История болезни
Даниловой Людмилы Николаевны
Заключительный клинический диагноз:
Основной: Внегоспитальная двусторонняя нижнедолевая пневмония средней степени тяжести. ДН 0.
Осложнения основного: нет.
Сопутствующий: Сахарный диабет 2 тип, стадия субкомпенсации.
Время курации: с 27.05.11 по 30.05.11
Куратор: студент 4 курса группы
Аль Юсеф Али
Витебск, 2012
Паспортные данные
1. ФИО: Данилова Людмила Николаевна
2. Пол: женский
3. Возраст: 59 лет
4. Постоянное место жительства: г. Витебск, ул. Строителей 18-4-167
5. Место работы, профессия: пенсионер
6. Дата и время поступления в стационар: 15.05.12 в 20.40
7. Кем направлен больной: поликлиника №3
8. Диагноз направившего учреждения: Внегоспитальная двусторонняя пневмония
9. Диагноз при поступлении: Внегоспитальная двусторонняя пневмония
Жалобы
На момент поступления: На общую слабость, повышение температуры тела до 40°С, кашель с отделением небольшого количества вязкой прозрачной мокроты, затрудненное дыхание, дискомфорт в грудной клетке.
На момент курации: На общую слабость, кашель с небольшим отделением густой мокроты, боль за грудиной.
Общие жалобы пациента (anamnesis communis)
Жалоб со стороны других систем не предъявляет.
История заболевания (anamnesis morbi)
Со слов пациентки вышеуказанные жалобы появились 22.03.12, резко повысилась температура до 40°С. Вызвала врача на дом и была доставлена по экстренным показания в ВГКБ №2.
История жизни (anamnesis vitae)
Родилась в г. Витебске в 1953 г. Дошкольный и школьный периоды жизни без особенностей. Образование среднее. Профессия швея.
Жилищные и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные. Питание регулярное.
Вредные привычки: курит с 18 лет, употребляет алкоголь по праздникам.
Перенесенные заболевания: простудные, апендэктомия. Венерические заболевания отрицает.
Наследственный анамнез не отягощен.
Аллергоанамнез не отягощен.
Трансфузионный анамнез: кровь и ее препараты не переливались.
Объективное исследование (status praesens)
Общий осмотр
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение астеническое. Рост 169 см. Вес 55 кг. Кожа бледнорозовая, дряблая, умеренной влажности. Высыпаний, кровоизлияний нет. Видимые слизистые оболочки бледно розовые, без высыпаний и кровоизлияний. Тип оволосения соответствует полу. Ногти правильной формы, исчерченность, ломкость, матовость отсутствует. Подкожная клетчатка выражена слабо. Толщина кожной складки на плече 2 см. Отеков нет. Лимфатические узлы доступные для пальпации не увеличены. Степень развития мышц хорошая, тонус нормальный. Болезненности при пальпации не отмечает. Судорог нет.
Костно-суставная система
Кости и суставы не деформированы, безболезненны при пальпации. Походка нормальная.
Осмотр головы, лица и шеи
Голова овальной формы, положение прямое, подвижность свободная. Непроизвольные движения отсутствуют. Выражение лица спокойное. Цвет кожи лица бледно-розовый.
Косоглазия, экзофтальма, западения глазного яблока, дрожания, блеска не отмечается. Зрачки реагируют на свет. Нос правильной формы, не деформирован. Зев бледно-розового цвета, гнойных пробок, налета, изъязвлений, кровоизлияний, сыпи нет. Щитовидная железа не увеличена, подвижна, безболезненна при пальпации.
Система органов дыхания
Статический осмотр грудной клетки
Форма грудной клетки астеническая. Надключичные ямки выражены, подключичные ямки выражены, ширина межреберных промежутков 2 см, лопатки не отстают от грудной клетки. Грудная клетка симметрична.
Динамический осмотр грудной клетки
При дыхании правая половина не отстает от левой. Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное, ЧД 20 в мин. Одышки нет.
Пальпация грудной клетки
Грудная клетка эластичная. Безболезненна при пальпации. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаково усилено.
Перкуссия грудной клетки
При сравнительной перкуссии ясный легочной звук на симметричных участках.
Нижняя граница:
Линии правое легкое левое легкое
Парастернальная Верхний край 6 ребра -
Медиоклавикулярная Нижний край 6 ребра -
Передняя аксиллярная Нижний край 7 ребра Нижний край 7 ребра
Средняя аксиллярная Нижний край 8 ребра Нижний край 8 ребра
Задняя аксиллярная Нижний край 9 ребра Нижний край 9 ребра
Лопаточная Нижний край 10 ребра Нижний край 10 ребра
Паравертебральная Нижний край 11 ребра
Верхняя граница легких:
Высота стояния верхушек легких спереди 2 см 3 см
Высота стояния верхушек легких сзади 4 см 5 см
Ширина полей Кренига 6 см 7 см
Подвижность нижних краев легких:
Линии правое легкое (см.) Левое легкое (см.)
Медиоклавикулярная 4 -
Средняя аксиллярная 6 6
Лопаточная 4 4
Аускультация легких
На симметричных участках выслушивается везикулярное дыхание, ослабленное в нижних отделах легких. Бронхиальное дыхание не изменено, выслушивается на боковой поверхности гортани, на уровне 7 шейного позвонка и на уровне 3-4 грудных позвонков в межлопаточной области. По средней и задней подмышечным линиям справа и слева выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы, шум трения плевры. Бронхофония на симметричных участках определяется одинаково.
Система кровообращения:
Осмотр области сердца и сосудов
Выпячивание грудной клетки в области сердца, сердечный толчок, верхушечный толчок, надчревная пульсация, пульсация сосудов шеи и других зон при осмотре не выявлены.
Пальпация области сердца и сосудов
Локализации верхушечного толчка на уровне 5 ребра, площадь 1 см2, умеренной высоты, умеренно резистентный. Пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, частота – 120 ударов в минуту, удовлетворительного напряжения, полный. Сосудистая стенка эластичная, гладкая. Дефицита пульса нет. Пульс на сонных артериях, артериях нижних конечностей пальпируется.
Перкуссия сердца и сосудистого пучка
Границы относительной тупости
Правая Левая Верхняя
1 см вправо от края 8 см влево от края грудины верхний край 3 ребра
грудины
Конфигурация сердца нормальная. Размеры поперечника относительной тупости сердца 12 см. Ширина сосудистого пучка во втором межреберье 6 см.
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая Левая Верхняя
по левому краю 7 см влево от края грудины нижний край 3 ребра
грудины
Аускультация сердца и сосудов
Ритм сердца правильный. Тоны ясные. Изменение тонов, добавочные тоны отсутствуют. Шумов нет. При аускультации крупных артерий добавочных шумов не выявлено.
Измерение артериального давления
Классическое положение пациента Правая рука Левая рука
Систолическое АД, мм рт.ст. 110 110
Диастолическое АД, мм рт.ст. 70 70
Положение пациента «стоя»
Систолическое АД, мм рт.ст. 110 110
Диастолическое АД, мм рт.ст. 70 70
Система пищеварения
Запах изо рта обычный. Слизистая оболочка бледно-розовая. Десны не кровоточат. Язык влажный розовый, без налета. Отклонения языка в сторону при высовывании не наблюдается.
Исследование живота в вертикальном положении
Осмотр
Живот симметричный. Расширения вен на передней брюшной стенке, сыпи, пигментации не отмечается. В правой подвздошной области имеется рубец.
Перкуссия живота
При перкуссии живота определяется тимпанический звук.
Пальпация живота поверхностная
Живот безболезненный, мышцы не напряжены. Грыжи передней брюшной стенки отсутствуют.
Исследование живота в горизонтальном положении
Осмотр
Отклонений от нормы не выявлено. Местные выпячивания отсутствуют. Пупок втянут.
Перкуссия
При перкуссии живота определяется тимпанический звук.
Аускультация живота
Кишечная перистальтика над тонким и толстым кишечником прослушивается 3-4 раза в мин.
Поверхностная ориентировочная пальпация
Живот безболезненный. Мышцы не напряжены. Грыжи передней брюшной стенки отсутствуют.
Глубока скользящая, методическая топографическая пальпация
В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка размером 2,5 см, безболезненная, без урчания, подвижная, поверхность гладкая.
В области левого фланка пальпируется нисходящая ободочная кишка размером 2,5 см, безболезненная, без урчания, малоподвижная, поверхность гладкая.
В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка размером около 3 см, мягкая, эластичная, умеренно подвижная, безболезненная.
В области правого фланка пальпируется восходящая ободочная кишка размером 2 см, безболезненная, урчит, подвижная, поверхность гладкая.
Терминальный отрезок подвздошной кишки пальпировать не удалось.
Большая кривизна желудка пальпируется на 2 см выше пупка. Привратник не пальпируется.
Поперечная ободочная кишка пальпируется на 2 см ниже желудка, размером 3 см, безболезненная, не урчит, подвижная, поверхность гладкая.
Перкуссия печени
Определение верхней границы абсолютной тупости печени по:
Правой передней подмышечной линии нижний край 7 ребра
Правой срединно-ключичной линии нижний край 6 ребра
Правой окологрудинной линии верхний край 6 ребра
Определение нижней границы абсолютной тупости печени по:
Правой передней подмышечной линии нижний край 10 ребра
Правой срединно-ключичной линии по нижнему краю реберной дуги
Правой окологрудинной линии на 2 см ниже реберной дуги
Передней срединной на 4 см ниже мечевидного отростка
Измерение высоты печеночной тупости по:
Правой передней подмышечной линии 10см
Правой срединно-ключичной линии 9см
Правой окологрудинной линии 8см
Определение размеров печени по Курлову по:
Правой срединно-ключичной линии 9см
Передней срединной линии 8см
Левой реберной дуге 7см
Пальпация печени
Край печени ровный, безболезненный, пальпируется на уровне окологрудинной линии на 1,5 см ниже реберной дуги.
Перкуссия селезенки: Размеры селезенки поперечный 4 см, продольный 6 см.
Пальпация селезенки: Не пальпируется
Свободной жидкости в брюшной полости нет.
Мочеполовая система:
Осмотр поясничной области
Выпячивания поясничной области, покраснения и отечности кожи не отмечается.
Перкуссия почек: Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Пальпация почек: Почки не пальпируются
Пальпация мочеточниковых точек: Пальпация подреберных, верхних мочеточниковых, средних мочеточниковых точек безболезненна.
Аускультация почек: Шум в реберно-позвоночном углу отсутствует.
Осмотр и пальпация молочной железы:
Молочные железы одинакового размера, при пальпации безболезненные, выделений из сосков нет.
Предварительный диагноз
На оснований жалоб (на общую слабость, повышение температуры тела до 400С, кашель с отделением небольшого количества вязкой мокроты.), анамнеза (жалобы появились внезапно), данных объективного обследования (на симметричных участках выслушивается везикулярное дыхание, ослабленное в нижних отделах легких. По средней и задней подмышечным линиям справа выслушивается крепитация. Голосовое дрожание усилено) выставлен
Предварительный диагноз: Двусторонняя нижнедолевая пневмония.
План обследования пациента
1. Обзорная рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях
2. Общий анализ мокроты
3. Анализ мокроты на БК
4. Анализ мокроты на флору и чувствительность к АБ
5. ОАК
6. ОАМ
7. ЭКГ
8. Биохимический анализ крови
