ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Пациент: Кундакбаева Гулжахан
17.01.1961 г.р. (54 г)
Сахарный диабет тип 2, средней степени тяжести, в стадии декомпенсации. Макроангиопатия: ИБС Атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты. Артериальная гипертензия2 степен, риск 4 (СД, АГ, ДЭП) ХСН1 ФК1. Дисциркуляторная энцефалопатия 2 степени, смешанного генеза на фоне синдрома артериальной гипертензии, церебросклероза, сахарного диабета.
Микроангиопатия: Дистальная симметричная полинейропатия 2 степени.
Сопутствующие заболевания: Ожирение 3степени, ИМТ -36,0кг/м2
Куратор: студент 4064 гр ОМ
Исмоилова О.
Паспортная часть
Ф.И.О: Кундакбаева Г.
Пол: женский
Дата рождения: 17.01.1961
Национальность: казашка
Адрес: Караганда, Октябрьский район, Жекибаева 13\3
Место работы: не работает
Дата поступления: 25.08.15
Диагноз при поступлении: Сахарный диабет тип 2, тяжелой степени тяжести, в стадии декомпенсации. Инсулинопотребный. Макроангиопатия: ИБС Атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты. Артериальная гипертензия2 степен, риск 4 (СД, АГ, ДЭП) ХСН1 ФК1. Дисциркуляторная энцефалопатия 2 степени, смешанного генеза на фоне синдрома артериальной гипертензии, церебросклероза, сахарного диабета. Микроангиопатия: Дистальная симметричная полинейропатия 2 степени.
Клинический диагноз: Сахарный диабет тип 2, тяжелой степени тяжести, в стадии декомпенсации. Инсулинопотребный. Макроангиопатия: ИБС Атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты. Артериальная гипертензия2 степен, риск 4 (СД, АГ, ДЭП) ХСН1 ФК1. Дисциркуляторная энцефалопатия 2 степени, смешанного генеза на фоне синдрома артериальной гипертензии, церебросклероза, сахарного диабета. Микроангиопатия: Дистальная симметричная полинейропатия 2 степени.
Жалобы: на онемение, зябкость и отеки на нижних конечностях, снижение зрения и памяти, не стабильность гликемии от 9,0 до 29,0 ммоль/л, общую слабость, быструю утомляемость, боли в суставах, повышение АД до 160 мм.рт.ст
Anamnesis morbi: Впервые сахарный диабет тип 2 был верифицирован в 2006 г, во время стационарного лечения в урологическом отделение ОКБ по поводу МКБ. Осмотрено эндокринологом, назначено инсулинотерапия (название и дозировки не помнит). В дальнейшем контролировала гликемию, в стационар не обращалась. В настоящее время получает Апидра по 10 ЕД 3раза в день, лантус в 22.00-28 ед. Глюкометр имеет, гликемию контролирует 2 раза вдень. Экскурсия гликемии не менее 9,0-28,0 ммоль на литр. Диету старается соблюдать. В течение последнего года стали прогрессировать явления полинейропатии. В специализированном отделении эндокринологии не лечилась. Госпитализирована в ОКБ в плановом порядке с целью коррекции гликемии, подбор доз инсулина, терапия осложнения.
Anamnesis vitae:
Родилась в Жамбылской области, вторым ребенком в семье; в физическом и умственном развитии от сверстников не отставала.
Образование полное среднее (10 классов).
Бытовой анамнез: замужем, 5 детей, бытовые условия удовлетворительны, питание регулярное.
Перенесенные заболевания: в детстве геппатит; артериальное гипертензия, максимальное повышение АД до 160/100мм.рт.ст.
Дискогенная радикулопатия L5 корешка справа. Грыжа диска L2, L3
Операции: Операция в июне 2013 г. Микродискотомия L4-L5. В 2007 г люмботомия, стентирование левого мочеточника по поводу МКБ. Хронический пиелонефрит.
Эпидемиологическое окружение: чистое, контакт с инфекционными больными отрицает, выезд в зарубежные страны отрицает.
Посещение стоматолога: каждые полгода
Лекарственный анамнез: Апидра по 10 ЕД 3раза в день, лантус в 22.00-28 ед
Гемотрансфузии: не было.
Аллергологический анамнез: спокоен.
Гинекологический анамнез: месячные с 15 лет, длительность 3 дня, обильные, без болей. Менопауза с 54 лет
Акушерский анамнез: Б-8 Р-5 а-3.
Вредные привычки: отрицает. Крепким чаем, кофе, успокоительными препаратами не злоупотребляет.
Наследственность: не отягощена.
Status presents:
Общее состояние: средней степени тяжести, обусловленное декомпенсацией диабета и его осложнениями. Сознание ясное, походка ровная,, поведение обычное, эмоции сдержаны, выражение лица спокойное, лицо соответствует возрасту и полу. Телосложнение правильное, гиперстеничекий тип (продольный размеры тела преобладает над поперечными, грудная клетка широкая и глубокая; подключичная ямка не выражена, лопатки сглажены, эпигастральный угол 108 гр., шея, конечности коротки и широки, череп широкий и невысокий, лицо округлое и широкое, подкожно- жировой слой развит равномерно; плечи прямые и широкие) ИМТ – 36,0 кг/ 
. Кожные покровы: физиологической окраски, гидрофильность снижена, сухая умеренно. Наличие п/о рубца в области поясницы L4-L5. Высыпания на коже: нет. Периферические лимфоузлы: не увеличены. Периферические отеки – нет. Ногти обычной формы, розовые.
Костно-суставная система: Кости: форма костей черепа, позвоночника (шейный и поясничный лордоз, грудной крестцово-копчиковый кифоз соответствуют норме), конечностей без особенностей. Болезненности при пальпации и поколачивании по грудине, ребрам, трубчатым костям, позвонкам и костям таза не отмечает.
Суставы: Конфигурация суставов обычная, припухлости нет. Состояние кожи над суставами ответствуют норме. Движения активные, свободные, в полном объеме. Хруста при активном движении не наблюдается.
Мышечная система. Мышцы: развиты умеренно, равномерно. Тонус мышц сохранен, мышечная сила одинаковая с обеих сторон. Болезненности при пальпации, уплотнения в мышцах, местные гипертрофии и атрофии не выявлены.
Система органов дыхания.
Форма носа не изменена, дыхание через нос не затруднено, выделение из носа отсутсвуют. Гортань не деформирована. Грудная клетка – цилиндрической формы; обе половины участвуют в акте дыхания – симметрично.
Пальпация: Грудная клетка эластичная, безболезненная, голосовое дрожание ослаблено, умеренное.
Перкуторно – ясный легочный звук.
| Границы легких | справа | слева |
| верхние: | ||
| Спереди (высота стояния верхушки) | 3 см над ключицей | 3 см над ключицей |
| Сзади (высота стояния верхушки) | 7 шейный позв | 7 шейн позв |
| Поля Кренинга | 6 см | 6 см |
| Нижнее: | ||
| l.parasternalis | 5 межреберье | - |
| l. medioclavicularis | 6 ребро | - |
| l. axillaris anterior | ||
| l. axillaris media | ||
| l.axillaris posteror | ||
| l.scapularis | ||
| l.paravertebralis | на уровне остистого отростка 11 гр позв | на уровне остистого отростка 11 гр позв |
| экскурсия легких l.axillaris media | вдох-2 см выдох-1.5 см сумма-3.5 см | вдох-2 см выдох-1.5 см сумма-3.5 см |
Аускультативно: дыхание – везикулярное по всем полям; хрипов нет, одышка, крепитации нет, шум плевры нет. ЧД-18 в мин.
Органы кровообращения: При визуальном осмотре область сердца не изменена. Патологической пульсации крупных сосудов не обнаружено. Границы относительной сердечной тупости: правая: по правому краю грудины, верхняя - в 3 межреберье слева по парастернальной линии, левая- от среднеключичной линии, кнаружи на 3,5 см.(в норме 2 см, т.к. у пациентки имеется гипертрофия ЛЖ, АГ 2степени,риск 4). Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье.
| Границы | Относительная сердечная тупость | Абсолютная сердечная тупость |
| Правая | 4 межреб. по правому краю грудины | На 0,5 см кнаружи левого края грудины |
| Левая | 5 межреб. на 3,5 см кнутри от L.mediaclavicularis | 5 межреб. на 2,5 см кнутри от L.mediaclavicularis |
| Верхняя | 3 ребро | 4 ребро |
Ширина сосудистого пучка- 5,5 см. Поперечник сердца 12 см.
Аускультация: Тоны сердца - приглушены, ритм сердца - правильный. АД 140/90 мм.рт.ст., ЧСС- 74 в мин.
Органы пищеварения: Акт глотания не нарушен. Слизистая полости рта бледно-розовая, умеренно влажная. Аппетит снижен. Язык обложен белым налетом у корня, суховат умеренно. Десны бледно-розовые, влажные, не кровоточат. Мягкое и твердое небо бледно-розовое, чистое. Миндалины не увеличен, розовой окраски, лакуны чистые, задняя стенка глотки чистая.
Живот округлой формы, увеличен за счет подкожно жировой клетчатки, участвует в акте дыхания; при пальпации – мягкий, безболезненный. Печень – не увеличена, безболезненная, нижний край печени не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Стул – склонность к запорам. При поверхностной ориентировочной пальпации напряжение передней брюшной стенки не выявлено, расхождение прямых мышц живота не обнаружено, симптом Щеткина-Блюмберга отрицателный во всех отделах.
Пальпация (по Образцову-Стражевско)
| сигмовидная кишка | Пальпируется в виде гладкого плотного безболезненного цилиндра, не урчащего при пальпации, протяженностью около 2-3 см и диаметром около 2.5 см |
| слепая кишка | В виде умеренно твердого, упругого цилиндра, смещаемого на 3 см, безболезненного, урчащего |
| подвздошная кишка | пальпируется терминальный отрезок кишки в виде мягкого цилиндра диаметром около 1.5 см, протяженностью около 7 см, урчащего. |
| ободочная кишка | Восходящий и нисходящий отелы в виде цилиндров, диаметром около 2 см, плотных, с гладкой поверхностью. Поперечная часть в виде цилиндра диаметром около 3 см, плотного, не урчащего. |
Размеры печени по Курлову: 10-8-7. Нижний край печени не пальпируется. Пальпоторно селезенка не определяется. Стул ежедневный, оформленный, без патологических примесей.
Органы мочевыделения: Органы мочевыделения: При осмотре изменений в поясничной и надлобковой областях не выявлено.
Пальпация: В положении лежа и стоя почки не определяются. Пальпация в проекции почек, по ходу мочеточника, в мочеточниковых точках безболезненная. Симптом поколачивания- отрицательный с обеих сторон.
Мочевой пузырь не пальпируется при перкуссии над исследуемой поверхностью мочевого пузыря тимпанический притупленный звук. Мочеиспускание- свободное, обычными порциями, не учащено, безболезненное, учащено, никтурия 2 раза. Моча золотисто-соломенного цвета, без запаха, без осадка.
Нейро – эндокринный статус: Сознание – ясное, контактное, в пространстве и времени ориентирована.
При исследовании 12 пар черепно-мозговых нервов:
- первая пара: обонятельный нерв (n. olphactorius) – обоняние сохранено
- вторая пара: зрительный нерв (n. opticus).остроту зрения, цветоощущение,поля зрения в норме, без патологий
- Глазодвигательные нервы: третья пара (n. oculomotorius), четвертая пара (n. trochlearis) и шестая пара – отводящий нерв – ширина глазных щелей равномерно, форма, размер и симметричность зрачков соответствует норме, косоглазие отсутствует, положительный зрачковый рефлекс на свет
- Пятая пара – тройничный нерв (n. trigeminus) – жевательные мышцы симметричные, болезненность в области foramen supraorbitalis, foramen infraorbitalis, foramen mentalis отсутствует.
- лицевого нерва (n. facialis), седьмая пара - мимических мышц правой и левой половины лица симметричны, глазных щели, углы рта равномерны, мимическая мускулатура при выполнении мимических заданий симметрична, без патологий
В позе Ромберга – устойчива. Эмоциональная сфера: наличие утомляемости. Щитовидная железа: не увеличена. Глазные симптомы: отрицательные, ширина глазных щелей одинакова справа и слева, зрачки округлой формы, одинаковой величины. Менингиальные симптомы отрицательные. Глубокие сухожильные рефлексы сохранены (бицепс-рефлекс, трицепс-рефлекс, коленный, Ахиллов рефлекс). Кожные рефлексы в норме (брюшные рефлексы (верхний, средний и нижний). Болевая и тактильная чувствительность снижена на нижних конечностях от уровня колен. Общего тремора пальцев вытянутых рук нет. Нижние конечности: Кожные покровы обычной окраски, гидрофильность снижена. Пятка не изменена, трещин нет. Пульсация на a. tibialis posterior etdorsalis pedix dex et sin. сохранена. Чувствительность: болевая, тактильная, температурная, вибриационная, проприорецептивная – снижена. Обоняние и вкус сохранены. Речь, слух не нарушены. Общего тремора пальцев вытянутых рук нет.
Дифференциальный диагноз 1этапа
Поскольку ведущим синдромом является гипергликемический синдром, необходимо провести дифференциальный диагноз с заболеваниями, так же сопровождающимся гипергликемическим синдромом. Учитывая данные анамнеза и длительно протекающий характер заболевания, наиболее распространенные и часто встречающие патологии:
- СД 1
- несахарный диабет
- СД 2
