, а только на бедре — короткий стриппинг. Стрип-пинг решает проблему вертикального сброса крови при ВРВ. Флебэктомия должна быть радикальным и в то же время малотравматичным косметическим вмешательством. Для удаления притоков большой подкожной вены целесо-образно использовать методику мини-флебэктомии. Для ее выполнения не-обходимо использовать флебодиссекторы (крючки) разного размера, зажимы типа москитов.

Для заживления ран рекомендуют ношение эластических бинтов средней растяжимости, далее медицинский трикотаж по показаниям в течение 2—3 месяцев или на более длительные сроки. Контрольный осмотр должен прово-дится через месяц. При наличии отдельных варикозно расширенных узлов или ретикулярных вен назначается плановая склеротерапия.

В РФ разрешено пользоваться следующими склерозантами: тромбовар, фибровейн, этосклерол (полидоканол).

ОПТИМАЛЬНЫЕ КОНЦЕНТРАЦИИ

ФЛЕБОСКЛЕРОЗИРУЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ,

В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ДИАМЕТРА ВЕНЫ

Диаметр вены менее 0,4 мм (телеангиоэктазии) — тромбовар, фибровейн — 0,2%, этоксисклерол — 0,5—0,75%.

Диаметр вены 0,6—2 мм (ретикулярный варикоз) — тромбовар, фибровейн — 0,2—0,5%, этоксисклерол — 1—2%.

Диаметр вены 3—5 мм (притоки подкожной вены) — тромбовар, фибро-вейн — 0,5—1%, этоксисклерол — 2—3%.

Диаметр более 5 мм — тромбовар, фибровейн — 2—3% этоксисклерол — 3—4%.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПТФС (ПТФБ)

Оперативное лечение ПТФС имеет большую историю. Наиболее ранними способами оперативного лечения данной патологии были операции, направлен-ные на создание обходного шунта пораженного участка. Первым подобную опе-рацию выполнил М. Kunlin (195 Зг.). Он впервые выполнил наложение обходного шунта вокруг сегментарного тромбоза подвздошной вены большой подкожной веной. В дальнейшем было предложено множество операций обходного шунти-рования, однако отдаленные функциональные результаты таких операций в большинстве случаев неудовлетворительны (В.С.Савельев, 2001г.). Неудачи дан-ных операций чаще всего связаны с тромбированием аутопротеза из-за низкого градиента давления в пораженных сегментах. Из всех шунтирующих операций, выполняемых в настоящее время, чаще всего выполняется операция сафено-бедренного шунтирования, предложенная в 1958 году E.Palma для лечения боль-ных с тромбозом подвздошной вены. Для профилактики тромбообразования на 2—4 недели накладывается артериовенозное соустье, которое в 5—7 раз повыша-ет скорость кровотока по анастомозу (Л.И.Клионер, В.И.Русин, 1983г.)

В настоящее время чаще стали использовать эндовазальную коррекцию окклюзии вен. B.D.Peersen и B.D.Uchida (1999г.) сообщают о 17 случаях стен-тирования полых вен при окклюзии их опухолями. Также имеются разработки операций, направленных на протезирование участка несостоятельной вены или ее клапанного аппарата. В настоящее время такие операции находятся на ста-дии разработки, так как существующие варианты протезирования участков вен, в том числе выполненных из аллогенных и ксеногенных тканей не удовлетво-ряют предъявленным к ним требованиям. Варианты, в которых предполагает-ся замена одного или нескольких несостояльных клапанов вены, чаще обречены на неудачу. Сохраняющаяся гипертензия приводит к несостоятель-ности пересаженных клапанов, а выполнение всех недееспособных клапанов вены чаще невозможна технически.

Наибольшее распространение получили операции, направленные на разоб-

щение несостоятельных перфорантов на голени. Они могут производиться в сочетании с вмешательствами по коррекции венозно-мышечной помпы. Чаще всего выполняется операция по Линтону, предложенная им в 1938 году. При на-личии выраженных трофических расстройств в зоне операционного разреза с целью полного разобщения поверхностной и глубокой венозной системы на голени, что приводит к ускорению кровотока по реканализованным венам го-лени, препятствует развитию трофических расстройств из доступа Фельдера. Выполнение данных операций при ПТФС имеет ряд отличий от операций при варикозной болезни. Вне зависимости от доступа первым этапом производим удаление основных стоволов большой и малой подкожных вен голени. Решение об необходимости удаления вен на бедре принимается индивидуально, так как расширение их может быть компенсаторным. Во время операции рассекаем апо-невроз, подапоневротически выделяем и перевязываем и пересекаем несостоя-тельные коммуниканты. Апоневроз зашиваем, создавая дупликатуру с целью улучшения функционирования мышечно-апоневротической помпы.

Применение эндоскопических методик с целью разобщения несостоятель-ных коммуникантных вен позволяет на сегодняшний день добиться тех же ре-зультатов, что и при операции Линтона.