Рекомендации по рефрактерному асциту;

 Проведение повторных парацентезов большим объемом (LVP) в сочетании с

в/в введением альбумина 8 гр на 1 литр удаленной асцитической жидкости

является первой линией лечения рефрактерного асцита (уровень A1).

 Диуретики следует прекратить у пациентов с рефрактерным асцитом, которые

не выделяют натрий (Na) >30 ммоль/сутки на фоне терапии диуретиками.

 TIPS эффективно в управлении рефрактерного асцита, но сопряжено с

высоким риском печеночной энцефалопатии и исследования не показали

убедительных результатов по выживаемости в сравнении с повторяющимися

LVP (уровень A1).

 TIPS следует рассматривать у пациентов с очень частыми эпизодами LVP или

у тех, у кого парацентеза неэффективен (уровень B1).

 Разрешение асцита после TIPS медленно и большинство пациентов нуждаются

в продолжении приема диуретиков и ограничении соли (уровень В1).

 TIPS не может быть рекомендовано у пациентов с тяжелой печеночной

недостаточностью, при уровне билирубина в сыворотке крови > 5 мг/дл, при

INR (МНО) > 2 или CTP > 11 баллов, печеночной энцефалопатии > 2 степени

или хронической печеночной энцефалопатии, сопутствующей активной

инфекции, прогрессирующей почечной недостаточности, или тяжелых

сердечно-легочных заболеваниях (уровень В1).

 В отдельных больных TIPS может быть рекомендовано для пациентов с

рецидивирующим симптоматическим гидротораксом (В2).

 Прогноз у больных с рефрактерным асцитом не благоприятный и поэтому они

должны быть рассмотрены как кандидаты для трансплантации печени

(уровень В1).

 Альтернативой парацентезу большого объема и TIPS может быть парциальная

эмболизация селезеночной артерии, позволяющая добиться декомпрессии

селезеночной артерии и снижения давления в портальной системе.

Пациентам с асцитом противопоказаны:

 нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) из-за высокого

риска дальнейшей задержки натрия, гипонатриемии и почечной

недостаточности (уровень A1).

 препараты, которые снижают артериальное давление и почечный кровоток,

такие как ингибиторы АПФ, антагонистов ангиотензина II или α1-адреноблокаторов рецепторов, которые не должны быть использованы у

больных с асцитом из-за повышенного риска нарушения функции почек

(уровень A1).

 использование аминогликозидов связано с повышенным риском почечной

недостаточности, их использование должно рассматриваться в случаях

бактериальных инфекций с резистентностью к другим антибиотикам (уровень

А1).

- У больных с асцитом без почечной недостаточности, использование

контрастных веществ, не связано с повышенным риском нарушения почечной

функции. (Уровень В1).

- У пациентов с почечной недостаточностью контрастные вещества следует

использовать с осторожностью и рекомендуется использование общих

профилактических мер почечной недостаточности (уровень C1).

Режим 2. Диета 5.

S.Furosemidi 40 mg в/в.

Ursozimi 250 mg 1 к 3 раза в день.

T.Aldaroni 50 mg по 2 капс3 р/д после еды.

T.Mezim Forte 10 000 по 1 т 3 р/д во время еды.

Фуросемид

Фармакология

Фармакологическое действие - диуретическое, натрийуретическое.

Действует на всем протяжении толстого сегмента восходящего колена петли Генле и блокирует реабсорбцию 15–20% профильтровавших ионов Na⁺. Секретируется в просвет проксимальных почечных канальцев. Увеличивает выведение бикарбонатов, фосфатов, ионов Ca²⁺, Mg²⁺, K⁺, повышает pH мочи. Обладает вторичными эффектами, обусловленными высвобождением внутрипочечных медиаторов и перераспределением внутрипочечного кровотока. Быстро и достаточно полно всасывается при любом пути введения. Биодоступность при приеме внутрь составляет обычно 60–70%. Связывание с белками плазмы — 91–97%. T_1/2 0,5–1 ч. В печени подвергается биотрансформации с образованием неактивных метаболитов (в основном — глюкуронида). Экскретируется на 88% почками и на 12% — с желчью.

Диуретический эффект характеризуется значительной выраженностью, кратковременностью и зависит от дозы. После перорального назначения он наступает через 15–30 мин, достигает максимума спустя 1–2 ч и длится 6–8 ч. При в/в инъекции проявляется через 5 мин, пик — через 30 мин, продолжительность — 2 ч. В период действия экскреция ионов Na⁺ значительно возрастает, однако после его прекращения скорость выведения ионов Na⁺ уменьшается ниже исходного уровня (феномен «рикошета» или отдачи). Феномен обусловлен резкой активацией ренин-ангиотензинового и других антинатрийуретических нейрогуморальных звеньев регуляции в ответ на массивный диурез. Стимулирует аргининвазопрессиновую и симпатическую системы, уменьшает уровень предсердного натрийуретического фактора в плазме, вызывает вазоконстрикцию. Вследствие феномена «рикошета» при приеме 1 раз в день может не оказывать существенного влияния на суточную экскрецию ионов Na⁺.

Урсозим

Урсозим-средство, влияющее на функции печени. Оказывает желчегонное,холелитолитическое, антихолестатическое, антиапоптотическое, гиполипидемическое, гипохолестеринемическое ииммуномодулирующее действие. Снижает насыщение желчи холестерином путемуменьшения синтеза и секреции холестерина в печени и ингибирования еговсасывания в кишечнике. Повышает растворимость холестерина в желчевыводящейсистеме, стимулирует образование и выделение желчи. Уменьшает липогенностьжелчи, увеличивает в ней концентрацию желчных кислот, вызывает усилениежелудочной и панкреатической секреции, усиливает активность липазы, оказываетгипогликемическое действие. Вызывает частичное или полное растворениехолестериновых желчных камней, уменьшает насыщенность желчи холестерином, чтоспособствует его мобилизации из желчных камней.

Обладая высокими полярными свойствами, урсодезоксихолеваякислота образует нетоксичные смешанные мицеллы с аполярными (токсичными)желчными кислотами, что снижает способность желудочного рефлюктата повреждатьклеточные мембраны при билиарном рефлюкс-гастрите и рефлюкс-эзофагите. Крометого, урсодезоксихолевая кислота образует двойные молекулы, способныевключаться в состав клеточных мембран гепатоцитов, холангиоцитов, эпителиоцитовЖКТ, стабилизировать их и делать невосприимчивыми к действию цитотоксичныхмицелл.

Уменьшая концентрацию токсичных для гепатоцитовжелчных кислот и стимулируя холерез, богатый бикарбонатами, Урсозимспособствует разрешению внутрипеченочного холестаза. Уменьшает насыщенностьжелчи холестерином за счет угнетения его абсорбции в кишечнике, подавлениясинтеза в печени и понижения секреции в желчь; повышает растворимостьхолестерина в желчи, образуя с ним жидкие кристаллы; уменьшает литогенныйиндекс желчи. Результатом является растворение холестериновых желчных камней ипредупреждение образования новых конкрементов.

Иммуномодулирующее действие обусловлено угнетениемэкспрессии антигенов HLA-1 на мембранах гепатоцитов и HLA-2 на холангиоцитах,нормализацией естественной киллерной активности лимфоцитов и др. Задерживаетпрогрессирование фиброза у больных первичным билиарным циррозом, муковисцидозоми алкогольным стеатогепатитом; уменьшает риск развития варикозного расширениявен пищевода. Урсозим замедляет процессы преждевременного старения и гибеликлеток (гепатоцитов, холангиоцитов).

Альдорон

Альдарон - калийсберегающий диуретик. Конкурирует сальдостероном за места связывания на цитоплазматических минералокортикоидныхрецепторах. Ингибирует альдостерон-регулируемый обмен ионов натрия на ионыкалия в собирательных трубочках и дистальных канальцах. Тормозит реабсорбциюионов натрия через апикальную мембрану клеток почечного эпителия, повышаетэкскрецию с мочой ионов натрия, хлора и воды, понижает секрецию и выведениекалия (калийсберегающий эффект), магния, мочевины и увеличивает их концентрациюв крови. Обладает умеренным длительным диуретическим эффектом и слабымантигипертензивным действием. Диуретический эффект проявляется на 2–5-й день исохраняется в течение 2–3 дней после прекращения приема. Гипотензивное действиепроявляется на 2–3-й неделе лечения. Антигипертензивная активность обусловлена увеличением экскреции ионовнатрия и уменьшением объёма циркулирующей крови и внеклеточной жидкости. Какдиуретик наиболее эффективен при отеках, связанных с повышенной продукциейальдостерона, особенно когда желательно калийсберегающее диуретическоедействие, в.т.ч. при застойной сердечной недостаточности, циррозе печени инефротическом синдроме.

Мезим форте