(тяжелого несчастного случая,
несчастного случая со смертельным исходом)
Расследование ________________________________________ несчастного
(группового, тяжелого, со смертельным исходом)
случая, происшедшего «____»________________ 200__ г. в ___час. ___мин.
(наименование, место нахождения, юридический адрес организации)
_____
отраслевая принадлежность / ОКОНХ основного вида деятельности
_____
наименование вышестоящего федерального органа исполнительной власти;
фамилия, инициалы работодателя – физического лица)
______________________________
проведено в период с «___»____________200__ г. по «___»__________200__г.
Лица, проводившие расследование несчастного случая:
(фамилии, инициалы, должности, место работы)
Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая:
_____
(фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего (пострадавших);
фамилии, инициалы, должности и место работы других лиц,
_____
принимавших участие в расследовании несчастного случая)
1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):
Фамилия, имя, отчество________________________________________________
Пол (мужской, женский)________________________________________________
Дата рождения________________________________________________________
Профессиональный статус______________________________________________
Профессия (должность)_________________________________________________
Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _____
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации________________________________________
(число полных лет и месяцев)
семейное положение___________________________________________________
(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи,
_____
находящихся на иждивении пострадавшего)
2. Сведения о проведении инструктажей и обучении по охране труда
Вводный инструктаж __________________________________________________
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, целевой) (нужное подчеркнуть )
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай___________________________________________________________
(число, месяц, год)
Стажировка: с «___»_____________200__ г. по «___»_______________200__г.
_____
(если не проводилась - указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай с «___»_____________200__ г. по «___»_______________200__г.
_____
(если не проводилась - указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _____
(число, месяц, год, № протокола)
3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай _____
краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных факторов
со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю__________________________________________________________________
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
4. Обстоятельства несчастного случая
(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,
_____
последовательное изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц,
связанных с несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими) повреждений
с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином опьянении пострадавшего (пострадавших)
_____
и другие сведения, установленные в ходе расследования)
5. Причины, вызвавшие несчастный случай________________________________
(указать основную и сопутствующие
____
причины несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативно правовых актов)
6. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:
_____
(фамилии, инициалы, должности (профессии) лиц с указанием требований законодательных, иных нормативных
_____
правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их ответственность за нарушения,
_____
явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п.5 настоящего акта; при установлении факта
_____
грубой неосторожности пострадавшего (пострадавших) указать степень его (их) вины в процентах)
7.Квалификация и учет несчастного случая
_____
(излагается решение лиц, проводивших расследование несчастного случая, о квалификации несчастного случая со ссылками на
_____
соответствующие статьи Трудового Кодекса РФ и пункты Положения об особенностях расследования несчастных случаев на
_____
производстве в отдельных отраслях и организациях, утвержденного постановлением Минтруда России от 24 октября 2002 г. № 73
_____
и указывается наименование организации (фамилия, инициалы работодателя – физического лица),
_____
где подлежит учету и регистрации несчастный случай)
6. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
_____
(указать содержание мероприятий и сроки их выполнения)
_______________
7. Прилагаемые документы и материалы расследования:
_____
(перечислить прилагаемые к акту документы и материалы расследования)
__________
Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая
________________________
(фамилии, инициалы, дата)
________________________
Форма 5
Заключение
