ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ
Государственное бюджетное образовательное учреждение
Среднего профессионального образования города Москвы
«Медицинское училище № 17
Департамента здравоохранения города Москвы»
(ГБОУ СПО МУ № 17)
СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ
СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО
«31» июня 2011г. Ф.И.О. студента Тимошенко И.В.
Методический руководитель: Курс 4 группа41 МСО бригада 3
____Федорова Л.Н._____________________
Отделение: кардиология
Дата
прохождения практики: с 3.05.12 по 31.05.12
Москва
Г.
ЛИСТ СЕСТРИНСКОЙ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА
| Отделение: кардиология | Дата поступления: 15.05.12 |
| № палаты: 205 | Дата выписки: 30.05.12 |
ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ
| Ф.И.О. пациента: Воробьев Василий Петрович Возраст: 50 лет |
| Врачебный диагноз: инфаркт миокарда |
| Аллергия: Лекарственная - Пищевая + Бытовая - Другая - |
| Домашний адрес: г. Москва, ул. Измайловская, д. 5, кв. 32 Телефон: (499)734-67-45 |
| Ближайшие родственники (ФИО, адрес, телефон): Сын: Воробьев Дмитрий Васильевич г. Москва, ул. Измайловская, д. 5, кв. 32 Телефон: (499)734-67-45 |
| Социальные сведения: Страховка: Спасские ворота Семейное положение: Вдовец Профессия: Водитель Материальное положение: благоприятное - удовлетворительное + неблагоприятное - |
| Факторы риска: Профессиональные + Экологические + Наследственные + Вредные привычки + Другие - |
| Условия жизни (тип квартиры, этаж, лифт и т.д.) достаточно благоприятные |
| Увлечение, хобби: рыбалка |
СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
Дыхание
| Имеются ли проблемы с органами дыхания? Замечания: | Да - Нет + |
| Одышка: Замечания: нет | Да - Нет + |
| АД Частота пульса в 1 мин ЧДД в 1 мин Замечания: | 160/80 |
| Цвет, теплота/ чувствительность конечностей Замечания: при поступлении | бледные,покрыты холодным потом,цианоз губ |
| Является ли курильщиком Замечания: не понимает вреда курения | Да + Нет - |
| Кашель Замечания: нет | Да - Нет + |
| Требуется ли кислород? Замечания: при чувстве нехватки воздуха, с профилактической целью. | Да + Нет - |
| Требуется ли специальное положение в постели? Замечания: для облегчения болевого синдрома | Да + Нет - |
Питание и питье
| Является ли диабетиком? Если да, то как регулируется заболевание: Диета ð Инсулин ð Сахаропонижающие таблетки ð Замечания: нет | Да - Нет + |
| Хороший ли аппетит? Замечания: При снятии боли аппетит достаточно хороший | Да - Нет + |
| Питание и питье. Нужно ли обращение к диетологу? Дата обращения: 16.05.12 Замечания: Требуется спец диета | Да + Нет - |
| Требуется ли специальный совет по поводу диеты? Замечания: Диета бессолевая | Да + Нет - |
| Пьет ли достаточно жидкости? Замечания: нет Ограничение жидкости Замечания: Пьет много жидкости Замечания: нет | Да + Нет - Да + Нет - Да - Нет + |
| Водный баланс (оценка) составляет 70 % Замечания: в норме | Да ð Нет ð |
| Употребление алкоголя Замечания: | Да - Нет + |
| Имеются ли зубы? Верх: все Низ: все Полностью + Замечания: | Да + Нет - |
| Имеются ли съемные зубные протезы? Верх: Низ: Полностью ð Замечания: | Да - Нет + |
Физиологические отправления
| Функционирование мочевого пузыря (частота, ночное время): Замечания: нет | 7-8 раз в сутки,ночью 1 раз |
| Функционирование кишечника (регулярность): Замечания: нет | 1 раз в день |
| Используются ли легкие слабительные средства? Указать какие: Замечания: нет | Да - Нет + |
| Искусственное отверстие (колостома, цистостома): Указать, какие используются устройства: Замечания: нет | Да - Нет + |
| Постоянный катетер: Замечания: нет | Да - Нет + |
| Недержание мочи: Замечания: нет | Да - Нет + |
| Недержание кала: (Дать комментарии по любому случаю отступления от обычных условий). Замечания: нет | Да - Нет + |
Двигательная активность
| Зависимость Замечания: при обострении боли требуется особая помощь | Полностью - Частично + Независим - |
| Применяются ли приспособления при ходьбе? Замечания: | Да - Нет + |
| Существуют ли сложности при ходьбе? Замечания: | Да - Нет + |
| Как далеко может ходить по отделению? Замечания: | по палате |
| Передвижение: Замечания: нет | С помощью 2-х человек - С помощью 1-го человека - Без посторонней помощи + |
| Ходьба пешком Замечания: нет | С помощью 2-х человек - С помощью 1-го человека - Без посторонней помощи + |
Сон. Отдых.
| Обычная картина сна (часы, время, снотворное, алкоголь): Потребность спать днем Есть + Нет - Замечания: в остром периоде заболевания обычная картина сна меняется в худшую сторону Спит:7-8 часов | В кровати + В кресле - |
Способность одеться, раздеться, выбрать одежду,
осуществлять личную гигиену.
| Способен одеваться и раздеваться самостоятельно Замечания: нет | Да + Нет - |
| Зависимость при одевании и раздевании Замечания: нет | Да - Нет + |
| Пользуется ли помощью? Замечания (какая помощь необходима): смена пост. белья | Да + Нет - |
| Заботится ли о своей внешности? Замечания: нет | Да + Нет - |
| Способность выполнять самостоятельно: Мытье всего тела Принятие ванны Одевание Ухаживание за полостью рта Замечания: | Да - Нет + Да - Нет+ Да + Нет - Да + Нет - |
| Гигиена рта (состояние рта) Замечания: нет | |
| Состояние кожи (язвы, сухость) Замечания: нет | |
| Провести оценку риска развития пролежней: Имеется ли давление на костные выступы: нет Замечания: нет | Да + Нет - |
