Історія хвороби
Хворого: Негреш Олександра Олександровича
Клінічний діагноз: лівобічна шийна радикулопенія.
Куратор: студентка Бабій М.П.,
3 курсу, 1 підгрупи, мед. фак.
Початок курації: 20.05.2013
Закінчення курації: 30.05.2013
Дата здачі історії: 06.06.2013
Дата захисту: 10.06.2013
Оцінка: _________
Підпис викладача: __________
Ужгород 2013
Паспортна частина
Прізвище, ім’я, по-батькові: Негреш Олександр Олександрович
Час поступлення в стаціонар: 20.05.2013
Час виписки: 30.05.2013
Вік: 46 років (15.04.1967)
Стать: чоловіча
Освіта: повна загальна середня
Місце роботи, посада: автослюсар на ЛВЧ 5
Місце проживання: Перечинський район, с. Сімер, вул. Сонячна 2.
Діагноз при направлені: лівобічна шийна радикулопенія.
Діагноз при госпіталізації: лівобічна шийна радикулопенія.
Клінічний діагноз: лівобічна шийна радикулопенія.
Заключний діагноз: лівобічна шийна радикулопенія.
Основний: лівобічна шийна радикулопенія.
Ускладнення основного захворювання: не виявлено.
Супутнє захворювання: не виявлено.
Скарги (MOLESTIA AEGROTI)
Основні: біль в плечо-лопатковій ділянці, інтенсивний, тривалий, з іррадіацією в ліву руку, пекучого характеру.
Додаткові: обмежені рухи лівої руки, загальна слабість.
Історія хвороби (ANАMNESIS MORBI)
Хворіє з 16.05.2013 року після переохолодження. Їхавши на автомобілі протягнув плече, вночі після посиленого болю звернувся в лікарню.
Анамнез життя (Anamnesis vitae)
Народився в м. Перечин 26.02.1967 року. Єдина дитина в сім’ї. Ріст і ранній розвиток відповідав до віку. Дитячі інфекції: не хворів. Умови життя оцінив як задовільні. Працює автослюсаром на ЛВЧ 5. Умови праці оцінив як задовільні. Одружений, проживає з жінкою. Має двох повнолітніх синів. Захворювання на венеричні хвороби, вірусні гепатити, туберкульоз заперечує. Довго курив, ось 4 роки як кинув, алкоголем не зловживає, кава - інколи (1 чашка в тиждень), не вживає наркологічних препаратів. Алергічних реакцій на ліки не має, непереносимості - теж. Спадковість - не обтяжена.
STATUS PRAESENS SUBJECTIVUS:
СЕРЦЕВО-СУДИННА СИСТЕМА (systema cardiovascularia): біль в ділянці серця відсутній. Задишка, ядуха, набряки відсутні. Переміжна кульгавість відсутня.
ДИХАЛЬНА СИСТЕМА (systema respiratorium): дихання через ніс вільне. Відчуття сухості в горлі відсутнє. Біль (dolor) в грудній ділянці відсутній. Кашель (tussis) відсутній. Задишка (dyspnoe), ядуха (asthma) відсутня.
ОРГАНИ ТРАВЛЕННЯ (apparatus digestorii): апетит (appetites) збережений, спрага (siters) 2л рідини в день. Слинотеча (salvatio), сухість (siccitas in ore), гіркота в роті (amarities ore), порушення смаку (cacogeusia), біль і печія в язику відсутні. Ковтання і проходження їжі по стравоходу безболісне. Біль в животі відсутній. Нудота (nausea), відрижка (regurgitation), печія (pyrosis), здуття живота (meteorismus), свербіння, біль у ділянці заднього проходу відсутній.
СЕЧОВИДІЛЬНА СИСТЕМА (systema uropoeticum): біль у поперековій ділянці відсутній. Сечовипускання вільне, частота 4 рази на день, колір соломяно – жовтий.
ЛОКОМОТОРНИЙ АПАРАТ: біль у суглобах і кістках відсутній. Наявний інтенсивний, тривалий біль в плечо-лопатковій зоні, з іррадіацією в ліву руку, пекучого характеру.
НЕРВОВА СИСТЕМА (systema nervus): головний біль відсутній. Сон рівний. Працездатність збережена. Шум у вухах відсутній. Слух, зір, відчуття смаку і запаху збережені в нормі.
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS:
ЗАГАЛЬНИЙ ОГЛЯД (inspectio)
Загальний стан: задовільний.
Свідомість: ясна
Положення в ліжку: активне
Вираз обличчя: спокійний
Тілобудова: гіперстенічна
Вгодованість: нормальна
Індекс Брока – 22, при нормі 18,5 – 25;
Зріст – 175 см
Вага – 77 кг
t° тіла – 36.6°С
Шкіра: світло рожевого кольору, на обличчі – легкий рум’янець в ділянці щік. Висипки та новоутворів на шкірі не виявлено. Волосяний покрив розвинутий по-чоловічому типу, шкіра суха, відносно еластична, тургор нормальний.
Слизові оболонки: повік – блідо-рожева, без ерозій та сльозотечі. Слизова рота – блідо-рожева, без висипок та виразок.
Лімфатичні вузли: підщелепні, пахвинні, пахвові, і надключичні лімфатичні вузли не збільшені і не болючі.
М’язи: ступінь розвитку – середній, тонус – збережений. Розвинені симетрично. Функціональна здатність лівої руки дещо знижена. Сила м’язів достатня. Пошкодження м’язів не відмічається. При пальпації відмічалась болючість в плечо-лопатковій зоні, ущільнень, пухлин, атрофій, гіпертрофій та м’язових гриж не відмічалось. Підшкірна жирова клітковина розвинена помірно, товщина жирової складки між лопатками 2 см.
Кістки і суглоби: У хребті наявні всі фізіологічні вигини. Хворий знаходився у вертикальному положенні з приведеними лопатками і схрещеними на грудях руках. Деформація хребта, грудної клітки, тазу - відсутня. Напруження довгих м’язів спини рівномірне. Суглоби звичайної конфігурації. Рухомість в плечо-лопатковому суглобі обмежена.
Обличчя: симетричне, носо-губні складки слабо виражені. Колір шкіри блідо-рожевий, висипки не виявлено.
Очі: звужені з обох боків, положення очних яблук у орбіті правильне, рухомі; повіки набряклі, випадіння брів і вій відсутнє; кон’юнктива прозора, волога, крововиливи, рубці відсутні, наявність висипки не виявлено, патологічних виділень не виявлено; склери блідо-рожеві; зіниці - співдружня реакція на світло — жвава, реакція на акомодацію збережена.
Ніс: звичайний, пропорційний до інших частин обличчя, колір шкіри блідо-рожевий; дихання через ніс вільне, крила носа беруть участь в акті дихання.
Вуха: середніх розмірів, щільно прилягають до голови, вушні раковини не набряклі, без деформацій і вузликів, не болючі під час пальпації, зовнішніх слухових ходів не набряклі, без почервонінь, без виділень з них.
ДИХАЛЬНА СИСТЕМА (systema respiratorium):
Грудна клітка: гіперстенічна, епігастральний кут тупий. Надключичні ямки виражені добре. Лопатки щільно прилягають до грудної клітки. Обидві половини грудної клітки беруть участь в акті дихання. Міжреберні проміжки не змінені, шириною 1 см. Під час дихання права і ліва половина грудної клітки рухаються синхронно. Грудна клітка при пальпації (palpatio) не болюча. Резистентність не змінена. Дихання ритмічне, поверхневе, з частотою 23 за хвилину. Над симетричними ділянками грудної клітки голосове тремтіння вислуховується з однаковою силою.
При порівняльній перкусії (percussio comparative) над легенями чути ясний легеневий звук. Активна екскурсія легень по задній пахвовій лінії справа - 6 см, зліва – 6,5 см.
Межі легень при перкусії (percussio topographica):
| Топографічні лінії | Справа | Зліва |
| Пригрудинна | V міжребер’я | - |
| Середньоключична | VI ребро | - |
| Передня пахвова | VII ребро | VII ребро |
| Середня пахвова | VIII ребро | VIII ребро |
| Задня пахвова | IX ребро | IX ребро |
| Лопаткова | X ребро | X ребро |
| Прихребцева | остистий відросток XI грудного хребця | остистий відросток XI грудного хребця |
При аускультації (auscultataio pulmonum) над легенями прослуховується везикулярне дихання, без хрипів, а над гортанню, трахеєю - бронхіальне дихання.
Бронхофонія: голос, що проводиться над поверхнею грудної клітки, вислуховується слабо та одинаково з обох сторін у симетричних точках.
СЕРЦЕВО-СУДИННА СИСТЕМА (systema cardiovascularia):
Пульс однаковий на правій і лівій променевих артеріях, ритмічний, напружений, твердий (pulsus durus), повний (pulsus plenus), величина пульсових хвиль однакова, пульс рівномірний (pulsus aequalis), нормальний по формі, швидкий. Частота пульсу 76 уд/хв. Дефіцит пульсу не відмічається.
Огляд і пальпація (inspection et palpatio regionis praecordii). Серцевий горб відсутній. Верхівковий поштовх в нормі. Пульсація в ділянці серця і великих шийних судин, в епігастральній ділянці відсутня. Пульсація печінки не відмічається. Тремтіння грудної клітки немає.
Перкусія (percussio cordis) - межі відносної тупості серця: права – 1,5 см назовні від груднини, ліва - 1,5 см до середини сер-ключної лінії, верхня – верхній край ІІІ ребра. Поперечник – 12см. Абсолютна тупість серця 9см.
Аускультація серця (auscultatio cordis). Ритм серцевої діяльності правильний. Частота серцевих скорочень – 96 за хвилину. І тон, що вислуховується над верхівкою – ослаблений, зниженої гучності. Вислуховується акцент ІІ тона над аортою в другому міжребер'ї справа від груднини. Розщеплення і роздвоєння тонів не відмічається. Додаткових тонів немає. Шуми під час серцевого циклу і шум тертя перикарду не вислуховуються.
Тиск в плечовій артерії становить 120/80 мм рт.ст., пульсовий тиск –45 мм рт.ст.
ОРГАНИ ТРАВЛЕННЯ (apparatus digestorii):
Привушні слинні залози: не визначаються, не болючі під час пальпації.
Відкриття рота вільне. Запах з рота відсутній.
Губи: згладжені, тонкі, сухі, рожеві.
Язик: вологий, не збільшений, не обкладений, червоного кольору, з добре вираженими сосочками. Ознак запалення не виявлено.
Зуби: квадратні, не каріозні.
| 8х 7х 6 50 4 3 2 1 | 10 2 3 40 5 6 7х 8х |
| 8х 70 6 5 40 3 2 1 | 1 2 3 4 50 60 7 8х |
Ясна: блідо-рожеві, без пігментації, не набряклі, рихлі, не кровоточиві, у тому числі у разі натискання, без порушення цілісності.
Слизова оболонка присінка і дна порожнини рота, щік, твердого ї м’якого піднебіння, язичка, передніх дужок, піднебінних мигдаликів і задньої стінки глотки блідо-рожева, волога, не набрякла, без нальоту, без порушення цілісності та крововиливів, пухлин, рубців, висипних елементів.
Мигдалики піднебіння: не збільшені.
Живіт. Конфігурація живота звичайна. Підшкірні вени не розширені. Видима перистальтика не відмічається. Пупок нормальний. Гіперпігментації шкіри живота немає. Висипки та новоутворів на шкірі не виявлено. Передня черевна стінка приймає участь в акті дихання. Відсутність розширення венозних судин («голова медузи» при портольній гіпертонії).
СЕЧОВИДІЛЬНА СИСТЕМА (systema uropoeticum): нирка не палькується. Патологій не виявлено. Симптом Пастернацького негативний з обох боків.
ЕНДОКРИННА СИСТЕМА (systema endocrinica): патологій не виявлено.
Щитовидна залоза:
1. Симптом Штельвага: Рідкісне миготіння повік – відсутній.
2. Симптом Мебіуса: втрата здатності фіксувати погляд на близькій відстані-внаслідок слабкості привідних очних м'язів, фіксовані на близько розташованому предметі очні яблука розходяться і займають вихідне положення – відсутній.
3. Симптом Грефе: відставання верхньої повіки від райдужної оболонки при фіксації погляду на повільно переміщуваний вниз предметі, при цьому між верхньою повікою і райдужною оболонкою залишається біла смужка склери – відсутній.
4. Симптом Кохера: аналогічний симптому Грефе, але при фіксації погляду на повільно переміщуваний вгору предметі, у зв'язку, з чим між нижньою повікою і райдужною оболонкою залишається біла смужка склери – відсутній.
НЕРВОВА СИСТЕМА (systema nervus):
Свідомість ясна. Адекватно реагує на запитання. Інтелект відповідає віку і освіті. Галюцинацій не відмічає. Розуміє звернену до нього мову. Дизартрія не спостерігається. Логічно будує свої відповіді на запитання. Орієнтується в топографії свого тіла, просторі і часі. Функції читання, письма і лічби не порушені. Сон не порушений.
Тонус потиличних м`язів нормальний. Симптоми Керніга і Брудзинського (верхній, середній і нижній) негативні. Нудоти не відчуває. Блювання не спостерігалося.
Об`єм активних і пасивних рухів у суглобах кінцівок повний. Тонус м`язів збережений, сила – 5 балів (за п`ятибальною шкалою). М`язові атрофії, фібриляції, фасцикуляції і судоми відсутні.
Дослідження сухожилкових рефлексів:
Двоголового м'яза плеча – D > S.
Триголового м'яза плеча – D > S.
Згинально-ліктьовий – жвавий, D=S.
Розгинально-ліктьовий – жвавий, D=S.
Колінний – жвавий, D=S.
Ахіловий – жвавий, D=S..
Дослідження рефлексів зі слизових оболонок:
Рогівковий – D = S
Конюктивальний- D = S
Дослідження періостальних рефлексів:
Надбрівний - D = S
Запястково - променевий – жвавий,D = S
Нижньощелепний –жвавий, D = S
При виконанні пальцево-носової проби мимо попадання і інерційного тремору не спостерігалося. Очна щілина – S = D.Зіниці D = S.
Дослідження рефлексів на верхніх кінцівках:
Попередній діагноз (Diagnosis praeliminaris)
На основі скарг хворого: інтенсивний біль в плечо-лопатковій ділянці, тривалий, з іррадіацією в ліву руку, пекучого характеру, обмежені рухи лівої руки, загальна слабість.
Можна поставити такий діагноз: лівобічна шийна радикулопенія.
План обстеження
1.Загальний аналіз крові
2.Загальний аналіз сечі
3.Цукор крові
4. Серологічне дослідження крові на сифіліс
5. ЕКГ
6. Огляд травматолога
7. Огляд фізіотерапевта
8. Рентгенограма
Результати додаткових методів дослідження
1.Загальний аналіз крові
Гемоглобін – Hb – 144,03 г/л
Еритроцити - RBC – 4,2 х10^12 на1 л
Лейкоцити – WBC – 4,9 х10^9 на 1 л
Нейтрофіли – NEU - 69%
Еозинофіли – EOS - 4%
Лімфоцити - LYM - 21%
Моноцити – MON – 6%
ШОЕ - 10 мм/год
2. Загальний аналіз сечі.
Колір сечі - оранжевий
Прозорість сечі - прозора
Відносна щільність сечі - 1040 г / мл
Білок в сечі – сліди.
Глюкоза в сечі - не виявлено
Лейкоцити в сечі - 0 в полі зору;
Еритроцити в сечі - 0 в полі зору.
Епітелій в сечі - відсутній
Бактерії в сечі - не виявлено
Солі в сечі - відсутні
Кетонові тіла – не виявлено
3. Цукор крові: 5,29 ммоль / л.
4. Серологічне дослідження крові на сифіліс – РПМ з антигеном відємна
5. ЕКГ
Ритм: синусовий, регулярний.
ЧСС- 67 уд./хв.
Електрична вісь- відхилена вліво.
Напіввертикальне положення.
Ознаки гіпертрофії лівого шлуночка.
Незначні зміни міокарду.
6. Огляд травматолога:
В ділянці лівого плечового суглоба кісткових патологічних змін не виявлено.
7. Огляд фізіотерапевта:
Призначено: ЛФК лівого плечового поясу. Фонофорез - діклофенак. На основі скарг, даних анамнезу, об’єктивних даних хворому прозначено ЛГ №5.
8. Рентгенограма: на розмірах шийного відділу хребта крайовий остеофіт тіла С ІІІ по задньому нижньому контурові, склероз замикаючих пластинок С тіл, ротація тіл С V, VI. VII.
Клінічний діагноз
Основний: лівобічна шийна радикулопенія.
Ускладнення основного захворювання: не виявлено.
Супутнє захворювання: не виявлено.
Щоденник курації
21.05.13 t = 36,6 АТ - 120/80
Загальний стан задовільний. Зниження сухожилкових рефлексів: двоголового м'яза плеча, триголового м'яза плеча. Скарги на ниючий біль в плечо-лопатковій зоні.
23.05.13 t = 37,1 АТ - 138/90
Зниження сухожилкових рефлексів: двоголового м'яза плеча, триголового м'яза плеча. Скарги на ниючий біль в плечо-лопатковій зоні. Проведення ЛГ№5.
25.05.13 t = 36,8 АТ - 128/85
Відновлення діяльності сухожилкових рефлексів: двоголового м'яза плеча, триголового м'яза плеча. Покращення самопочуття. Проведення ЛГ№5.
28.05.13 t = 36,6 АТ - 120/80
Жвавість сухожилкових рефлексів: двоголового м'яза плеча, триголового м'яза плеча. Відновлення рухової активності. Відсутність болю. Проведення ЛГ№5.
Епікриз
Негреш Олександр Олександрович, 46 років, поступив в клініку 20.05.13 зі скаргами на інтенсивний, тривалий біль в плечо -лопатковій ділянці, з іррадіацією в ліву руку, пекучого характеру; обмежені рухи лівої руки, загальну слабість. З анмнезу відомо: пацієнт хворіє з 16.05.2013 року після переохолодження. Вночі після посиленого болю звернувся в лікарню. Лікувався стаціонарно.
Об`єктивно: Загальний стан задовільний. Свідомість ясна. Положення в ліжку активне. Зріст 175 см, вага 77 кг. t= 36,6 °С. Ps – 76/хв. АТ – 120/80 мм рт.ст. Шкіра і видимі слизові оболонки блідо-рожевого кольору. Лімфатичні вузли не пальпуються. Підшкірна жирова клітковина розвинена помірно. Склери блідо-рожеві. Слизові оболонки ротової порожнини блідо-рожеві. Дихання при аускультації везикулярне, без хрипів. Межі серця в нормі. Аускультація серця: тони серця ритмічні, ЧСС – 76 уд./хв. Пальпація живота – без особливостей. Патологічних ознак з боку травної, сечо-статевої та кісткової систем не виявлено.
